Endokrin bedingte Osteoporose

Definition

Endokrin bedingte Osteoporose

Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die mit niedriger Knochendichte und erhöhter Frakturgefahr einhergeht. Folgende Formen kommen vor:

Primär (95%):

• idiopathisch
• Postmenopausal (Typ I)
• Senil (Typ II)

sekundär (5%):

• endokrin (z.B. Hyperkortisolismus, Hypogonadismus, Hyperthyreose)
• Malabsorptionssyndrom
• Immobilisation
• iatrogen/ medikamentös

Ätiologie

Endokrin bedingte Osteoporose

Die Osteoporose durch folgende endokrine Erkrankungen begünstigt:

• Cushing - Syndrom
• primärer Hyperparathyreoidismus
• Hypophyseninsuffizienz oder Wachstumshormonmangel
• Hyperthyreose
• Diabetes mellitus Typ1
• Hypogonadismus beim Mann (Serumtestosteron < 200ng/ml)

Andere Erkrakungen, die zur Osteoporose führen sind:

• rheumatoide Arthritis
• B II -Magenresektion oder Gastrektomie
• Epilepsie

allgemeine Risikofaktoren (für eine Osteoporose bzw. Stürze)

• Alter - Verdopplung des Frakturrisikos mit jeder Dekade (Frauen > 70, Männer > 80) und Geschlecht (Frauen mit doppeltem Risiko)
• frühere Wirbelkörperfrakturen
• Immobilität
• Brüche nach dem 50ten Lj.
• multiple Brüche
• frühe Menopause < 40 Jahre
• Niedriger Body-Mass-Index < 20
• Gewichtsverlust von > 10%
• vorausgegangene "Low-trauma"-Fraktur
• proximaler Femurbruch der Eltern
• Rauchen
• Alkoholismus
• Steroidtherapie systemisch/inhalativ
• Kalzium - / Vitamin D3 Mangel
• Hyperhomozysteinämie
• Vitamin B12 - / Folsäuremangel

Medikamentöse Therapien, die die Ausbildung einer Osteoporose fördern:

• Langzeittherapie mit oralen Glukokortikoide ≥7,5mg
• Prednisonäquivalent > 3 Monate
• Lanzeittherapie mit Heparin
• Antiandrogene Therapie
• Aromatasehemmer
• Glitazone (nur bei Frauen)
• Sedativa
• Orthostase - auslösende Medikamente
• Neuroleptika
• Antiepileptika
• Antidepressiva
• mehrjähriger Gebrauch von Protonenpumpeninhibitoren

Epidemiologie

Endokrin bedingte Osteoporose

• Osteoporose ist die häufigste Knochenerkrankung im höheren Lebensalter
• 5% sekundäre Osteoporosen
• Zur Epidemiologie endokrin bedingter Osteoporosen liegen derzeit keine Daten vor.

Differentialdiagnosen

Endokrin bedingte Osteoporose

• Plasmozytom
• Spondylitis und Spondylodiszitis
• Plasmozytom
• Ankylosierende Spondylitis
• High turnover-Osteopathie
• Low turnover-Osteopathie
• Osteomalazie
• Mit Osteoporose assoziierte Erkrankungen
• Postmenopausale Osteoporose
• Idiopathische Osteoporose junger Menschen
• Tertiärer Hyperparathyreoidismus
• Primärer Hyperparathyreoidismus
• Seltene Malignome der Schilddrüse
• Malignome der Schilddrüse
• Spondylitis tuberculosa
• Plasmozytom
• Osteomalazie
• Sekundäre Osteoporose
• Primäre Osteoporose
• Senile Osteoporose

Anamnese

Endokrin bedingte Osteoporose

Bei der endokrin bedingten Osteoporose sind folgende Informationen von Bedeutung:

Indikation für eine Basisdiagnostik nach Vorgaben der DVO( A-D in Klammern  = Empfehlungsgrad):

Frauen <50Lj; Männer < 60 Lj:

1. Wirbelkörperfraktur 2.-3.Grades?(D)
2. mehrfache Wirbelkörperfrakturen 1.-3. Grades?(D)
3. Singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades? (als Einzelfallentscheidung )(D)
4. Cushing-Syndrom ?(B)
5. Hyperkortisolismus diagnostiziert?(D)
6. Primärer Hyperparathyreoidismus diagnostiziert?(B)
7. Orale Kortisontherapie ≥7,5 mg? Prednisolonäquivalent täglich > 3 Monate (A)

Frauen 50 - 60 Lj; Männer 60 - 70 Lj.:

zusätzlich

1. Fraktur(en) auserhalb der Wirbelsäule nach dem 50. Lebensjahr? (als Einzelfallentscheidung) (D)
2. Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz?(B)
3. Orale Kortisontherapie für 3 und mehr Monate? (unabhängig von der Dosis)(A)
4. Therapie mit Aromatasehemmern? (als Einzelfallentscheidung) (D)
5. Antiandrogene Therapie? (als Einzelfallentscheidung)(D)
6. Rheumatoide Arthritis diagnostiziert? (als Einzelfallentscheidung)(D)
7. Bei Frauen: Einnahme von Glitazonen?(D)

Frauen 60 - 70 Lj.; Männer 70 - 80 Lj.:

zusätzlich

1. Wirbelkörperfraktur(en)? (unabhängig vom Schweregrad) (A)
2. Fraktur(en)ausserhalb der Wirbelsäule nach dem 50. Lebensjahr?(A)
3. Proximale Femurfraktur eines Elternteils?(B)
4. Mehrfache Stürze?(A)
5. Fehlende Bewegung(Immobilität)?(A-B)
6. Raucher(in)?(A)
7. Diabetes mellitus Typ 1?(A)
8. Zustand nach Magenentfernung? (B-II-Operation oder Gastrektomie)(A)
9. Epilepsie diagnostiziert / Antiepileptikatherapie?(A)
10. Sturzbegünstigende Medikamente (Sedativa, Orthostase-verursachende Medikamente, Antidepressiva, Neuroleptika)?(B-D)

Bei Frauen > 70 Lj. und Männern < 80 Lj. wird grundsätzlich zur Basisdiagnostik geraten.

Anamnese im Rahmen der Basisdiagnostik:

• Wo liegen Schmerzen vor? Seit wann? Intensität - gleichbleibend, schwankend?
• (Bewegungs-)Einschränkungen im täglichen Leben?
• Ausführliche Medikamenten - und Risikoanamnese.

Diagnostik

Endokrin bedingte Osteoporose

Zur diagnostischen Abklärung der endokrin bedingten Osteoporose sind relevant:

Folgende Basisdiagnostik sollte bei einem 10 - Jahres - Frakturrisiko ≥ 20 % durchgeführt werden (siehe Anamnese)

• allgemeine körperliche Untersuchung - Kraft und Koordinationsmessung - Chair-Rising-Test + Tandemstandtest, Timed - up and go - Test
• Standardmethode der Knochendichtemessung: Dual Photon Absorptiometry (DXA) des Femurhalses oder des Gesamtfemurs
• Verzicht auf DXA bei multiplen typischen osteoporotischen Frakturen;
• konventionelles Röntgen der Wirbelsäule: Kasterahmenwirbel, Keil- und Fischwirbel, vorbestehende Frakturen;
• Labor (nach Frakturen; bei Hinweisen auf sekundäre Osteoporose oder laborchemische nachweisbare Risikofaktoren; bei T-Wert < -2,0):

Risikofaktoren:

1. TSH ≤ 0,3mU/L
2. Testosteronspiegel < 3,5 μg/l
3. 25 - Hydroxyvitamin -D3 (in Einzelfällen; teuer und hohe Schwankug) ≤20 ng/ml (50nmol/l)

Differentialdiagnose:

1. BSG ("alternativ" CRP - erfasst nicht das Plasmozytom) → entzündlihe Ursache
2. Serum - Calcium → prim. Hyperparathyreoidismus ↑, sek. Hyperparathyreoidismus, Malabsoption ↑;
3. Serum Phosphat → Niereninsuffizienz Grad IV, renaler Hyperparathyreoidismus ↑; Malabsorption ↓;
4. Alkalische Phosphatase → Osteomalazie ↑;
5. Kreatinin Clearance → renale Osteopathie ↓
6. γ - GT → DD hepatische Erhöhung der alkalischen Phosphatase;
7. Blutbild → entzündliche oder maligne Erkrankungen
8. Serume Eiweisselektrophorese → Multiples Myelom

Klinik

Endokrin bedingte Osteoporose

Die Klinik der der Osteoporose wird durch die WHO-Kriterien definiert:

Referenz ist die Peak Bone Mass (PBM) junger gesunder Frauen

• Osteopenie: Knochendichte -1,0 bis - 2,5 Standardabweichungen unter dem Mittelwert der PBM
• Osteoporose: Knochendichte < 2,5 Standardabweichungen unter dem Mittelwert der PBM
• schwere (manifeste) Osteoporose: zusätzlich Frakturen

Bei den ausserdem treten folgende Symptome auf:

• Knochenschmerzen
• Rückenschmerzen
• Frakturen/Spontanfrakturen
• Rundrücken
• Gibbusbildung
• Reduktion der Körpergröße
• Tannenbaumhautfalten
• Stürze

Therapie

Endokrin bedingte Osteoporose

Folgende Maßnahmen kommen bei der Therapie und Prophylaxe der endokrin bedingten Osteoporose zum Einsatz:

Primärprävention

Alle folgenden Maßnahmen bewirken einen verbesserten Knochenaufbau und -Stoffwechsel innehalb weniger Monate:

• Korrektur von Untergewicht
• Nikotinkarenz
• Bewegung
• evtl. Gehhilfen
• Ernährung 1000 mg Calcium/d
• evtl. /Calcium Supplementierung - Alfacalzidol 0,5μg 2-mal/d
• bei Vitamin D3 Mangel → 30 min Sonnenbelichtung/d für Arme und Gesicht oder Vitamin D3 Supstitution - 400-800-2000 IE Vitamin D3/d
• Programme analog zur spanischen Gesundheitsaufklärung in öffentlichen Verkehrsmitteln (nicht vom BuGMist 2002-2009 implementiert)
• strenge Indikation bzw. Umstellung von Osteoporose - fördenden Mitteln: Antiepileptika, Antidepressiva, Sedativa und andere Orthostase auslösende Medikamente, PPI, Glitazone bei Frauen Glukokortikoiden (volkstümlich abgeforderte Dexamethosonspritzen für Rückenschmerzen)
• Bei L - Thyroxin Therapie auf einen TSH Spiegel (≥0,3mU/l) hinarbeiten, sollte eine schwerere Krankheit (Schilddrüsenkarzinom) einen niedrigeren Spiegel nicht erforderlich machen.

Sekundärprävention

• Physikalische Medizin: Kraft - und Koordinationstraining zur Sturzprophylaxe

Tertiärprophylaxe

Nachgewiesene Senkung des 3 - Jahres - Frakturrisikos:

• Alendronat je nach Generika - 10 mg 1-mal/d p.o.; 70 mg 1-mal/w p.o.; auch als Kombipräparat mit 2800 oder 5600 IE Colecalziferol*
• Risendronat je nach Generika - 5 mg 1-mal/d; 35 mg 1-mal/w, evtl. + 500mg Calzium d1-6 oder + 800IE Colecalziferol d1-6*
• Ibandronat - 150mg 1-mal/m p.o. oder 3 mg i.v. 1-mal/3m
• Zoledronat bei systemischen Langzeittherapie mit Glukokortikoiden bei postmenopausalen Frauen und Männern im Risiko (09/2009) - 5 mg i.v. 1-mal/j*
• Hormonersatztherapie - Östrogene (Effektnachweis, bei KI gegen andere Medikamente; bei vasomotorisch begründeter HRT keine weitere Osteoporosetherapie)
• Raloxifen - 60mg 1-mal/d p.o.
• Parathyroidhormon - 100 μg/d s.c.
• Teriparatid (Schweiz: Label für den Mann) - 20μg/d s.c.*
• Strontiumralenat - 2g/d p.o.

* Auch für Osteoporose des Mannes zugelassen.

Differential- und Kombinationstherapie

• nicht belegt
• Verträglichkeit und Kontraindikationen führen zur in der Praxis über 3 Jahre durchführbaren Therapie
• begleitende Konzepte (Patientenführung) bestimmen nach praktischer Erfahrung ausschlaggebend die Adhärenz zu einem Therapeutikum (noch wenig explorierter Aspekt der Ergebnisqualität)

Komplikationen

Endokrin bedingte Osteoporose

Zu den Komplikationen der endokrin bedingten Osteoporose zählen:

• Brüche ohne adequates Trauma (bes. Wirbelbrüche) oder nach leichten Stürzen (bes. Schenkelhalsbrüche) - 30% der Brüche bei älteren Männern und Frauen gehen mit einer Osteoporose einher.
• Wirbelbrüche gehen mit einer erhöhten Mortalität einher.
• In der Folge Pneumonien durch Immobilisierung, bei älteren Menschen häufig letal.
• Minderung der Aktivitäten des täglichen Lebens
• Pflegebedürftigkeit
• nicht-natürlicher Tod in der Kausalkette von Stürzen ( 1- Jahres Mortalität nach Hüftfrakturen und Endoprothetik → 33%)

Zusatzhinweise

Endokrin bedingte Osteoporose

Zur endokrin bedingten Osteoporose liegen derzeit keine weiteren Zusatzhinweise vor.

Literaturquellen

Endokrin bedingte Osteoporose

1. (2009) AWMF-Stufe 3 - Leilinie 034/003 - Empfehlungen der DVO - Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Erwachsenen
2. (2003) - Roche - Lexikon Medizin - Urban & Fischer
3. (2002) - Jürgen Mäurer - Effiziente Schulterbildgebung: ein Update für den klinischen Alltag - Thieme
4. (2006) - Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
5. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
6. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
7. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
8. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer