Essentielle Hypertonie

Definition

Essentielle Hypertonie

Die essentielle oder primäre Hypertonie wird gemäss der Deutschen Hochdruckliga und anderer Fachgesellschaften folgendermassen definiert: "Als Hypertonie sollte jene Blutdruckerhöhung gelten, ab welcher Diagnostik und Behandlung für den Patienten von Vorteil sind" [1]. Die essentielle Hypertonie macht etwa 95% aller Hypertonieformen aus [12]

Davon abzugrenzen sind sekundäre Hypertonieformen.

Ein hoher Blutdruck liegt ab einem systolischen Wert von 140 mmHg und/oder einem diastolischen Wert von 90 mmHg vor.

Die Werte sollten leitliniengemäß allerdings als "flexible Richtwerte" betrachtet werden [2]. So kann z.B. ein hoch normaler Blutruck bei einem Patienten mit Diabetes mellitus oder anderen Risikofaktoren bereits individuell zu hoch und somit behandelbar sein.

RR                                                          RR systolisch       RR diastolisch

Optimal:                                                  < 120                   < 80
Normal:                                                   120-129                 80-84
Hoch Normal:                                           130-139                 85-89

                               
Grad 1 Hypertonie (leicht):                     140-159                 90-99
Grad 2 Hypertonie (mittelschwer):          160-179                100-109
Grad 3 Hypertonie (schwer):                   ≥ 180                    ≥ 110
Isolierte systolische Hypertonie:             ≥ 140                   

Bei Werten, die systolisch und diastolisch in verschiedene Kategorien fallen, sollte die höhere verwendet werden. [2]

Der systolische RR hat bei Patienten über 50-60J eine grössere Aussagekraft hinsichtlich des Risikos. [3]

Ätiologie

Essentielle Hypertonie

Die Ursache der essentiellen Hypertonie ist nach wie vor schlecht verstanden. Wichtig sind:

• vermehrte Aktivierung des Sympathikus
• vermehrte Angiotensin II-Aktivität mit vermehrter Freisetzung von Mineralkortikoiden
• Genetische Faktoren, die etwa 30 % ausmachen [4]
• eine verminderte Anzahl von Nephronen

Epidemiologie

Essentielle Hypertonie

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellen mit 43% die häufigste Todesursache in Deutschland dar, ein wichtiger Risikofaktor ist dabei die Hypertonie [12]
• in Deutschland leidet etwa jeder zweite Erwachsene an einer Hypertonie (44 % der Frauen und 51 % der Männer im Alter von 18 – 79 Jahren). [12]
• Eine essentielle Hypertonie kommt bei 10-15% der erwachsenen weißen nordamerikanischen Bevölkerung und bei 20-30% der erwachsenen schwarzen nordamerikanischen Bevölkerung vor [12]

Risikofaktoren:

Das kardiovaskuläre Gesamtrisiko eines Patienten richtet sich nicht alleine nach dem Blutdruck, sondern auch nach vorhandenen Risikofaktoren, die gemäß den AWMF-Leitlinien unten aufgelistet sind.

Zur individuellen Risikoabschätzung und Empfehlungen zum Therapiebeginn siehe http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/046-001_S2_Behandlung_der_arteriellen_Hypertonie_06-2008_06-2013.pdf, S. 16 [2].

Risikofaktoren gemäss AMWF-Leitlinien, die das kardiovaskuläre Risiko und die Prognose der arteriellen Hypertonie umfassen [2]:

Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankung:

• Arterielle Hypertonie
• Lebensalter: Männer > 55J, Frauen > 65J
• Rauchen
• Dyslipidämie: Gesamtcholesterin ↑, LDL-Cholesterin ↑, HDL-Cholesterin ↓
• Familienanamnese für frühzeitige kardiovaskuläre Erkrankungen im Alter von < 55J (m) bzw. < 65J (w)
• Bauchfettleibigkeit (Bauchumfang m ≥ 102 cm, w ≥ 88 cm)
• CRP ↑

Risikofaktoren Endorganschaden:

• Linksventrikuläre Hypertrophie (EKG/Echo)
• Sonographische Karotisveränderungen (Carotis-Intima media-Dicke ≥ 0,9 mm oder arteriosklerotische Plaques)
• Serum-Kreatinin ↑ bzw. Kreatinin-Clearance ↓
• Mikroalbuminurie (30 - 300 mg/24h)
• Erhöhte Pulswellengeschwindigkeit (als Maß für die arterielle Steifigkeit)

Diabetes mellitus:

• eigenständiger Risikofaktor; erhöht das Risiko allein um 100 %!

Risikofaktoren klinisch manifeste kardiovaskuläre Erkrankung:

• zerebrovaskuläre Erkrankungen: ischämischer Schlaganfall, zerebrale Blutung, Transiente ischämische Attacke
• Herzerkrankungen: Myokardinfarkt, Angina pectoris, Koronarer Bypass, PTCA, Herzinsuffizienz
• Nierenerkrankung: Diabetische Nephropathie, Chronische Niereninsuffizienz, Proteinurie (> 300 mg/24h)
• PAVK
• Fortgeschrittene Retinopathie: Hämorrhagie oder Exsudate, Papillenödem

Weiterhin gelten als Risikofaktoren:

• Schwarze Hautfarbe
• körperliche Inaktivität

Differentialdiagnosen

Essentielle Hypertonie

• Morbus Cushing
• Renovaskuläre Hypertonie
• Aortenisthmusstenose
• Phäochromozytom
• Sekundäre Hypertonie
• Akromegalie
• Zentrales Cushing-Syndrom
• Exogenes Cushing-Syndrom
• Tertiärer Hyperparathyreoidismus
• Sekundärer Hyperparathyreoidismus
• Hyperthyreose bei Schilddrüsenautonomie
• Schlaf-Apnoe
• Renale Hypertonie
• Primärer Hyperparathyreoidismus
• Nierenarterienstenose und renale Hypertonie
• Primärer Hyperaldosteronismus

Anamnese

Essentielle Hypertonie

Bei der essentiellen Hypertonie sind folgende Informationen von Bedeutung:

• hoher Blutdruck bekannt? seit wann? Komplikationen? Behandlungen?
• Kopfschmerzen? Beim Aufwachen? Schwindel? Herzklopfen? Nasenbluten? Belastungsdyspnoe? Dyspnoe?
• andere Erkrankungen bekannt? insbesondere Diabetes? Nierenerkrankungen?
• Schlafprobleme? Schnarchen? Aussetzen der Atmung im Schlaf?
• Medikamente? Antihypertonika? NW? NSAR? Glukokortikoide?
• Nikotin? Alkohol? Drogen? Kaffee?
• Familienanamnese: Herzinfakte? Hoher Blutdruck? Schlaganfälle? Nierenerkrankungen?

Diagnostik

Essentielle Hypertonie

Zur diagnostischen Abklärung der essentiellen Hypertonie sind besonders bei der Erstvorstellung des Patienten relevant:

• Anamnese
• Körperliche Untersuchung: Fettverteilung, Hautläsionen, Fundoskopie, Palpation der Karotiden und der Schilddrüse, Herzauskultation, Lungenauskultation, Abdomen: Palpation (Tumoren?), Auskultation Nierenarterien und Aorta, periphere Pulse, Ödeme, Sehstörungen, Schwäche, Verwirrung
• Labor (nach der European Society of Hypertension und der European Society of Cardiology [8]): Hkt, Urinanalyse, Nüchternglukose, Kreatinin, GFR, Elektrolyte, Gesamtcholesterin, HDL-Cholesterin, LDL-Cholesterin, Triglyceride [8], bei Diabetikern zusätzlich Untersuchung auf Mikroalbuminurie
• EKG
• Herzecho
• evtl. Karotisdoppler

• Blutdruckmessung in der Praxis: an  beiden Armen; diese sollte bei vermuteter leichter Hypertonie 3-6x innerhalb von Wochen bis Monaten erfolgen, da der RR bei Patienten zwischen dem ersten und dritten Besuch bei einem neuen Arzt durchschnittlich um 10-15 mmHg sinkt und einige Patienten eigentlich normotensive Werte aufweisen. [7]
• Blutdruckselbstmessung mit Protokoll
• 24-Stunden Langzeit-Blutdruckmessung

evtl. zusätzlich:

• Ausschluß sekundäre Hypertonie: kommt bei ca. 1% der Patienten mit leichter arterieller Hypertonie vor [9]; v.a. bei mittlerem bis schwerem Hypertonus. V.a sollte ein Screening erfolgen bei verdächtiger Anamnese, schlecht einstellbarer Hypertonie, schwerer Hypertonie, plötzlichem RR-Anstieg, RR-Erhöhung vor der Pubertät oder bei Patienten < 50J, bei unerklärbarem Anstieg des Kreatinins auch nach Therapiebeginn mit ACE-Hemmer oder AT1-Antagonist, bei Nierenasymmetrien, negativer Familienanamnese, bei akuten Lungenödemen und unerklärter Herzinsuffizienz. Methode: zunächst Farbduplexsonographie von Nieren, Nebennieren und Nierenarterien.
• evtl. zusätzliches Labor: bei V.a. Phäochromozytom Katecholaminmetabolite im Plasma, bei V.a. Cushing-Syndrom Dexamethason-Kurztest etc.

Klinik

Essentielle Hypertonie

Die essentielle Hypertonie kann ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

• Meist keine Beschwerden, oft Zufallsbefund
• Kopfschmerzen nach dem Aufwachen, besonders im Bereich des Hinterkopfes
• Schwindel
• Herzklopfen
• Nasenbluten
• Belastungsdyspnoe
• Ohrensausen
• Herzklopfen
• Präkordialschmerz

Therapie

Essentielle Hypertonie

Eine Therapie der essentiellen Hypertonie sollte nicht ausschliesslich nach Blutdruckwerten erfolgen, sondern das gesamte kardiovaskuläre Risiko des Patienten einbeziehen. Bei Patienten mit Z.n. Schlaganfall, pAVK, KHK oder Diabetes mellitus kann daher eine medikamentöse Therapie bereits mit hoch normalem RR notwendig sein als bei Patienten ohne weitere Risikofaktoren (s. Epidemiologie). [2]

Allgemeines Vorgehen bei Hypertonie Grad 1 und 2: [2]

• Wiederholte RR-Messungen (24h-RR-Messung, Selbstmessungen)
• Änderung des Lebensstils: Beendigung des Rauchens, Gewichtsreduktion, Verminderung des Alkoholkonsums, körperliche Bewegung und Sport, Reduktion des Kochsalzkonsums, Ernährung mit Obst und Gemüse und wenig tierischen und gesättigten Fetten
• Einschätzung des kardiovaskulären Risikos (s. Epidemiologie): wenn hoch oder sehr hoch: medikamentöse Therapie; wenn leicht bis mäßig erhöht: Beobachtung des RRs über einige Wochen, bei persistierend hohen RR-Werten (>140 und/oder 90) medikamentöse Therapie
• Zielblutdruck: < 140/90, bei Diabetikern, nach Schlaganfall, Niereninsuffizienz und bei KHK und bei hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko < 130/80, bei Niereninsuffizienz und Proteinurie > 1g/d > 125/75

Allgemeines Vorgehen bei Hypertonie Grad 3: [2]

• Bestätigung der Diagnose innerhalb weniger Tage
• rasches Einleiten einer medikamentösen Therapie
• komplette Diagnostik kann auch nach Therapiebeginn durchgeführt werden
• Änderung des Lebensstils (Beendigung des Rauchens, Gewichtsreduktion, Verminderung des Alkoholkonsums, körperliche Bewegung und Sport, Reduktion des Kochsalzkonsums, Ernährung mit Obst und Gemüse und wenig tierischen und gesättigten Fetten)
• Zielblutdruck: < 140/90, bei Diabetikern, nach Schlaganfall, Niereninsuffizienz und bei KHK und bei hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko < 130/80, bei Niereninsuffizienz und Proteinurie > 1g/d > 125/75
• Nachuntersuchungen: während der RR-Einstellung Kontrollen alle 2-4 Wochen mit Dosisanpassungen, nach dem Erreichen des Zielblutdrucks Wiedervorstellungen bei niedrigem kardiovaskulärem Risiko alle 6 Monate, sonst häufiger

Medikamentöse Therapie: [2]

geeignet sind 5 Hauptklassen von Medikamenten, die als Mono- oder Kombinationsbehandlung einsetzbar sind. Die meisten Hypertoniker benötigen eine Kombinationsbehandlung, die Auswahl richtet sich nach Begleiterkrankungen des Patienten, Risikoprofil, NW und früheren Erfahrungen des Patienten mit dem Medikament und möglichen Arzneimittelinteraktionen.

Auf jeden Fall ernst zu nehmen sind NW, die häufig zum Therapieabbruch führen können!

Betablocker, Diuretika und insbesondere ihre Kombination sollten, wenn möglich, vermieden werden bei Patienten mit metabolischem Syndrom, hohem Diabetesrisiko und bei Diabetikern., da sie eine Gewichtszunahme, das Auftereten eines Diabetes mellitus und nachteilige Effekte auf den Lipidstoffwechsel begünstigen.

• Thiaziddiuretika: besonders bei Herzinsuffizienz; nicht bei Hypokaliämie, Hyperurikämie, Diabetes, metabolischem Syndrom
• Betablocker: bei KHK, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen; nicht bei Asthma bronchiale, AV-Block II oder III, Diabetes mellitus, metabolischem Syndrom
• Calciumantagonisten: bei stabiler Angina pectoris; nicht bei AV-Block (Nicht-Dihydropyridine), Ödemen (Dihydropyridine), Instabiler Angina
  pectoris, akutem Herzinfarkt (in den ersten vier Wochen)
• ACE-Hemmer: bei Herzinsuffizienz, Z.n. Herzinfarkt, Diabetischer Nephropathie; nicht bei Schwangerschaft, Hyperkaliämie, beidseitigen Nierenarterienstenosen
• AT1-Antagonisten: bei Herzinsuffizienz, Z.n. Herzinfarkt, Diabetischer Nephropathie, Unverträglichkeit von ACE-Inhibitoren; nicht bei Schwangerschaft, Hyperkaliämie, beidseitigen Nierenarterienstenosen

Medikamentöse Therapie allgemein: [2]

• Bei Hypertonie Grad 1 und einem leicht oder mäßig erhöhten kardiovaskulären Risiko: zunächst Monotherapie versuchen
• Bei Patienten mit Hypertonie Grad 2 oder 3 oder mit hohem bzw. sehr hohem kardiovaskulären Risiko: primäre Kombinationstherapie erwägen
• evtl. Kombinationspräparate verwenden (höhere Compliance!)
• bei leicht oder mäßig erhöhtem kardiovaskulären Risiko und besonders bei älteren Patienten RR-Senkung schrittweise über Wochen.
• bei hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko RR-Einstellung schneller vornehmen, frühzeitige Kombinationstherapie mit häufigen Dosisanpassungen

Mögliche Zweierkombinationen v.a.: [2]

• Diuretika und ACE-Inhibitoren bzw. AT1-Antagonisten
• Dihydropyridin-Calciumantagonisten und Beta-Blocker
• Calciumantagonisten und ACE-Inhibitoren bzw. AT1-Antagonisten
• Calciumantagonisten und Diuretika
• Beta-Blocker und Diuretika (nicht bei metabolischem Syndrom, seinen Bestandteilen und Diabetes)

Anmerkung: eine Kombination aus ACE-Inhibitoren und AT1-Blockern erwies sich in der ONTARGET-Studie als nicht sinnvoll [5]

Mögliche Dreierkombinationen v.a.: [2]

• Diuretikum + ACE-Inhibitor + Calciumantagonist
• Diuretikum + AT1-Antagonist + Calciumantagonist
• Diuretikum + Beta-Blocker + Vasodilatator*
• Diuretikum + zentrales Antisympathotonikum + Vasodilatator*
• * Calciumantagonisten, ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten, Alpha 1-Blocker, Dihydralazin

Therapie bei älteren Patienten: [2]

• ≥ 60 J deutliche Abnahme der Gesamtletalität durch antihypertensive Behandlung
• Beginn mit allen Klassen möglich
• niedrige Initialdosis, langsame Dosissteigerung
• RR-Kontrollen auch im Stehen (Gefahr der orthostatischen Hypotension)
• Zielblutdruck < 140/90, bei > 80J: Zielblutdruck < 150/80

Therapie bei Diabetikern: [2]

• intensive nichtmedikamentöse Behandlung mit Verbesserung der Risikofaktoren nötig
• Zielblutdruck < 130/80
• Beginn der Medikation bereits bei hoch normalen RR-Werten
• besonders eingesetzt werden sollten ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten aufgrund des nephroprotektiven Effektes
• RR-Kontrollen auch im Stehen (Gefahr der orthostatischen Hypotension)

Therapie nach Schlaganfall und TIA: [2]

• durch antihypertensive Therapie deutliche Abnahme weiterer Schlaganfälle/TIAs und protektive kardiale Effekte
• Zielblutdruck < 130/80
• Beginn der Medikation bereits bei hoch normalen RR-Werten
• in Studien häufiger Einsatz von ACE-Inhibitoren oder AT1-Antagonisten in Kombination mit Diuretikum; prinzipiell jedoch alle Klassen und Kombinationen möglich
• Beginn der medikamentösen Therapie erst nach Stabilisierung der Lage, i.d.R. nach einigen Tagen

Therapie bei KHK und Herzinsuffizienz: [2]

• frühzeitige Verabreichung von Betablockern, ACE-Inhibitoren oder AT1-Antagonisten nach Myokardinfarkt; dadurch Verhinderung von Rezidiven und Todesfällen
• bei Herzinsuffizienz sollten Calciumantagonisten vermieden werden

Therapie bei eingeschränkter Nierenfunktion: [2]

• Zielblutdruck < 130/80 mm Hg, bei Proteinurie > 1 g/Tag < 125/75 mm Hg
• meist Kombinationstherapien nötig
• bei Überwässerung meist Schleifendiuretika nötig
• ACE-Inhibitoren und AT1-Antagonisten sollten eingesetzt werden (Beeinflussung der Albuminurie und Proteinurie und bei diabetischer Nephropathie, bei letzterer auch zur Verhinderung des Fortschreitens der Niereninsuffizienz)
• obwohl uneindeutige Datenlage, sollten auch bei nichtdiabetischer Nephropathie zunächst ACE-Inhibitoren und AT1-Antagonisten eingesetzt werden

wichtig: gleichzeitige Therapie von Begleiterkrankungen: [2]

• Hyperlipidämie: Statine bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen wie KHK, pAVK, Z.n. Schlaganfall
  oder mindestens 10 Jahre bestehendem Diabetes mellitus bis zu einem Alter von 80 J. Zielwerte für Gesamtcholesterin < 4,5 mmol/l (<175 mg/dl), evtl. sogar < 4 mmol/l (< 155 mg/dl), für LDL-Cholesterin < 2,5 mmol/l (< 100 mg/dl), evtl. sogar < 2 mmol/l (< 80 mg/dl). 
• Hemmung der Plättchenaggregation mit ASS 75-100mg/Tag: bei Patienten mit manifesten kardiovaskulären Erkrankungen bzw. hohem und sehr hohem kardiovaskulären Risiko; nur bei gut eingestelltem Blutdruck.
• Blutzuckerkontrolle: Zielwerte < 6.0 mmol/l (108 mg/dl) für Nüchternblutzuckerkonzentrationen (Mittel mehrerer Messungen) und < 6.5 % für HbA1c

Komplikationen

Essentielle Hypertonie

Bei der essentiellen Hypertonie kommen folgende Komplikationen vor:

• Hypertensive Krise, hypertensiver Notfall
• Arteriosklerose im Bereich des Gefäßsystems: z.B. hypertensive Retinopathie
• KHK, Herzinsuffizienz, diastolische Dysfunktion
• Gehirn: Schlaganfall, TIA, hypertensive Massenblutung
• Hypertensive Nephropathie
• Bauchaortenaneurysma, Aortendissektion
• Maligne Hypertonie

Zusatzhinweise

Essentielle Hypertonie

Sonderformen der Hypertonie:

• "Weißkittelhochdruck": RR-Werte in der Praxis > 140/90, bei Selbstmessungen jedoch normal. Eine Weißkittelhochdruck liegt bei > 20% der Patienten mit diastolischer RR-Erhöhung zwischen 90 und 104 vor; daher sollte dieser vor Beginn einer Behandlung ausgeschlossen werden! [10]
• Maskierter Hypertonus: erhöhte RR-Werte zu Hause, jedoch nicht in der Praxis. Hier scheint das kardiovaskuläre Risiko ähnlich hoch zu sein wie bei einer dauernden RR-Erhöhung [11], was den Wert von 24h-RR-Messungen unterstreicht.

Literaturquellen

Essentielle Hypertonie

1. www.hochdruckliga.de
2. Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie (2008): Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL - Deutsche Hypertoniegesellschaft, AWMF-Registernummer 046/001
3. Franklin SS, Larson MG, Khan SA, Wong ND, Leip EP, Kannel WB, Levy D (2001): Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation 103(9):1245.
4. Staessen JA, Wang J, Bianchi G, Birkenhäger WH (2003): Essential hypertension. Lancet. 361(9369):1629.
5. The ONTARGET Investigators. Yusuf S, Teo KK, Pogue J et al.  Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular
   events. New England J Med. 2008; 358:1547-1559. RT
6. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, et al. ASCOT investigators (2003): The prevention of coronary events and stroke with atorvastatin in hypertensive subjects with average or below average cholesterol levels. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: Lipid Lowering Arm (ASCOT:LLA). Lancet 361:1149–1158. RT
7. Hartley RM, Velez R, Morris RW, D'Souza MF, Heller RF (1983): Confirming the diagnosis of mild hypertension. Br Med J (Clin Res Ed). 286(6361):287.
8. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. (2007): Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105.
9. Lewin A, Blaufox MD, Castle H, Entwisle G, Langford H (1985): Apparent prevalence of curable hypertension in the Hypertension Detection and Follow-up Program. Arch Intern Med. 145(3):424.
10. Pickering TG, James GD, Boddie C, Harshfield GA, Blank S, Laragh JH (1988): How common is white coat hypertension? JAMA. 259(2):225.
11. Bobrie G, Chatellier G, Genes N, Clerson P, Vaur L, Vaisse B, Menard J, Mallion JM (2004): Cardiovascular prognosis of "masked hypertension" detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA. 291(11):1342.
12. McPhee SJ, Papadakis MA (2009): Current medical diagnosis and treatment, 48. Auflage, McGrawHill Companies New York
13. Robert-Koch-Institut, Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 43, Katrin Janhsen, Helga Strube und Anne Starker, 2008