Endometriose

Definition

Endometriose

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Eine Endometriose bezeichnet das Vorkommen von endometriumartigem Gewebe außerhalb der Uterusschleimhaut (ektop), das zyklusabhängigen Veränderungen unterliegt.

Einteilung nach der Lokalisation:

  1. Endometriosis genitalis interna: Myometrium (Adenomyosis uteri)
  2. Endometriosis genitalis externa: Ovarien, Tuba uterina, Excavatio rectouterina, Lig. sacrouterinum, Lig. teres uteri, Vulva, Vagina, Perineum
  3. Endometriosis extragenitalis: Peritoneum, Retroperitoneum, Harnblase, Rektum, Ureter, Lymphknoten, Bauchdecke, Nabel, Leiste, Narben, Lunge, Gehirn

Ätiologie

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Die Ätiologie der Endometriose ist noch unklar, aber es existieren folgende Theorien:

  • Migrationstheorie = Wachstum in die Tiefe ausgehend vom physiologischen Endometrium
  • Implantationstheorie = Verschleppung von mensturell abgestoßenem Endometrium und Implantation mit Neoangiogenese
  • Embryonale Theorie = embyonal verstreutes Zölomepithel
  • Metaplastische Theorie = Umwandlung von Serosa in Endometrium

Epidemiologie

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Folgende epidemiologische Daten zur Endometriose liegen vor:
  • Prädisponierendes Alter: geschlechtsreifes Alter mit Gipfel zw. 30.-40. LJ
  • Prävalenz: 2-10 % der Frauen im reproduktionsfähigen Alter
  • familiäre Häufung

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der Endometriose sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • zyklussynchrone Beschwerden?
  • Blutungsstörungen?
  • verlängerte oder verstärkte Blutung?
  • Diffuse Bauchschmerzen besonders während des Zyklus und auch zyklusunabhängig?
  • Unerfüllter Kinderwunsch/Sterilität?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der Endometriose sind relevant:

  • klinische Untersuchung (Palpation: Knoten, Druckdolenz?)
  • Spekulumuntersuchung: blaurote bis gelbbraune Herde im hinteren Scheidengewölbe ?
  • Sonographie: Zysten? Niere: Harnstau ?
  • bei Schmerzen, aber unauffälligem Untersuchungsbefund zunächst MKOK-Test: Monophasisches kombiniertes orales Kontrazeptivum für 3-6 Monate: Beschwerdebesserung?
  • bei Verdacht oder persistierenden Beschwerden immer Diagnosesicherung durch Laparoskopie mit Histologie: knotig-zystische, blaurote, gelbbraune, auch unpigmentierte Herde, im Ovar "Schokoladenzysten"
  •  Zysto- oder Rektoskopie mit Biopsie
  • evtl. MRT bei tiefer infiltrierender Endometriose (Retroperitoneum, Darm, Ureter, Blase)

Klinik

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Die Endometriose kann eins oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

  • prä- und perimenstrueller Unterbauchschmerz
  • evtl. perimenstruelle Kreuzschmerzen, Defäkationsbeschwerden, Kohabitationsschmerzen
  • perimenstruelle Dysurie, Hämaturie
  • Blut im Stuhl
  • Blutungsstörungen
  • oft aber auch keine Beschwerden
  • Allgemein: Je jünger die Patientin, desto ausgeprägter die Symptome

Therapie

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Therapie der Endometriose:
  • asymptomatische Patientinnen werden regelmäßig kontrolliert (Ausnahme:Harnstau)

Konservativ:

  • Hormonbehandlung bei diffuser Endometriose über 3-6 Monate mit Gestagenen: Lynestrenol 5 - 10 mg/Tag, Danazol (Testosteronderivat mit gestagenähnlicher Wirkung) 600 - 800 mg/Tag
  • GnRH-Agonisten: Buserelin nasal, Goserelin s.c. oder Leuprorelin 1x/Monat i.m. Dauer: 6 Monate (rezidivfreies Intervall länger als bei 3-monatiger Therapie) mit protektiver Begleitmedikation (add-back): z.B. 1 mg Estradiol+0,5 mg Norethisteron/Tag [19]
  • intrauterine gestagen-freisetzende Systeme
  • Gestagenbetonte Ovulationshemmer können auch die Beschwerden verbessern
  • Nichtsteroidale Analgetika

Operativ:

Indikation: Versagen der konservativen Therapie, ovarielle Endometriose, tiefe infiltrierende Endometriose (Septum rectovaginale,Fornix vaginae, Beckenwand, Parametrium, Darm, Ureter, Blase) [17], Harnstau, Sterilität

  • Laparoskopische Entfernung der einzelnen Herde
  • Laparotomie bei großen Herden oder Befall der Nachbarorgane (Blase, Rektum)  
  • eventuell Hysterektomie und Oophorektomie notwendig bei diffuser Adenomyosis uteri und abgeschlossener Familienplanung 
  • Postoperativ:  Hormonbehandlung nur bei peritonealer Endometriose empfohlen

Komplikationen

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Bei der Endometriose kommen folgende Komplikationen vor:

  • Hämatosalpinx
  • verminderte Fertilität
  • Sterilität
  • erhöhte Abortrate und verminderte Implantationsrate
  • Rezidive
  • Harnstau
  • Retroflexio/Retroversio uteri fixata

Zusatzhinweise

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Neuere Therapien im Stadium klinischer Erprobung:

  • Aromatasehemmer
  • Antiöstrogene
  • Progesteronrezeptor-Modulatoren

Stadieneinteilung der Endometriose nach WHO:

I: Herde

II: Herde >5 mm im kleinen Becken oder Portio, Harnblasendach, Stenose der Tuba uterina durch Verwachsungen, Blut im DOUGLAS-Raum

III: Adenomyosis uteri, Tubenwinkel-,Lig.sacrouterinum-Endometriose, Teerzysten

IV: Extragenitale Endometriose

derzeit meistverwendet:

rASM- (früher AFS-)Klassifikation:

Punktescore für Lokalisation, Ausdehnung und Typ der Läsionen mit Umrechnung in klinische Stadien I-IV:

I (minimal), II (gering), III (mäßiggradig), IV (schwer)

Prognose der Endometriose:

  • Bei 70 % spontane Rückbildung
  • Rückbildung nach Menopause oder einer Schwangerschaft

Literaturquellen

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  1. (2007) Altmeyer P - Dermatologische Differenzialdiagnose, Der Weg zur klinischen Diagnose - Springer
  2. (2005) Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC, Landthaler M - Dermatologie und Venerologie - Springer, Heidelberg
  3. (2003) Jung E, Moll I - Dermatologie - Thieme, Duale Reihe
  4. (2010) AWMF-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Endometriose
  5. (2008) Janni W, Rack B, Friese K - Facharzt Gynäkologie- Elsevier, Urban & Fischer
  6. (2007) Göretzlehner G - Praktische Hormontherapie in der Gynäkologie
  7. (2004) Steck, Felberbaum - Endometriose: Entstehung, Diagnose, Verlauf und Therapie - Springer 
  8. (2007) ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis - Human Reproduction 2005; 20 (10): 2698-2704 (last update 2007)
  9. (2006) Crosignani P, Olive D, Bergqvist A, Luciano A, Advances in the management of endometriosis: an update for clinicians - Human Reproduction Update 2006 Mar-Apr; 12 (2) 179-89

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