Defektmyasthenie

Synonyme: Erb-Goldflam-Krankheit, Hoppe-Goldflam-Syndrom, Myasthenia gravis pseudoparalytica, Myasthenie

Definition

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Bei einer Myastheniekommt es zu einer Störung der neuromuskulären Erregungsübertragung, was zu einer abnormen Muskelschwäche und schnellen Ermüdbarkeit der Muskulatur führt. Die Defektmyasthenie ist das Endstadium der Erkrankung und äußert sich in einer irreversiblen Schwäche der willkürlichen Muskulatur bis hin zur Atemlähmung.


Ätiologie

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Die Ursachen der Defektmyasthenie sind:

  • Autoimmunerkrankung:  Acetylcholin-Rezeptor-Antikörper (90% aller Fälle), AK gegen muskelspezifische Rezeptor-Tyrosinkinase (5% aller Fälle), AK gegen Kalziumkanäle vom P/Q-Typ (Lambert-Eaton-Syndrom)
  • begleitende Thymusveränderungen in 60-85% der Fälle (Thymitis, Thymushyperplasie, selten Thymom oder Thymuskarzinom)
  • Assoziation mit HLA A1, B8, Bw59, DR3, DR7
  • Kongenital: aut.-rez. (Chromosom 3, 10, 11, 17) bzw. aut.-dom. (Chromosom 2, 17) → Störung der ACh-Synthese bzw. der ACh-Rezeptoren
  • Graft-versus-Host-Reaktion nach Knochenmarkstransplantation
  • auch bei Hyperthyreose
  • Toxisch: Botulismus bzw. Therapie mit Botulinum-Toxin, Vergiftungen durch Cholinesterase-Inhibitoren, diverse Medikamente (siehe Zusatzhinweise)

Pathophysiologie:

  • IgG-Antikörper gegen postsynaptische ACh-Rezeptoren der Muskulatur

Epidemiologie

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Zur Defektmyasthenie liegen folgende epidemiologische Daten vor:

  • Prävalenz: 50/100.000. Ca. 8.000 Patienten in Deutschland
  • Inzidenz: 0,25-2/100.000 pro Jahr
  • 10% aller Betroffenen < 16 Jahre
  • Erkrankungsgipfel: 20.-40. Lebensjahr und 60.-70. Lebensjahr
  • bei Kindern v.a. nach dem 2. Lebensjahr und in der Pubertät
  • selten kongenitale Formen im Kindesalter
  • F:M = 3:2

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der Defektmyasthenie sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Doppelbilder?
  • hängende Oberlider?
  • Muskelschmerzen?
  • Muskelschwund
  • über den Tag zunehmende Muskelschwäche?
  • Atembeschwerden?
  • Kau-/Schluckbeschwerden
  • weitere neurologische Symptome?
  • Medikamenteneinnahme?
  • Schwangerschaftsverlauf?
  • weitere Betroffene in der Familie?
  • Verschlechterung bei Infekten, Stress, Nahrungsmittel oder durch Umwelteinflüsse?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der Defektmyasthenie sind relevant:

  • Neurologische Untersuchung: Simpson-Test (zunehmende Ptosis bei Blick nach oben), Vorhalteversuch der Beine und Arme, Kraftprüfung, Reflexe
  • Fatigue and Recovery-Test: Augen für 20 Sek. fest zusammenkneifen -> kurzfristige Besserung der Ptosis
  • Tensilon-Test: i.v.-Injektion von 10 mg Edrophoniumchlorid (ACh-Esterasehemmer; Cave: Atropin bereitlegen!) → Ptosis und Doppelbilder innerhalb 5 Min. rückläufig
  • Elektrophysiologie: repetitive EMG-Stimulation des N. accessorius oder N. facialis mit typischem Dekrement (=Abnahme der Amplitude)
  • Labor: Antikörpernachweis (Anti-ACh-Ak, Auto-AK gegen Skelettmuskulatur, Anti-Titin-Ak bei malignem Thymom, Ak gegen muskelspezifische Tyrosinkinase=MuSK)
  • Bildgebende Verfahren: Thorax-MRT/CT zum Nachweis einer mediastinalen Raumforderung (Thymushyperplasie), Bei Kindern evtl. transthorakale Sonographie
  • Lungenfunktionstest: Kontrolle der Vitalkapazität
  • evtl. humangenetische Beratung und Testung

Klinik

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Die Defektmyasthenie kann eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

Initial:

  • ein- oder beidseitige Ptosis
  • frühzeitige Doppelbilder beim Seitwärtsblicken
  • Progredienz im Tagesverlauf

Im Verlauf (in 65% Generalisation innerhalb 2-3 Jahre):

  • im Tagesverlauf zunehmende, asymmetrische Muskelschwäche
  • Besserung in Ruhe
  • untere Extremität zunächst stärker betroffen
  • schlaffe Gesichtszüge
  • bulbäre Symptomatik: Dysphagie, Aspiration, Dysarthrie
  • örtliche und zeitliche Fluktuation der Beschwerden
  • Verschlechterung durch Infekte, Stress, hormonelle Veränderungen oder Umwelteinflüsse (z.B. Licht, starke Düfte) möglich
  • Cave: Dyspnoe bei Beteiligung der Atemmuskulatur (→ myasthene Krise)

Sonderform Neugeborenen-Myasthenie: Bei ca. 20% der Neugeborenen von Myasthenie-erkrankten Müttern durch transplanzentare Übertragung der Ak:

  • Trinkschwäche
  • wenig Spontanbewegungen
  • schlaffer Muskeltonus ("floppy infant syndrom")
  • flache Atmung
  • nur leises Schreien
  • Aspirationsgefahr
  • Symptome klingen in der Mehrzahl der Fälle nach einigen Wochen ab

Myasthene Krise:

  • Plötzliche Verschlechterung der bekannten Symptomatik
  • starke Muskelschwäche (Pat. häufig unfähig den Oberkörper aufzurichten)
  • Dyspnoe/Orthopnoe
  • Aspirationsgefahr
  • Speichelfluss
  • Schwitzen
  • Herzrasen/Rhythmusstörungen
  • Anarthrie

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei der Defektmyasthenie umfassen folgendes:

Konservative Therapie:

  • Glukokortikoide (langsam eindosieren): Prednisolon 0,5-1,5 mg/kg KG (in schweren Fällen Puls-Therapie mit 500-1000 mg/d für max. 3 Tage).Bei Neugeborenen: initial Verschlechterung der Symptome möglich
  • Immunsuppressiva: Azathioprin 2-3 mg/kgKG, Cyclophosphamid (2 mg/kg KG), Ciclosporin A (2-5 mg/kg KG), Methotrexat (7,5-15 mg einmal pro Woche)
  • Cholinesterasehemmer (wichtigste symptomatische Therapiemaßnahme): Pyridostigmin 30-60 mg/d p.o. (Maximaldosis 360 mg/d), Ambenonium-Chlorid (5-10 mg/d, Maximaldosis 40 mg/d)
  • transiente neonatale Form: Pyridostigmin
  • evtl. genetische Beratung und Testung bei kongenitalen Formen

Operative Therapie:

  • Thymektomie über mediane Sternotomie mit sorgfältiger Exploration des Mediastinums auf ektopes Thymusgewebe (in 40%!)
  • bei Thymomen < 2 cm evtl. thorakoskopisch
  • Indikationen: v.a. Patienten < 40.Lj. bei nachgewiesener Hyperplasie oder mit generalisierter Myasthenie, bei Thymus-Ca immer
  • keine Indikation bei Patienten mit MuSK-AK

Prophylaxe:

  • Stress, fieberhafte Infekte vermeiden
  • Kontrolle der Vitalkapazität
  • Vermeidung Myasthenie-verstärkender Medikamente (siehe Zusatzhinweise)

Myasthene Krise:

  • Pyridostigmin 1-3 mg i.v. als Bolus und 0,5-1 mg über Perfusor (Cave: starke Bronchialsekretion)
  • Bei starken cholinergen Symptomen: Atropin 0,25-0,5 mg s.c. 3-6 Dosen/d
  • Bei Vorliegen einer Infektion evtl. Antibiose
  • evtl. Plasmapherese, Immunadsorption, Immunglobuline
  • Intubation, Beatmung und Überwachung auf Stroke-Unit oder Intensivstation

Komplikationen

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Bei der Defektmyasthenie kommen folgende Komplikationen vor:

  • Arbeitsunfähigkeit
  • Sozialer Rückzug
  • Pflegebedürftigkeit
  • Verstärkung der Symptome durch Infektionen, psychischen Stress, Umwelteinflüsse
  • Tod durch Atemlähmung
  • Circa 20-30% der Myastheniepatienten entwicklen nach mehrjährigem Verlauf bleibende Defekte
  • Ca. 10% aller Betroffenen entwickeln im fortgeschrittenen Krankheitsstadium eine myasthene Krise

Zusatzhinweise

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Wichtige Zusatzinformationen zur Defektmyasthenie:

Folgende Medikamente können zu einer Verschlechterung der Myasthenie führen und sollten nicht eingesetzt werden:

  1. Antibiotika: Aminoglykoside, Ampicillin, Imipenem, Norfloxacin, Sulfonamide, Tetrazykline, Polymyxine, Telithromycin
  2. Antikonvulsiva: Benzodiazepine, Trimethadione
  3. Herzmedikamente: Antiarrhythmika, β-Blocker, Verapamil, Timolol, Mexiletin
  4. Malaria-/Rheumamittel: Chinin, D-Penicillamin
  5. Analgetika: Codein, Morphin
  6. Nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien: Curarederivate, Pancuronium, Gallamin
  7. Narkotika: Ketamin
  8. Psychopharmaka: Chlorpromazin, Haloperidol, Lithium, Barbiturate, trizyklische Antidepressiva
  9. Kontrastmittel, Schilddrüsenhormone, Amantadin, orale Kontrazeptiva, magnesiumhaltige Präparate

Medikamente, die nicht Myasthenie-verstärkend wirken:

  1. Antiobiotika: Cephalosporine, Cotrimoxazol, Erythromycin, Ethambutol, Isoniazid, Chloramphenicol, Nitrofurane, Rifampicin
  2. Antikonvulsiva: Carbamazepin, Ethosuximid, Lamotrigin, Phenytoin, Primidon, Valproat
  3. Herzmedikamente: Digitalis, ACE-Hemmer, Ipratropiumbromid
  4. Analgetika: NSAR
  5. Nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien: Atracurium
  6. Narkotika: Isofluran, Halothan, Fentanyl
  7. Psychopharmaka:  Atosil
  8. L-Dopa, Steroide, Spironolacton unter klinischer Kontrolle möglich

Prognose:

  • langsame Progredienz: Letalität bei 10-20%
  • rein okuläre Form: ohne Minderung der Lebenserwartung
  • Thymektomie führt zu einer Remission bzw. Minderung der Symptomatik in 50%
  • In der Schwangerschaft kann es während der ersten 3 Monate zu einer Verschlimmerung der Symptome kommen, die jedoch in der Regel vollständig reversibel ist.

Einteilung nach Ossermann und Genkins:

  • I - rein okuläre Myasthenie
  • II a - leichte Generalisierung
  • II b - mittelschwere Generalisierung
  • III - schwere akute Generalisierung mit Dyspnoe
  • IV - schwere chronische Generalisierung

Literaturquellen

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  1. (2008) Grehl H, Reinhardt F - Checkliste Neurologie - Thieme
  2. (2006) Poeck K, Hacke W - Neurologie - Springer
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  9. (2007) Siewert R - Basiswissen Chirurgie - Springer Verlag, Berlin
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