Endometriose

Definition

Endometriose

Eine Endometriose bezeichnet das Vorkommen von endometriumartigem Gewebe außerhalb der Uterusschleimhaut (ektop), das zyklusabhängigen Veränderungen unterliegt.

Einteilung nach der Lokalisation:

1. Endometriosis genitalis interna: Myometrium (Adenomyosis uteri)
2. Endometriosis genitalis externa: Ovarien, Tuba uterina, Excavatio rectouterina, Lig. sacrouterinum, Lig. teres uteri, Vulva, Vagina, Perineum
3. Endometriosis extragenitalis: Peritoneum, Retroperitoneum, Harnblase, Rektum, Ureter, Lymphknoten, Bauchdecke, Nabel, Leiste, Narben, Lunge, Gehirn

Ätiologie

Endometriose

Die Ätiologie der Endometriose ist noch unklar, aber es existieren folgende Theorien:

• Migrationstheorie = Wachstum in die Tiefe ausgehend vom physiologischen Endometrium
• Implantationstheorie = Verschleppung von mensturell abgestoßenem Endometrium und Implantation mit Neoangiogenese
• Embryonale Theorie = embyonal verstreutes Zölomepithel
• Metaplastische Theorie = Umwandlung von Serosa in Endometrium

Epidemiologie

Endometriose

• Prädisponierendes Alter: geschlechtsreifes Alter mit Gipfel zw. 30.-40. LJ
• Prävalenz: 2-10 % der Frauen im reproduktionsfähigen Alter
• familiäre Häufung

Differentialdiagnosen

Endometriose

• Maligne Tumoren der Tuben
• Papillär-seröse Tumoren
• Endometriumkarzinom
• Zysten der Vulva
• Peritonitis und intraabdomineller Abszess
• Epitheliale Tumoren der Vulva
• Muzinöse Tumoren
• Mesenchymale Mediastinaltumoren

Anamnese

Endometriose

Bei der Endometriose sind folgende Informationen von Bedeutung:

• zyklussynchrone Beschwerden?
• Blutungsstörungen?
• verlängerte oder verstärkte Blutung?
• Diffuse Bauchschmerzen besonders während des Zyklus und auch zyklusunabhängig?
• Unerfüllter Kinderwunsch/Sterilität?

Diagnostik

Endometriose

Zur diagnostischen Abklärung der Endometriose sind relevant:

• klinische Untersuchung (Palpation: Knoten, Druckdolenz?)
• Spekulumuntersuchung: blaurote bis gelbbraune Herde im hinteren Scheidengewölbe ?
• Sonographie: Zysten? Niere: Harnstau ?
• bei Schmerzen, aber unauffälligem Untersuchungsbefund zunächst MKOK-Test: Monophasisches kombiniertes orales Kontrazeptivum für 3-6 Monate: Beschwerdebesserung?
• bei Verdacht oder persistierenden Beschwerden immer Diagnosesicherung durch Laparoskopie mit Histologie: knotig-zystische, blaurote, gelbbraune, auch unpigmentierte Herde, im Ovar "Schokoladenzysten"
•  Zysto- oder Rektoskopie mit Biopsie
• evtl. MRT bei tiefer infiltrierender Endometriose (Retroperitoneum, Darm, Ureter, Blase) 

Klinik

Endometriose

Die Endometriose kann eins oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

• prä- und perimenstrueller Unterbauchschmerz
• evtl. perimenstruelle Kreuzschmerzen, Defäkationsbeschwerden, Kohabitationsschmerzen
• perimenstruelle Dysurie, Hämaturie
• Blut im Stuhl
• Blutungsstörungen
• oft aber auch keine Beschwerden
• Allgemein: Je jünger die Patientin, desto ausgeprägter die Symptome

Therapie

Endometriose

• asymptomatische Patientinnen werden regelmäßig kontrolliert, Ausnahme: Harnstau

Konservativ:

• Hormonbehandlung bei diffuser Endometriose über 3-6 Monate mit Gestagenen: Lynestrenol 5 - 10 mg/Tag, Danazol (Testosteronderivat mit gestagenähnlicher Wirkung) 600 - 800 mg/Tag
• GnRH-Agonisten: Buserelin nasal, Goserelin s.c. oder Leuprorelin 1x/Monat i.m. Dauer: 6 Monate (rezidivfreies Intervall länger als bei 3-monatiger Therapie) mit protektiver Begleitmedikation (add-back): z.B. 1 mg Estradiol+0,5 mg Norethisteron/Tag [19]
• intrauterine Gestagen-freisetzende Systeme
• Gestagenbetonte Ovulationshemmer können auch die Beschwerden verbessern
• Nichtsteroidale Analgetika

Operativ:

Indikation: Versagen der konservativen Therapie, ovarielle Endometriose, tiefe infiltrierende Endometriose (Septum rectovaginale,Fornix vaginae, Beckenwand, Parametrium, Darm, Ureter, Blase)[17], Harnstau, Sterilität

• Laparoskopische Entfernung der einzelnen Herde
• Laparotomie bei großen Herden oder Befall der Nachbarorgane (Blase, Rektum)  
• eventuell Hysterektomie und Oophorektomie notwendig bei diffuser Adenomyosis uteri und abgeschlossener Familienplanung 
• Postoperativ: Hormonbehandlung nur bei peritonealer Endometriose empfohlen

Komplikationen

Endometriose

Bei der Endometriose kommen folgende Komplikationen vor:

• Hämatosalpinx
• verminderte Fertilität
• Sterilität
• erhöhte Abortrate und verminderte Implantationsrate
• Rezidive
• Harnstau
• Retroflexio/Retroversio uteri fixata

Zusatzhinweise

Endometriose

Neuere Therapien im Stadium klinischer Erprobung:

• Aromatasehemmer
• Antiöstrogene
• Progesteronrezeptor-Modulatoren

Stadieneinteilung der Endometriose nach WHO:

I: Herde

II: Herde >5 mm im kleinen Becken oder Portio, Harnblasendach, Stenose der Tuba uterina durch Verwachsungen, Blut im DOUGLAS-Raum

III: Adenomyosis uteri, Tubenwinkel-,Lig.sacrouterinum-Endometriose, Teerzysten

IV: Extragenitale Endometriose

derzeit meistverwendet:

rASM- (früher AFS-) Klassifikation:

Punktescore für Lokalisation, Ausdehnung und Typ der Läsionen mit Umrechnung in klinische Stadien I-IV:

I (minimal), II (gering), III (mäßiggradig), IV (schwer)

Prognose der Endometriose:

• Bei 70 % spontane Rückbildung
• Rückbildung nach Menopause oder einer Schwangerschaft

Literaturquellen

Endometriose

1. (2009) Gruber S - BASICS Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer Verlag, Elsevier GmbH
2. (2007) Stauber M, Weyerstahl T - Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme
3. (2007) Breckwoldt M, Kaufmann M, Pfleiderer A - Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme
4. (2010) AWMF-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Endometriose
5. (2008) Janni W, Rack B, Friese K - Facharzt Gynäkologie- Elsevier, Urban & Fischer
6. (2007) Göretzlehner G - Praktische Hormontherapie in der Gynäkologie
7. (2004) Steck, Felberbaum - Endometriose: Entstehung, Diagnose, Verlauf und Therapie - Springer
8. (2007) ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis - Human Reproduction 2005; 20 (10): 2698-2704 (last update 2007)
9. (2006) Crosignani P, Olive D, Bergqvist A, Luciano A, Advances in the management of endometriosis: an update for clinicians - Human Reproduction Update 2006 Mar-Apr; 12 (2) 179-89