Diabetische Retinopathie

Synonyme: diabetic retinopathy

Definition

Diabetische Retinopathie

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Die diabetische Retinopathie ist Netzhautveränderung als Folge einer Mikroangiopathie des Auges bei Diabetes mellitus.


Ätiologie

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Ursachen der diabetischen Retinopathie:

  • Frühzeichen ist Auftreten von Mikroaneurysmen
  • dadurch entstehen Gefäßendothelschädigungen
  • kommt zum Zusammenbruch der inneren Blut-Retina-Schranke
  • tritt eine Leckage von Serum einschließlich Lipoproteinen in das Netzhautgewebe auf
  • führt zur Ablagerung von Lipiden (harte Exsudate) und Entwicklung des diabetischen Makulaödems
  • Gefäßverschlüsse führen zu Punkt- und Fleckblutungen bzw. Cotton-wool-Herde
  • retinale Neovaskularisationen entwickeln sich in der Nachbarschaft nicht mehr perfundierter Netzhautareale
  • dies geschieht infolge der Bildung eines vasoproliferativen Faktors, der in hypoxischer Netzhaut gebildet wird und auch für die Rubeosis iridis verantwortlich sein soll
  • Ursachen: Hyperglykämie führt zur Herabsetzung der Erythrozytenverformbarkeit, Erhöhung der Blutviskosität; Verdickung der Basalmembran der Kapillaren, Perizytenverlust, Mikroaneurysmen, Veränderung der Glaskörperstruktur

Epidemiologie

Diabetische Retinopathie

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Die diabetische Retinopathie ist die zweithäufigste Erblindungsursache im Erwachsenenalter:

  • 2% aller Diabetiker erblinden
  • nach 30 Jahren bei 90% der Diabetiker geringe proliferative diabetische Retinopathie (dR)
  • bei vielen Diabetikern nach 15 Jahren proliferative diabetische Vitreoretinopathie (dPVR)
  • Wahrscheinlichkeit des Übergangs einer dR in eine dPVR innerhalb eines Jahres
  • geringe diabetische Retinopathie: ca. 4,5%
  • mäßige diabetische Retinopathie: ca. 12%
  • fortgeschrittene diabetische Retinopathie: ca. 52%

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei einer diabetischen Retinopathie sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Hyperglykämie?
  • Visusminderung? Verschlechtung des Sehens?
  • Katarakt/Grauer Star?
  • Hypertonie?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der diabetischen Retinopathie sind relevant:

  • Spaltlampe: evt. Katarakt, evtl. Rubeosis iridis
  • Gonioskopie: evtl. Neovaskularisationen, Kammerwinkelschluss

Funduskopie:

a) nicht proliferative diabetische Retinopathie wird in 3 Stadien unterteilt

  • 1. gering/mild: wenige Mikroaneurysmen und intrarenale Blutungen
  • 2. mäßig: zusätzlich perlschnurartig veränderte Venen
  • 3. fortgeschritten: Mikroaneurysmen, intrarenale Bltungen in vier Quadranten; oder perlschnurartige veränderte Venen in mindestens zwei Quadranten; oder intraretinale mikrovaskuläre Anomalien (IRMA) in mindestens 1 Quadranten (4-2-1 Regel)

b) diabetische Makulapathie wird in 3 Formen unterteilt (Flureszenzangiographie notwendig)

  • 1. fokale diabetische Makulapathie: umschriebene Mikroaneurysmen, intraretinale Blutungen, harte Exsudate, Ödem
  • 2. diffuse diabetische Makulapathie: generalisiertes Makulaödem, meist ausgedehnte harte Exsudate, intraretinale Blutungen
  • 3. ischämische diabetische Makulapathie: Fluoreszenzangiographisch Okklusion des perifovealen Gefäßnetzes

c) diabetische proliferative Vitreoretinopathie:

  • Gefäßneubildungen von der Papille und/oder der Netzhautöberfläche ausgehend, fibröse Proliferationen, präretinale Blutungen, Glaskörperblutungen

Klinik

Diabetische Retinopathie

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Die diabetische Retinopathie kann eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

  • bleibt lange symptomlos
  • erst das Makulaödem wird vom Patienten bemerkt und führt zur Visusminderung
  • für schwere Visusminderung ist das zystoide Makulaödem verantwortlich
  • bei Glaskörperblutungen = drastischer Visusabfall, der bei Netzhautablösung zur Erblindung führt

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei diabetischer Retinopathie umfassen folgendes:

  • Konservativ: HbA1c < 6,5%, Bluthochdrucktherapie; optimale allgemeinärztliche, internistische, nephrologische Betreuung
  • Medikamentöse Therapie existiert bislang nicht

Chirurgische Therapiemöglichkeiten:

  • a) Lasertherapie
  • b) Vitrektomie:
  • 1. Glaskörperblutung: Zeipunkt a) sofort bei Netzhautkomplikationen im Ultraschallbefund oder bei jugendlichen Diabetikern mit subhyaloider, prämakulärer und rezidivierender Glaskörperblutung ohne komplette hintere Glaskörperabhebung; b) nach 6-8 Wochen bei fehlender Resorptionstendenz
  • 2. dPVR, die nicht durch Pankoagulation zum Stillstand gebracht wurde
  • c) Pankoagulation möglichst komplettieren, je nach Situation intraoperativ durch Endolaser, prä – oder postoperativ; führt zu besseren Ergebnissen, stabilisiert Netzhautsituation

Insulintherapie, zur Verfügung stehen folgende Insuline:

  • sehr kurz wirkende Insuline - Insulin glulisin, Insulin lispro und Insulin aspart (ähnlich wirksam ist das inhalative Insulin) - Wirkeintritt 15 min, Wirkmaximum 1 h, Wirkdauer 2 - 3 h;
  • kurz wirksame Insuline - Normalinsuline - Wirkeintritt 30 min, Wirkmaximum 2 h, Wirkdauer 4 - 6 h;
  • mittellang wirksame Insuline = Intermediärinsuline = NPH Insuline - Wirkeintritt 2 h, Wirkmaximum 4 - 6 h, Wirkdauer 8 - 12 h;
  • lang wirksames Insulin - Insulin Detemir - Wirkeintritt 3 - 4 h, Wirkmaximum 6 - 8 h, Wirkdauer 16 - 20 h;
  • sehr lang wirksames Insulin - Insulin Glargin - Wirkeintritt 3 - 4 h, Wirkmaximum 6 - 8 h, Wirkdauer 20 - 40 h.

Komplikationen

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Die Komplikation der diabetischen Retinopathie:

  • Erblindung

Zusatzhinweise

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Risikofaktoren der diabetischen Retinopathie:

  • chronische Hyperglykämie
  • Diabetesdauer
  • arterielle Hypertonie
  • Hyperlipidämie
  • Rauchen

Kontrollintervalle:

  • keine diabetische Retinopathie: jährlich
  • milde bis mäßige nicht proliferative diabetische Retinopathie: ca. 6 Monate
  • fortgeschrittene nicht proliferative diabetische Retinopathie: ca. 3 Monate
  • proliferative diabetische Retinopathie: ca. 3 Monate
  • klinisch signifikantes Makulaödem: ca. 2-3 Monate

Literaturquellen

Diabetische Retinopathie

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  1. (2010) AWMF - Leitlinie - Nationale Versorgungsleitllinie, Typ-2-Diabetes, Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen, Langfassung
  2. (2005) Deutsches Ärzteblatt - Evidenzbasierte Medizin am Beispiel der Diabetischen Retionopathie
  3. (2003) Sachsenweger M - Augenheilkunde - Thieme
  4. (2005) Burk A, Burk R – Checkliste Augenheilkunde – Thieme Verlag
  5. (2008) Lang, G.K - Augenheilkunde - Thieme Verlag
  6. (2008) Grehn F - Augenheilkunde - Springer
  7. (2009) Dahlmann C - Crashkurs Augenheilkunde - Urban & Fischer, Elsevier
  8. (2008) Schmidt D - Tipps und Tricks für den Augenarzt, Problemlösungen von A – Z - Springer Verlag
  9. (2008) Kanski J - Klinische Ophthalmologie, Lehrbuch und Atlas - Urban & Fischer, Elsevier
  10. (2008) Grehn F - Augenheilkunde - Springer Verlag, Berlin
  11. (2001) Augustin A - Augenheilkunde - Springer

Am häufigsten aufgerufene Krankheitsbilder in Augenheilkunde

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