Diabetes mellitus Typ II

Synonyme: Altersdiabetes, Zuckerkrankheit

Definition

Diabetes mellitus Typ II

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Diabetes mellitus ("honigsüßer Durchfluss") Typ II  ist eine teils ererbte teils erworbene chronisch progrediente Stoffwechselkrankheit. Meist beginnt er im mittleren Alter mit einer Insulinresistenz und führt im Verlauf zu einer Insulinsekretionsstörung .


Ätiologie

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Entscheidend sind für den Diabetes mellitus Typ II drei Ursachen:

  • Genetische Veranlagung (50% Konkordanz bei eineiigen Zwillingen)
  • Übergeweicht, insbesondere bei viszeraler Fettansammlung
  • Bewegungsmangel

Pathogenetisch spielen 2 Störungen eine Rolle:

  • Herabgesetzte Insulinwirkung (Insulinresistenz)
  • Gestörte Insulinsekretion (insbesondere frühe postprandiale Insulinsekretion gestört)

Epidemiologie

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  • Die Prävalenz des Diabetes Mellitus Typ II in Deutschland liegt momentan bei ca. 7%, (6 mio Patienten).
  • Bei den über 60 - Jährigen sind es sogar 18 - 28%
  • Von allen Diabetikern haben 95% einen Diabetes Typ 2[8]
  • Gemessen an der Häufigkeit der Diagnose belegt der Diabetes Typ II Platz 4 in den Praxen der hausärztlichen Internisten (11%) und 
  • Platz 5 bei den Allgemeinmedizinern (8%)
  • Häufig tritt der Diabetes Mellitus Typ II zusammen mit Adipositas, Hyperlipidämie und Hypertonie als Metabolisches Syndrom auf[3]

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Meist ist der Diabetes Mellitus Typ II symptomloser Screeningbefund.

Eine Blutzuckertestung sollte bei Vorliegen von mindestens einem der folgenden Risikofaktoren gemacht werden:

  1. Bei Frauen: Erhöhter Blutzucker während Schwangerschaft? Geburtsgewicht eines Kindes > 4000 g?
  2. Bluthochdruck?
  3. Erhöhtes Cholesterin?
  4. Zu hohe Fettwerte?
  5. Gefässerkrankungen - oder Operationen? (Herzinfarkt, Schlaganfall, etc.)
  6. Früherer Zuckertest positiv?[4]

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung des Diabetes mellitus Typ II sind relevant:

Abklärung der Risikofaktoren (Siehe Anamnese) an sonsten Screening bei Patienten > 40 Lj.

  1. Klassische Symptome und Gelegenheits – Blutglucose ≥ 200mg/dl (11.1mmol/l) in kapillärem oder venösem Plasma
  2. Wiederholt Gelegenheits – Blutglucose ≥ 200mg/dl (11.1mmol/l)
  3. Bestätigung durch Nüchternblutglukose von ≥ 110 mg/dl (6,1 mmol/l) kapillär oder ≥ 126 mg/dl in venösem Plasma
  4. OGTT – 2h – Wert ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l) kapillär oder venöses Plasma

Zur Verlaufskontrolle dient der HBA1c Wert. (Ziel < 6,5 %)


Klinik

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Der Diabetes mellitus Typ II präsentiert sich meist wie folgt:

Meist ist die Diagnose ein Zufalls - oder Screeningbefund oder der Patient kommt wegen einem Folgeschaden in Behandlung.Typischerweise sind die Patienten

  • > 40 Jahre alt und
  • adipös

Die folgenden Symptome treten eher bei lange schlecht eingestellten Diabetikern auf (2/3 der erstdiagnostizierten Diabetiker fühlen sich gesund)

  • Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Schwinden der Muskelmasse, Gewichtsabnahme. Heißhunger
  • Polyurie
  • Polydipsie
  • Immunschwäche → Häufige Infekte (HWI, "Grippe", Hautinfektionen, Mykosen, etc.) können erste Symptome sein.
  • generalisierter oder lokaler  Pruritus
  • Sehstörungen
  • bes. nächtliche Krampfneigung[8]

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei Diabetes mellitus Typ II umfassen:

Ziel der Therapie ist die möglichst normnahe Blutglucoseeinstellung; als wichtiger Meßparameter gilt der HbA1c (<6,5%).

Erstmaßnahmen bei Diagnose

  • Schulung
  • Ernährungsumstellung
  • Gewichtsreduktion
  • Bewegungstherapie
  • Metformin  initial 0,5g eine Woche abends zum Essen, dann 1 Woche 0,5g (1-0-1), schliesslich 1g (1-0-1) - Titration nach Verträglichkeit

Kombinationstherapie oraler Antidiabetika → wenn nach 3-6 Monaten der HBA1c ≥6,5 und <7 ist (Wirkstoffe alphabetisch geordnet):

First line: Metformin +

  • α - Glukosidasehemmer
  1. Acarbose  initial 50 mg100 mg einschleichend nach NW titrieren, bei Meteorismus Initialdosis 25 mg. Dosierung > 100 mg haben keine Wirkung auf den zuckerspiegel mehr, 
  2. Mitglitol (Kombination nur mit Sulfonylharnstoff) gleiche Dosierung
  • DPP - Inhibitoren:
  1. Sitagliptin 1x 100mg /d
  2. Vildagliptin 2x 50 mg /d
  • Exenatide initial 5μg (1-0-1) s.c. → 10μg (1-0-1) nach 4 Wochen bei fehlendem Wirkung. Injektion vor dem Frühstück und vor dem Abendessen.
  • PPAR - γ - Liganden
  1. Pioglitazon initial 15 mg - 30 mg → max. 45 mg;  bei älteren Menschen und Niereninsuffizienten ist keine Dosisanpassung von Glitazonen notwendig
  • Sulfonylharnstoff
  1. Glibenclamid initial 1,75 - 3,5 mg → max. 10,5 mg am Besten nur einmal max. 7mg morgens; 
  2. Glibomurid initial 12,5 mg → max. 75 mg
  3. Gliclazid initial 40 mg → max. 240 mg
  4. Glimepirid 1 mg → max. 6 mg nur einmalig morgens; 
  5. Gliquidoninitial 15 mg → max. 120 mg
  6. Tobutamid initial 0,5 - 1 g → max. 2g
  • Sulfonylharnstoffanaloga
  1. Repaglinid initial 3 x 0,5mg (1-1-1) → max. 4 mg Einzeldosen/16 mg pro Tag; 
  2. Nateglinid initial 3 x 60 mg (1-1-1) → max. 180 mg Einzeldosen - Einnahme der Glinide vor den Hauptmahlzeiten

Second Line: Gibt es Kontraindikationen gegen oder starke Nebenwirkungen durch Metformin werden zwei andere orale Antidiabetika unter Beachtung der möglichen Wechselwirkungen eingesetzt.

Kombinationstherapie oraler Antidiabetika mit Insulin → wenn nach 3-6 Monaten der HBA1c ≥7% ist oder Therapie 2. nicht zum Zielwert führt

Orale Antidiabetika (bevorzugt Metformin) + Basalinsulin

oder

Orale Antidiabetika (bevorzugt Metformin) + Prandialinsulin


Intensivierung der Insulintherapie → wenn Therapie 3. nicht zum Zielwert führt

  • ICT (Intensivierte conventionelle Insulintherapie)+ Metformin → Pioglitazon bei KI
  • CT (Conventionelle Insulintherapie) + Metformin → Pioglitazon bei KI
  • CSII (Continuierliche subkutane Insulininfusion)[1]

Komplikationen

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Der Diabetes Mellitus Typ 2 führt zu folgenden Komplikationen:

  • Mikro - und makrovaskuläre Störungen, zu diesen gehören:
  1. Diabetische Retinopathie und Makulopathie  – die häufigsten Ursachen für Erblindungen von 40 – 80 Jährigen in der westlichen Welt. Führt nach acht Jahren zu einer vierfachen Erhöhung des kardiovaskulären Mortalitätsrisikos
  2. Diabetisches Fußsyndrom – Grund für über 29.000 Minor – und Majoramputationen jährlich in Deutschland [3]
  3. Diabetische Neuropathie mit peripheren Empfindungsstörungen bis zum Verlust der peripheren Sensibilität
  4. Ulzerationen und  Wundheilungsstörungen
  5. Erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre und  ischämische Ereignisse und die Entwicklung einer Herzinsuffizienz
  6. pAVK

Ausserdem treten auf

  • Erhöhte Infektanfälligkeit
  • Diabetische Nephropathie
  • Ketoazidotisches Koma, dass unbehandelt zum Tod führt
  • Nachlassen von Libido und Potenz
  • Amenorrhoe
  • Hyperglykämische Entgleisung

Bei 25% der Diabetiker liegt bei Erstdiagnose schon einer dieser Folgeschäden vor.[8]


Zusatzhinweise

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Zum Diabetes mellitus Typ II liegen derzeit keine weiteren Zusatzhinweise vor.


Literaturquellen

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  1. (2008)  Scheerbaum W. A., Haak T. - Evidenzbasierte Leitlinien der DDG (Grad 3)- Medikamentöse antihyperglykämische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2
  2. (2008) Matthaei S, Häring HU. Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2. Diabetologie ; 3 Suppl 2: S.157 – S.161
  3. (2010) Nationale Versorgungsleitlinie Typ -2 Diabetes -Präventions - und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen
  4. (2008) Kerner W, Brückel J. Definition, Klassifikation und Diagnosti Diabetologie ; 3 Suppl 2: S.131–S.133
  5. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
  6. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
  7. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln Seite 672 ff
  8. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  9. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer

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