Enuresis

Definition

Enuresis

Als Enuresis bezeichnet man unwillkürlichen Harnabgang ab einem chronologischen Alter von 5 Jahren und einem geistigen Intelligenzalter von 4 Jahren.

Ätiologie

Enuresis

Ursachen der Enuresis sind:

Unreife des ZNS:

• in Abhängigkeit von der ZNS-Reife gibt es unterschiedliche Enuresis-Formen, welche nach der jeweiligen Weckreaktion und der Harnblasenstabilität vor dem enuretischen Ereignis unterschieden werden (keine Weckreaktion, instabile Harnblase - geringe Weckreaktion, stabile Harnblase - starke Weckreaktion, stabile Harnblase)
• im Verlauf entwickeln enuretische Kinder immer stärkere Weckreaktionen vor dem Einnässen, dies spricht für eine Unreife des ZNS, die Harnblasenfüllung zu Erkennen und den Miktionsreflex zu unterdrücken

Störungen der Vasopressin-Sekretion:

• der zirkadiane Rhythmus der Vasopressin-Sekretion führt zu einer Halbierung der Urinproduktion in der Nacht
• viele Kinder mit Enuresis haben einen gestörten Rhythmus der Vasopressin-Sekretion
• die nächtliche Urinproduktion übersteigt die Harnblasenkapazität und führt zum Einnässen
• die Vasopressin-Ausschüttung wird u.a. durch die Harnblasenfüllung stimuliert, so kann die nächtliche Harnblasenentleerung bei enuretischen Kindern die niedrige nächtliche Vasopressin-Konzentration erklären
• weiterhin kann die gestörte Vasopressin-Sekretion Ausdruck einer verzögerten ZNS-Reife sein

Miktionsfehlverhalten:

• ohne anatomische Störungen kann ein Miktionsfehlverhalten zu Miktionsbeschwerden und Enuresis führen
• das Verzögern der Miktion führt zu einem erhöhten Sphinktertonus, welcher beim Toilettengang nicht mehr ausreichend relaxiert
• die entstehende funktionelle subvesikale Obstruktion führt im Verlauf zu einer Detrusorhypertrophie, zu Harnblaseninstabilität und Enuresis

Urodynamische Auffälligkeiten:

• die Inzidenz von autonomen Detrusorkontraktionen bei reiner Enuresis liegt um 15% und ist vergleichbar mit der Norm
• häufig ist eine verminderte funktionelle Harnblasenkapazität nachweisbar

Familiäre Faktoren:

• die Wahrscheinlichkeit für eine Enuresis beträgt 77%, wenn beide Eltern enuretisch waren oder 43%, wenn ein Elternteil enuretisch war
• ohne familiäre Belastung beträgt die Wahrscheinlichkeit 15%

Epidemiologie

Enuresis

Zur Epidemiologie der Enuresis sind folgende Daten bekannt:

• Enuresis diurna: Mädchen > Jungen
• Enuresis nocturna: Jungen > Mädchen
• 80%: Enuresis nocturna
• die Spontanheilungsrate beträgt jährlich 15% bis zur Pubertät
• die Prävalenz liegt dann unter 2%
• die Enuresis kann selten bis ins Erwachsenenalter persistieren

Inzidenz der Enuresis:

• 25-33% der 4 jährigen Kindern
• 15% der 5-6 jährigen Kindern
• 5-7% der 7 jährigen Kindern
• 1% der 15 Jährigen

Differentialdiagnosen

Enuresis

• Harnwegsinfektionen bei Kindern
• Blasendivertikel
• Harninkontinenz
• Blasenentleerungsstörungen bei mechanischer Obstruktion
• Blasenentleerungsstörungen bei funktioneller Obstruktion
• Detrusorbedingte Blasenentleerungsstörungen
• Diabetes mellitus Typ II
• Diabetes mellitus Typ 2
• Harnwegsinfektionen
• Diabetes mellitus (Begleiterkrankung bei OP)
• Diuretika (Prämedikation)
• Diabetes mellitus Typ 1

Anamnese

Enuresis

Bei der Enuresis sind folgende Informationen von Bedeutung:

Enuresis diurna:

• Verzögerung beim Wasserlassen?
• Psychische Probleme?
• Harndrang?
• Geringere Harnflussrate?
• Unfreiwilliger Harnabgang, z.B. beim Niesen?
• Wie oft?
• Familienanamnese?

Enuresis nocturna:

• Auffällige Miktion während des Tages, z.B. Harndrang?
• Häufiges Einnässen?
• Zusätzliche psychiatrische Störungen?
• Schläft das Kind tief?
• Wie oft?
• Familienanamnese?

Diagnostik

Enuresis

Die Diagnose der Eunresis lässt sich mit folgenden Untersuchungen gestalten:

Miktionstagebuch:

• nach einer Anleitung werden für 2 Wochen das Trinken (Uhrzeit, Volumen), die Miktion (Uhrzeit, Volumen) und die Defäkation (Uhrzeit) dokumentiert
• weiterhin dokumentiert werden der Zeitpunkt von Drangsymptomen und Harninkontinenz.

Urin:

• Sediment und Kultur zum Ausschluss eines Harnwegsinfektes

Ultraschall:

• Detektion von Miktionsstörungen (Dicke der Harnblasenwand? Restharn?)
• Ausschluss von pathologischen Befunden am oberen Harntrakt (Nierengröße? Harnstau? Parenchymnarben?)

Weiterführende Diagnostik:

• bei auffälligen Befunden in den vorangegangenen Untersuchungen oder bei frustraner Therapie sind weiterführende Untersuchungen notwendig: Harnstrahlmessung mit Beckenboden-EMG, MCU, Urodynamik, Nierenszintigraphie, Urogramm, Zystoskopie

Klinik

Enuresis

Das klinische Bild der Enuresis zeigt sich folgendermaßen:

• Tiefer Schlaf und schwere Erweckbarkeit
• Miktionsauffälligkeiten (situationsabhängiges Auftreten beim Spielen etc.)
• Haltemanöver (von einem Bein auf das andere hüpfen, Hockstellung, Fersensitz)
• Drangsymptome 
• Pressen zu Beginn der Miktion
• Schmerzen beim Wasserlassen, sonstige Hinweise auf Harnwegsinfekte
• Obstipation
• Kindlicher Leidensdruck
• Attribution der Eltern

Therapie

Enuresis

Therapie der Enuresis setzt sich zusammen aus:

• Urotherapie (geregeltes Trink- und Miktionsverhalten → 50 ml pro kg KG bis 17 Uhr und 1 h vorm Schlafen keine Getränke mehr)
• zeigt dies keinen Erfolg, kann mit Hilfe der Kombination von Urotherapie + Medikamenten oder weiterer Therapieformen ein Erfolg erzielt werden

medikamentöse Therapie:

• Problem beim Absetzen der Medikamente = hohe Rezidivraten

1. Desmopressin:

• Dosierung: zunächst 200 μg p.o. 0-0-1 über 2 Wochen
• nur bei fehlendem Effekt Erhöhung auf 400 μg p.o. 0-0-1 für 2 Wochen
• bei erfolgreicher Therapie Fortsetzung der Desmopressin-Therapie für 8 Wochen
• ausschleichen der Desmopressin-Gaben über 6 Wochen (2 Wochen jeden zweiten Tag, 2 Wochen 2x/Woche, 2 Wochen 1x/Woche)
• die Dosisreduktion wird nur dann fortgesetzt, wenn das Kind trocken bleibt

2. Anticholinerge Therapie:

• Dosierung: z.B. Propiverin täglich 0,8 mg/kgKG in 2-3 Einzeldosierungen
• nach 8 Wochen Ausschleichen der Therapie um 5 mg/Woche
• therapiealternativen mit höherer Wirksamkeit und stärkeren Nebenwirkungen sind Trospium und Oxybutinin

Weiterführende Therapie:

• bei V.a. eine habituelle Miktionsstörung kommt die Biofeedback-Therapie zur Anwendung
• bei V.a. funktionelle Harnblasenhalsobstruktion sind Alpha-Blocker eine Option
• bei Verhaltensstörungen oder Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ADS) helfen Psychotherapie und weitere medikamentöse Maßnahmen

Alternative Therapieformen:

• interessante neue Therapieformen wie Akupunktur und Hypnose konnten in prospektiven Studien ihre vergleichbare Wirksamkeit zur medikamentösen Therapie demonstrieren

Komplikationen

Enuresis

Die Enuresis ist mit einem hohen Leidensdruck verbunden. Infolge der Enuresis kann es zu psychischen Auffälligkeiten kommen.

Zusatzhinweise

Enuresis

Es wird unterschieden zwischen der primären Form mit kontinuierlichem Einnässen seit der Geburt und der sekundären Form bei der eine mindestens 3 Monate lange Phase ohne Einnässen besteht.

1. tags (Enuresis diurna)
2. nachts (Enuresis nocturna)
3. tags und nachts (Enuresis diurna et nocturna)

Literaturquellen

Enuresis

1. (2009) Gasser T - Basiswissen Urologie - Springer
2. (2009) Manski D - Lehrbuch der Urologie (urologielehrbuch.de) - Eigenverlag
3. (2009) Thüroff J - Urologische Differenzialdiagnose - Thieme
4. (2007) Jocham D, Miller K - Praxis der Urologie - Thieme
5. (2006) Schmelz HU, Sparwasser C, Weidner W - Facharztwissen Urologie - Springer
6. (1999) Palmtag H, Goepel M, Heidler H - Urodynamik - Springer
7. (2009) Klußmann R, Nickel M - Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - Springer Verlag, Wien
8. (2009) Mentzos S - Lehrbuch der Psychodynamik - Verlag Vandenhoeck & Ruprecht/BRO
9. (2009) Janssen P, Joraschky P, Tress W - Leitfaden Psychosomatische Medizin und Psychotherap - Deutscher Ärzte Verlag
10. (2008) Rentrop M, Müller R, Bäuml J - Klinikleitfaden Psychiatrie und Psychotherapie - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
11. (2007) Rudolf - Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik - Thieme
12. (2007) Arolt V, Reimer C, Dilling H - Basiswissen Psychiatrie und Psychotherapie - Springer
13. (2006) Fritzsche K, Wirsching M - Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - Springer