Enuresis

Synonyme: Enuresis nocturna, unkomplizierte Enuresis, Bettnässen

Definition

Enuresis

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Als Enuresis bezeichnet man unwillkürlichen Harnabgang ab einem chronologischen Alter von 5 Jahren und einem geistigen Intelligenzalter von 4 Jahren.


Ätiologie

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Ursachen der Enuresis sind:

Unreife des ZNS:

  • in Abhängigkeit von der ZNS-Reife gibt es unterschiedliche Enuresis-Formen, welche nach der jeweiligen Weckreaktion und der Harnblasenstabilität vor dem enuretischen Ereignis unterschieden werden (keine Weckreaktion, instabile Harnblase - geringe Weckreaktion, stabile Harnblase - starke Weckreaktion, stabile Harnblase)
  • im Verlauf entwickeln enuretische Kinder immer stärkere Weckreaktionen vor dem Einnässen, dies spricht für eine Unreife des ZNS, die Harnblasenfüllung zu Erkennen und den Miktionsreflex zu unterdrücken

Störungen der Vasopressin-Sekretion:

  • der zirkadiane Rhythmus der Vasopressin-Sekretion führt zu einer Halbierung der Urinproduktion in der Nacht
  • viele Kinder mit Enuresis haben einen gestörten Rhythmus der Vasopressin-Sekretion
  • die nächtliche Urinproduktion übersteigt die Harnblasenkapazität und führt zum Einnässen
  • die Vasopressin-Ausschüttung wird u.a. durch die Harnblasenfüllung stimuliert, so kann die nächtliche Harnblasenentleerung bei enuretischen Kindern die niedrige nächtliche Vasopressin-Konzentration erklären
  • weiterhin kann die gestörte Vasopressin-Sekretion Ausdruck einer verzögerten ZNS-Reife sein

Miktionsfehlverhalten:

  • ohne anatomische Störungen kann ein Miktionsfehlverhalten zu Miktionsbeschwerden und Enuresis führen
  • das Verzögern der Miktion führt zu einem erhöhten Sphinktertonus, welcher beim Toilettengang nicht mehr ausreichend relaxiert
  • die entstehende funktionelle subvesikale Obstruktion führt im Verlauf zu einer Detrusorhypertrophie, zu Harnblaseninstabilität und Enuresis

Urodynamische Auffälligkeiten:

  • die Inzidenz von autonomen Detrusorkontraktionen bei reiner Enuresis liegt um 15% und ist vergleichbar mit der Norm
  • häufig ist eine verminderte funktionelle Harnblasenkapazität nachweisbar

Familiäre Faktoren:

  • die Wahrscheinlichkeit für eine Enuresis beträgt 77%, wenn beide Eltern enuretisch waren oder 43%, wenn ein Elternteil enuretisch war
  • ohne familiäre Belastung beträgt die Wahrscheinlichkeit 15%

Epidemiologie

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Zur Epidemiologie der Enuresis sind folgende Daten bekannt:

  • Enuresis diurna: Mädchen > Jungen
  • Enuresis nocturna: Jungen > Mädchen
  • 80%: Enuresis nocturna
  • die Spontanheilungsrate beträgt jährlich 15% bis zur Pubertät
  • die Prävalenz liegt dann unter 2%
  • die Enuresis kann selten bis ins Erwachsenenalter persistieren

Inzidenz der Enuresis:

  • 25-33% der 4 jährigen Kindern
  • 15% der 5-6 jährigen Kindern
  • 5-7% der 7 jährigen Kindern
  • 1% der 15 Jährigen

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der Enuresis sind folgende Informationen von Bedeutung:

Enuresis diurna:

  • Verzögerung beim Wasserlassen?
  • Psychische Probleme?
  • Harndrang?
  • Geringere Harnflussrate?
  • Unfreiwilliger Harnabgang, z.B. beim Niesen?
  • Wie oft?
  • Familienanamnese?

Enuresis nocturna:

  • Auffällige Miktion während des Tages, z.B. Harndrang?
  • Häufiges Einnässen?
  • Zusätzliche psychiatrische Störungen?
  • Schläft das Kind tief?
  • Wie oft?
  • Familienanamnese?

Diagnostik

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Die Diagnose der Eunresis lässt sich mit folgenden Untersuchungen gestalten:

Miktionstagebuch:

  • nach einer Anleitung werden für 2 Wochen das Trinken (Uhrzeit, Volumen), die Miktion (Uhrzeit, Volumen) und die Defäkation (Uhrzeit) dokumentiert
  • weiterhin dokumentiert werden der Zeitpunkt von Drangsymptomen und Harninkontinenz.

Urin:

  • Sediment und Kultur zum Ausschluss eines Harnwegsinfektes

Ultraschall:

  • Detektion von Miktionsstörungen (Dicke der Harnblasenwand? Restharn?)
  • Ausschluss von pathologischen Befunden am oberen Harntrakt (Nierengröße? Harnstau? Parenchymnarben?)

Weiterführende Diagnostik:

  • bei auffälligen Befunden in den vorangegangenen Untersuchungen oder bei frustraner Therapie sind weiterführende Untersuchungen notwendig: Harnstrahlmessung mit Beckenboden-EMG, MCU, Urodynamik, Nierenszintigraphie, Urogramm, Zystoskopie

Klinik

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Das klinische Bild der Enuresis zeigt sich folgendermaßen:

  • Tiefer Schlaf und schwere Erweckbarkeit
  • Miktionsauffälligkeiten (situationsabhängiges Auftreten beim Spielen etc.)
  • Haltemanöver (von einem Bein auf das andere hüpfen, Hockstellung, Fersensitz)
  • Drangsymptome 
  • Pressen zu Beginn der Miktion
  • Schmerzen beim Wasserlassen, sonstige Hinweise auf Harnwegsinfekte
  • Obstipation
  • Kindlicher Leidensdruck
  • Attribution der Eltern

Therapie

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Therapie der Enuresis setzt sich zusammen aus :

  • Urotherapie (geregeltes Trink- und Miktionsverhalten → 50 ml pro kg KG bis 17 Uhr und 1 h vorm Schlafen keine Getränke mehr)
  • zeigt dies keinen Erfolg, kann mit Hilfe der Kombination von Urotherapie + Medikamenten oder weiterer Therapieformen ein Erfolg erzielt werden

medikamentöse Therapie:

  • Problem beim Absetzen der Medikamente = hohe Rezidivraten

1. Desmopressin:

  • Dosierung: zunächst 200 μg p.o. 0-0-1 über 2 Wochen
  • nur bei fehlendem Effekt Erhöhung auf 400 μg p.o. 0-0-1 für 2 Wochen
  • bei erfolgreicher Therapie Fortsetzung der Desmopressin-Therapie für 8 Wochen
  • ausschleichen der Desmopressin-Gaben über 6 Wochen (2 Wochen jeden zweiten Tag, 2 Wochen 2x/Woche, 2 Wochen 1x/Woche)
  • die Dosisreduktion wird nur dann fortgesetzt, wenn das Kind trocken bleibt

2. Anticholinerge Therapie:

  • Dosierung: z.B. Propiverin täglich 0,8 mg/kgKG in 2-3 Einzeldosierungen
  • nach 8 Wochen Ausschleichen der Therapie um 5 mg/Woche
  • therapiealternativen mit höherer Wirksamkeit und stärkeren Nebenwirkungen sind Trospium und Oxybutinin

Weiterführende Therapie:

  • bei V.a. eine habituelle Miktionsstörung kommt die Biofeedback-Therapie zur Anwendung
  • bei V.a. funktionelle Harnblasenhalsobstruktion sind Alpha-Blocker eine Option
  • bei Verhaltensstörungen oder Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ADS) helfen Psychotherapie und weitere medikamentöse Maßnahmen

Alternative Therapieformen:

  • interessante neue Therapieformen wie Akupunktur und Hypnose konnten in prospektiven Studien ihre vergleichbare Wirksamkeit zur medikamentösen Therapie demonstrieren

Komplikationen

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Die Enuresis ist mit einem hohen Leidensdruck verbunden. Infolge der Enuresis kann es zu psychischen Auffälligkeiten kommen.


Zusatzhinweise

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Es wird unterschieden zwischen der primären Form mit kontinuierlichem Einnässen seit der Geburt und der sekundären Form bei der eine mindestens 3 Monate lange Phase ohne Einnässen besteht.

  1. tags (Enuresis diurna)
  2. nachts (Enuresis nocturna)
  3. tags und nachts (Enuresis diurna et nocturna)

Literaturquellen

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  1. (2009) Gasser T - Basiswissen Urologie - Springer
  2. (2009) Manski D - Lehrbuch der Urologie (urologielehrbuch.de) - Eigenverlag
  3. (2009) Thüroff J - Urologische Differenzialdiagnose - Thieme
  4. (2007) Jocham D, Miller K - Praxis der Urologie - Thieme
  5. (2006) Schmelz HU, Sparwasser C, Weidner W - Facharztwissen Urologie - Springer
  6. (1999) Palmtag H, Goepel M, Heidler H - Urodynamik - Springer
  7. (2009) Klußmann R, Nickel M - Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - Springer Verlag, Wien
  8. (2009) Mentzos S - Lehrbuch der Psychodynamik - Verlag Vandenhoeck & Ruprecht/BRO
  9. (2009) Janssen P, Joraschky P, Tress W - Leitfaden Psychosomatische Medizin und Psychotherap - Deutscher Ärzte Verlag
  10. (2008) Rentrop M, Müller R, Bäuml J - Klinikleitfaden Psychiatrie und Psychotherapie - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  11. (2007) Rudolf - Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik - Thieme
  12. (2007) Arolt V, Reimer C, Dilling H - Basiswissen Psychiatrie und Psychotherapie - Springer
  13. (2006) Fritzsche K, Wirsching M - Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - Springer

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