Ependymome

Definition

Ependymome

Bei Ependymomen handelt es sich um Tumoren des die inneren Liquorräume auskleidenden ependymalen Epithels.

Ependymome stellen die häufigsten Großhirngeschwülste des Kindes- und Jugendalters dar, kommen aber auch bei Erwachsenen vor.

Ätiologie

Ependymome

Zu den Ursachen der Ependymome:

• ein Zusammenhang mit mit SV40-​Viren und an­de­ren Vi­ren der Po­lyo­ma­vi­rus- ​Fa­mi­lie [5] konnte kausal bisher nicht bewiesen werden und wird kontrovers diskutiert
• assoziiert mit Neurofibromatose Typ II
• 25% der Patienten mit Chromosomenaberrationen (22, 11, 11q, 6q) [2,4]

Lokalisation der Ependymome: [3]

• 70% infratentoriell (v.a. IV. Ventrikel)
• 30% supratentoriell
• evtl. subarachnoidale Metastasen
• bei Kindern: 90% intrakranial, v.a. in der Fossa posterior [14]
• bei Erwachsenen: 75% im Spinalkanal gelegen

• WHO Grad I-IV möglich
• Semimaligne
• girlandenförmige Tumorzellanordnung mit blumenkohlartiger Oberfläche
• Abtropfmetastasen über Liquorweg ( in < 10% der Patienten)

Epidemiologie

Ependymome

Epidemiologische Daten zum Ependymom:

Ependymome sind relativ häufig.

• 6-9% aller primären ZNS Tumore; jedoch 30% aller ZNS Tumore bei Kindern < 3 Jahre [6]
• 60 % aller spinalen Tumore sind Ependymome, im Gehirn machen sie einen geringeren Prozentsatz aus
• Altersgipfel: 5. LJ und  35. LJ
• Geschlechterverteilung: gleich häufig

Differentialdiagnosen

Ependymome

• Medulloblastome
• Plexuspapillome
• Kolloidzyste des III. Ventrikels
• Hypophysentumoren
• Anaplastische Oligodendrogliome
• Gliomatosis cerebri
• Glioblastom
• Intraventrikuläre Blutung

Anamnese

Ependymome

Bei den Ependymomen sind folgende Informationen von Bedeutung: [3]

• Leistungsabfall?
• Müdigkeit?
• Wesensänderung?
• epileptische Anfälle?
• zeitweiliges Auftreten von Kopfschmerzen?
• (morgendliche) Übelkeit und Erbrechen?
• Gewichtsverlust?
• Müdigkeit?
• maligne Erkrankungen in der Vorgeschichte/Familie?

Diagnostik

Ependymome

Zur diagnostischen Abklärung der Ependymome sind relevant:

1. neurologische Untersuchung

2. cCT:

• nativ iso- bis hyperdens
• in 40-50% Verkalkungen
• häufig Zysten
• inhomogene KM-Anreicherung
• geringes Ödemareal

oder cMRT (bevorzugt):

• Modalität der Wahl
• in T1 hypo-, in T2 hyperintens
• Kontrolle der kompletten Resektion spielt große Rolle bzgl. der Prognose [13]

inkl. MRT der gesamten Wirbelsäule

• um Metastasen auszuschließen
• in ca. 10% spinale Aussaat

evtl. EEG:

• bei Patienten mit supratentoriellen Ependymom: Generalisierte, langsame und diffuse und/oder epileptische Spikes über der Tumorlokalisation.
  

evtl. Liquorpunktion:

• bei V.a. maligne Tumoren; das Vorkommen Metastasen kann zu 1/3 nur durch die LP festgestellt werden  [159
• maligne Zellen, Schrankenstörung?
• cave: nicht mehr 1-2 Wochen vor Operation, nicht bei Hydrozephalus

evtl. Biopsie:

• nur bei Erwachsenen bei unklarer DD

Klinik

Ependymome

Ependymome können eines oder mehrere der folgenden Symptome zeigen: [3,7,8]

infratentorielle Ependymome:

• Gleich­ge­wichts­stö­run­gen, Gangstö­run­gen, Un­si­cher­hei­ten beim Sprin­gen, Trep­pen­stei­gen
• zu­neh­men­de Un­ge­schick­lich­keit
• sich ver­schlech­tern­de Hand­schrift
• Stö­run­gen von Be­we­gungs­ab­läu­fen und Ge­fühls­emp­fin­dun­gen
• Seh­stö­run­gen, z.B. Schie­len, Dop­pel­bil­der,  Nystagmus (durch Stö­rung ­ von Au­gen­mus­kel­ner­ven)
• Aus­fall von Hirn­ner­ven­funk­tio­nen
• häu­fi­ges, hef­ti­ges Er­bre­chen
• Hydrocephalus und da­durch all­ge­mei­ne Zei­chen von Hirndruck

supratentorielle Ependymome:

• Halb­sei­ten­läh­mun­gen
• halb­sei­ti­ge Emp­fin­dungs­stö­run­gen
• un­will­kür­li­che, spon­ta­ne Mus­kel­re­gun­gen (durch ge­stei­ger­te Mus­kel­ei­gen­re­fle­xe)
• Krampfanfälle‎
• Seh­stö­run­gen (Ver­schlech­te­rung oder Ver­lust der Seh­fä­hig­keit)
• Sprach­stö­run­gen
• Ver­hal­tens­stö­run­gen
• Stim­mungs­schwan­kun­gen, Schlaf­stö­run­gen, Ap­pe­tit­re­gu­la­ti­ons­stö­run­gen

intraspinale Ependymome:

• Rü­cken­schmer­zen (bei klei­nen Kin­dern Be­we­gungs­un­lust, Ru­he­lo­sig­keit)
• Gangstö­run­gen, Gleich­ge­wichts­stö­run­gen im Sit­zen
• ver­än­der­te Mus­kel­span­nung (schlaf­fe oder spas­ti­sche Läh­mun­gen)
• Quer­schnitts­läh­mung
• Läh­mung ein­zel­ner Glied­ma­ßen
• Stö­run­gen von Ge­fühls­wahr­neh­mun­gen
• Stö­run­gen der Bla­sen-​ und Mast­darm­funk­ti­on (durch Schä­di­gung im Be­reich des Zervikal-​ oder Lumbal­wir­bel­marks)
• Schief­hals (durch Schä­di­gung im Zervikal­mark)

Therapie

Ependymome

Die therapeutischen Möglichkeiten bei den Ependymomen umfassen folgendes: [11,13]

• Häufig muss wegen Hydrocephalus zunächst ein Shunt gelegt werden
• Kin­der und Ju­gend­li­che: Therapiekonzept beinhaltet neurochirurgische Tumorentfernung, ­Chemotherapie und Strahlentherapie [10]

1. Neurochirurgische Tumorentfernung [12]

• initiale Therapie
• Komplette Resektion ist nicht immer möglich, insbesondere bei infratentorielle Ependymomen
• Tumorentfernung hat den wichtigsten Stellenwert bei der Prognose des Patienten. [13]

2. Strahlentherapie

• meist im Anschluß an die Resektion
• Fraktioniert, 2 Gy; Gesamt: 60 Gy 
• Sicherheitssaum von ca. 1,5 cm
• Die Strahlentherapie sollte konformal unter den Bedingungen einer 3-D-Planung mit modernen Lagerungstechniken und Bestrahlungsgeräten durchgeführt werden

evtl. Chemotherapie

• Datenlage ungenügend
• Sollte bei Kindern mit anaplastischem Ependymom nur im Rahmen von Therapiestudien erfolgen, da sie weiterhin nicht als Standardtherapie gelten kann [10]
• Zytostatikakombinationen sind Cisplatin/Vincristin, Carboplatin/Etoposid und Cyclophosphamid/VCR
• Metastasierte Erkrankungen zwingen zu intensiveren Schemata

Komplikationen

Ependymome

Bei den Ependymomen kommen folgende Komplikationen vor:

• Hydrocephalus occlusus
• spinale "Abtropfmetastasen" mit Querschnittssyndrom
• extrem verschlechtertes Allgemeinbefinden
• Gleichgewichtsstörungen
• letaler Ausgang

Zusatzhinweise

Ependymome

Prognose: [13]

• 5-Jahresüberlebensrate für komplett resezierte Ependymome: 70%
• 5-Jahresüberlebensrate für partial resezierte Ependymome: 30-40%

Literaturquellen

Ependymome

1. (1997) Needle MN, Goldwein JW, Grass J, Cnaan A, Bergman I, Molloy P, Sutton L, Zhao H, Garvin JH Jr, Phillips PC Adjuvant Chemotherapy for the Treatment of Intracranial Ependymoma of Childhood. Cancer 80 (2): 341-7
2. (2003) Yokota T, Tachizawa T, Fukino K, Teramoto A, Kouno J, Matsumoto K. A family with spinal anaplastic ependymoma: evidence of loss of chromosome 22q in tumor. J Hum Genet. ;48(11):598-602.
3. (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
4. Sainati L, Montaldi A, Putti MC, et al. Cytogenetic t(11;17)(q13;q21) in a pediatric ependymoma. Is 11q13 a recurring breakpoint in ependymomas?. Cancer Genet Cytogenet. Apr 1992;59(2):213-6.
5. (2005) Okamoto H, Mineta T, Ueda S, Nakahara Y, Shiraishi T, Tamiya T, Tabuchi K. - Detection of JC virus DNA sequences in brain tumors in pediatric patients. - J Neurosurg.  Apr;102(3 Suppl):294-8.
6. (2008) McGuire CS, Sainani KL, Fisher PG. Incidence patterns for ependymoma: a Surveillance, Epidemiology, and End Results study. J Neurosurg. Dec 5 
7. (1998) Applegate GL, Marymont MH. Intracranial ependymomas: a review. Cancer Invest. ;16(8):588-93.
8. (1999) Schwartz TH, Kim S, Glick RS, et al. Supratentorial ependymomas in adult patients. Neurosurgery. Apr;44(4):721-31.
9. (2007) Gleixner C, Müller M, Wirth S - Neurologie und Psychatrie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach
10. (2007) Partap S, Fisher PG. Update on new treatments and developments in childhood brain tumors. Curr Opin Pediatr. Dec;19(6):670-4.
11. (2000)Timmermann B, Kortmann RD, Kühl J, Meisner C, Slavc I, Pietsch T. Combined postoperative irradiation and chemotherapy for anaplastic ependymomas in childhood: results of the German prospective trials HIT 88/89 and HIT 91. Int J Radiat Oncol Biol Phys. Jan 15 ;46(2):287-95.
12. (2011) Massimino M, Solero CL, Garrè ML, Biassoni V, Cama A, Genitori L, Di Rocco C, Sardi I, Viscardi E, Modena P, Potepan P, Barra S, Scarzello G, Galassi E, Giangaspero F, Antonelli M, Gandola L. Second-look surgery for ependymoma: the Italian experience. - J Neurosurg Pediatr. Sep;8(3):246-50.
13. (2009) Massimino M, Buttarelli FR, Antonelli M, Gandola L, Modena P, Giangaspero F: Intracranial ependymoma: factors affecting outcome. Future Oncol 5:207–216
14. (2003) Grill J, Pascal C, Chantal K - Childhood ependymoma: a systematic review of treatment options and strategies - Paediatr Drugs. 5(8):533.
15. (2010) Moreno L, Pollack IF, Duffner PK, Geyer JR, Grill J, Massimino M, Finlay JL, Zacharoulis S - Utility of cerebrospinal fluid cytology in newly diagnosed childhood ependymoma - J Pediatr Hematol Oncol. 32(6):515