Disseminierte intravasale Gerinnung und Verbrauchskoagulopathie

Definition

Disseminierte intravasale Gerinnung und Verbrauchskoagulopathie

Bei der disseminierten intravasalen Gerinnung handelt es sich um eine intravasale Aktivierung des Gerinnungssystems mit Bildung disseminierter Mikrothromben in der Endstrombahn und Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten mit konsektiver hämorrhagischer Diathese aufgrund verschiedener Grunderkrankungen.

Ätiologie

Disseminierte intravasale Gerinnung und Verbrauchskoagulopathie

Ursachen der disseminierten intravasalen Gerinnung sind:

1. Einschwemmung von Prothrombinaktivatoren:

• Operation an thrombokinasereichen Organen: Lunge, Pankreas (auch Plazenta, Prostata, im Kindesalter unbedeutend)
• manifeste Hämolysen durch Fehltransfusionen, hämolyitische Krisen bei Hämoglobinopathien etc.
• Schlangengifte
• zerfallende Tumoren
• AML FAB M3 = akute Promyelozytenleukämie

2. Indirekte Aktivierung der Gerinnung über Mediatoren:

• Sepsis durch gramnegative Bakterien (Sanarelli-Shwartzman-Phänomen)
• Waterhouse-Friderichsen-Syndrom = fulminante Meningokokkensepsis
• Pupura fulminans: akut nach Infekten auftretend

3. Kontaktaktivierung des endogenen Gerinnungssystems:

• körperfremde Oberflächen bei extrakorporalem Kreislauf (Dialyse etc.)
• Mikrozirkulationsstörungen bei Schock

Pathophysiologie:

• auslösende Ursache führt zur Gerinnungsaktivierung →
• Verbrauch von Gerinnungsfaktoren, AT III, Thrombozyten und gleichzeitig reaktive Hyperfibrinolyse →
• multiple Fibrin-/Thrombozytenthroben und Blutungen →
• evtl Schock mit Mikrozirkulationsstörungen →
• Nierenversagen, Schocklunge →
• Multiorganversagen

Epidemiologie

Disseminierte intravasale Gerinnung und Verbrauchskoagulopathie

Zur Epidemiologie der disseminierten intravasalen Gerinnung und Verbrauchskoagulopathie sind derzeit keine Daten verfügbar.

Differentialdiagnosen

Disseminierte intravasale Gerinnung und Verbrauchskoagulopathie

• APC-Resistenz bei Faktor-V-Leiden-Mutation
• Hämophilie
• Von Willebrand-Jürgens-Syndrom
• Essentielle Thrombozythämie

Anamnese

Disseminierte intravasale Gerinnung und Verbrauchskoagulopathie

Bei der Anamnese der disseminierten intravasalen Gerinnung muss beachtet werden:

• Fieber?
• vorausgegangene oder akute Infektion?
• bekannte Vorerkrankungen (hämatologisch)?
• Dialysepatient?
• kardiovaskuläre Störungen?
• Fremdanamnese 
• Medikamentenanamnese (Medikamente mit Einfluss auf die Blutgerinnung)?

Diagnostik

Disseminierte intravasale Gerinnung und Verbrauchskoagulopathie

Zur diagnostischen Abklärung der disseminierten intravasalen Gerinnung und Verbrauchskoagulopathie sind relevant:

• bei entsprechenden Grundkrankheiten an die disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) denken
• klinische Untersuchung: petechiale Blutungen, Sugillationen, Nackensteife, Nierenfunktion: Ausscheidung, Dyspnoe
• Labor: Thrombozytopenie (empfindlichster Parameter), Fibrinogen und AT III vermindert, Nachweis von Fibrinmonomeren → Nachweis der intravasalen Gerinnung, Nachweis von D-Dimeren → nachweis der reaktiven Fibrinolyse; Quick-Wert erniedrigt, PTT verlängert
• evtl. Blutkulturen
• evtl. Liquorpunktion bei V.a. Meningitis

Klinik

Disseminierte intravasale Gerinnung und Verbrauchskoagulopathie

Das klinische Bild der disseminierten intravasalen Gerinnung zeigt sich folgendermaßen:

• Klinik einer etwaig zugrundeliegenden Erkrankung: Anämie, Leukozytose bei AML; Fieber, Meningismus, epilepitsche Anfälle, Bewusstseinsstörung bei Meningokokken-Meningitis
• hämorrhagische Diathese mit oder ohne Blutungen
• Dyspnoe/Ateminsuffizienz bei ARDS
• Anurie/Oligurie/Azotämie/Ödeme bei akutem Nierenversagen

Verlauf der akuten DIC:

1. Prä-DIC-Phase: prädisponierende Risikoerkrankungen ohne Laborveränderungen
2. Manifeste DIC: typische Laborveränderungen +/- hämorrhagische Diathese
3. Post-DIC-Phase: reaktive Übergerinnbarkeit, Normalisierung der DIC-Parameter, keine Fibrinmonomere mehr nachweisbar

Therapie

Disseminierte intravasale Gerinnung und Verbrauchskoagulopathie

Therapeutisches Vorgehen bei der disseminierten intravasalen Gerinnung:

• kausale Therapie der Grunderkrankung
• symptomatische Therapie der disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC):

1. Prä-DIC-Phase: Heparin 500 IE/h i.v. zur Prophylaxe bei prädisponierender Erkrankung
2. Manifeste DIC:
   
   • FFP 6 x 250 ml/d, bei schweren Blutungen je 1 Einheit FFP nach je 2 EKs
   • AT-III-Konzentrat: Aktivität auf > 70% der Norm einstellen (1 IE = + 1% ATIII-Spiegel)
   • Fibrinogenkonzentrat
   • Thrombozytenkonzentrate bei Thrombozyten < 20.000/µl, bei schwer kranken Kindern ab < 50.000 - 80.000/µl
   • kein Heparin außer bei klinischen Thrombosen
3. Post-DIC-Phase:
   
   • Heparin zur Unterdrückung der reaktiven Hyperkoagubilität; Ziel: PTT auf das zweifache der Norm
   • evtl. Gabe von Aprotinin bei Überwiegen der sekundäre Hyperfibrinolyse

• Therapie der Komplikationen:
  
  • Dialyse
  • lungenprotektive Beatmung und Glukokortikoidgabe

Komplikationen

Disseminierte intravasale Gerinnung und Verbrauchskoagulopathie

Bei der disseminierten intravasalen Gerinnung und Verbrauchskoagulopathie kommen folgende Komplikationen vor:

• Multiorganversagen mit ARDS
• Verwirrtheit bis Koma
• hämorrhagische Hautnekrosen
• Schock
• akutes Nierenversagen
• Tod

Zusatzhinweise

Disseminierte intravasale Gerinnung und Verbrauchskoagulopathie

NB: Jeder Schock kann sich  zu einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC), jede DIC kann sich zu einem Schock entwickeln!

• bei allen zur DIC prädisponierenden Erkrankungen sollte eine prophylaktische Heparingabe erfolgen

Literaturquellen

Disseminierte intravasale Gerinnung und Verbrauchskoagulopathie

1. (2009) Herold G., Innere Medizin
2. (2005) Brochert A: Pathologie I von Fall zu Fall, Elsevier, Urban & Fischer Verlag
3. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
4. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
5. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
6. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
7. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer