Cor pulmonale (als Begleiterkrankung bei OP)

Definition

Cor pulmonale (als Begleiterkrankung bei OP)

Das Cor pulmonale ist eine:

• Hypertrophie/Dilatation des rechten Ventrikels auf dem Grunde pulmonaler Hypertonie.
• Ursächlich ist eine Struktur-, Funktions- oder Zirkulationsstörung der Lunge
• Druck im pulmonalen Kreislauf in Ruhe > 20 mmHg,  mit 50 W Belastung > 28 mmHg

Ätiologie

Cor pulmonale (als Begleiterkrankung bei OP)

Ursachen des Akuten Cor Pulmonale: Lungenembolie oder Asthma bronchiale Anfall

Ursachen des Chronischen Cor Pulmonale

• Pulmonal arterielle Hypertonie →Kollagenosen, Vaskulitiden, AV Shunts, Portale Hypertension, HIV, Appetitzügler, Amphetamine, Crack
• Venocclusive disease, Pulmonale kapilläre Hämangiomatose
• Mutation des BMPR2-Gens
• Linksherzerkrankungen
• Lungenerkrankungen → COPD, Interstitelle Lungenerkrankung, Schlafapnoesyndrom, Alveoläre Hypoventilation, Höhenaufenthalt
• Thrombosen von Pulmonalarterien
• Lungenembolien
• Verschiedenes: Sarkoidose, Histiozytosis X, Lymphangioleiomyomatose, Kompression von Pulmonalgefässen
  

Epidemiologie

Cor pulmonale (als Begleiterkrankung bei OP)

Zur Epidemiologie des Cor pulmonale sind derzeit keine Daten verfügbar.

Differentialdiagnosen

Cor pulmonale (als Begleiterkrankung bei OP)

Keine Differentialdiagnosen bekannt

Anamnese

Cor pulmonale (als Begleiterkrankung bei OP)

Für die Anamnese beim Verdacht auf ein Cor pulmonale sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Belastungsfreie Gehstrecke (> oder < 200m)? (→NYHA Schweregrad)
• Dyspnoe (ohne Besserung beim Aufstehen)?
• Schwindelanfälle, vermehrte Somnolenz?
• Brustschmerz?
• Herzrasen?
• Nykturie?
• Übelkeit?
• Kardiale Vorerkrankung (KHK, Vitien, Insuffizienz)?
• Bekannte Lungenerkrankung(Asthma, COPD, SAS)?
• Dauermedikation ?(die Aufschluss auf Herzerkrankungen geben kann)
• Drogenanamnese?(Amphetamine, Crack?)

Diagnostik

Cor pulmonale (als Begleiterkrankung bei OP)

Zu den diagnostischen Maßnahmen beim Verdacht auf ein Cor pulmonale gehören:

- Körperliche Untersuchung

- Zeichen einer Hyperkapnie - Venendilatation (rote Augen), Tremor

- Auskultation über der Pulmonalklappe (2.ICR li parasternal)

• Lauter 2ter Herzton
• evt mit fixer Spaltung 
• evt mit Diastolikum, bei relativer Pulmonalklappeninsuffizienz
• Systolikum über der Trikuspidalklappe (4.ICR parasternal re) bei relativer Trikuspidalisinsuffizienz als Folge der Rechtsherzdilatation 
• eine schwere pulmonale Hypertonie geht fast immer mit einer Trikuspidalinsuffizienz einher

- EKG Veränderungen (erst in spätem Stadium)

• V1: R>0,7mv, R/S>1
• V5/6: S≥0,7mV
• Solokov Index: R(V1)+S(V5 oder 6) ≥ 1,05mV
• ST-Senkung und negatives T rechts V1-3
• P pulmonale (>0,25mV)
• Rechtstyp

- Röntgen Thorax

• prominenter Pulmonalisbogen
• erweiterte zentrale Lungenarterien (A. pulmonalis > 18 mm)
• Kalibersprung zu den peripheren Lungenarterien ("amputierter Hilus")
• Periphere Lunge Röntgendichter durch fehlende Gefäßzeichnung
• rechtes Herz dilatiert, füllt im Seitenbild den Retrosternalraum aus

- Echokardiographie (bei Emphysem eingeschränkt beurteilbar)

• Rechtsventrikuläre Hypertrophie und Dilatation (Wanddicke >5mm)
• paradoxe Septumbewegung ("D-Zeichen")
• bei trikuspidaler Insuffizienz Messung der systolische Druckdifferenz zur Bestimmung der pulmonalen Hypertonie

- Rechtherzkatheter, Radionukleotidventrikulografie,

• Dienen der genaueren Quantifizierung des Druckes und der verbliebenen Ejektionsfraktionfraktion
• zur Prüfung der Beeinflussbarkeit durch Medikamente und Belastung
• Zur Diagnosesicherung reicht meist die Echokardiographie

- Perfusions-/Ventilationsszintigraphie

• kann Anhalt für eine Lungenembolie verdichten: Perfusionsausfälle bei normaler Ventilation
  

Klinik

Cor pulmonale (als Begleiterkrankung bei OP)

Meist ist das Cor pulmonale nicht voll ausgeprägt, Die Herzinsuffizienz wird von der pulmonalen Problematik überdeckt. Die anderen Symptome sind:

• Belastungsdyspnoe
• Sinustachykardie, ev Arrhytmien
• Schwindel bis Synkopen unter Belastung
• Diskrete Zyanosen
• Brustschmerz
• Nykturie
• Übelkeit durch Stauungsgastritis

Bei Dekompensation

• Halsvenenstau
• Ödeme
• Stauungsleber
• BNP ↑

Therapie

Cor pulmonale (als Begleiterkrankung bei OP)

Die therapeutischen Maßnahmen beim Cor pulmonale:

• vor elektiven Eingriffen zu bestmöglicher cardialer Symptomatik therapieren
• Neben der cardialen Probleme auf anästhesiologische Besonderheiten der zu Grunde liegenden Lungenerkrankungen achten (Therapie siehe dort)

Verbesserung der Symptomatik

• Bettruhe
• O² Therapie
• bei Ödemen vorsichtige Diuretikagabe
• bei rezidivierenden Lungenembolien Antikoagulation; INR 2,5-3,5
• Sildenafil (Revatio 3x20mg p.o.) oder Bosentan (Tracleer 2 x 62,5mg p.o.) zur Erniedrigung des pulmonalen Gefäßdruckes
• bei Respondern mit NYHA III/IV, zentralvenöser Sättigung <60% oder Herzindex < 2,1l/min/m² Prostazyklin (Iloprost inhalativ 6-9 Hübe)

Prämedikation

• bei klinisch manifestem Cor pulmonale verstärkte Wirkung von Sedativa
• in Abhängigkeit des Schweregrades weniger oder gar keine Sedativagabe

Regionalanästhesie

• regionale Anästhesien können sich günstig auf die Herzfunktion auswirken
• bei ausgedehnter spinaler oder periduraler Anästhesie besteht die Gefahr des Pumpversagens durch Öffnug der periphervenösen Gefäße

Allgemeinanästhesie

• Einleitung Ethomidat, Ketamin oder Midazolam
• Aufrechterhaltung mit Opioiden und Propofol oder Mitazolam(wenn toleriert und in reduzierter Dosis)
• Unterstützung der Myokardfunktion mit Dobutamin (oder anderen β Mimetika) oder Noradrenalin
• Flüssigkeitsgabe vorsichtig, Hypovolämie vermeiden
• bei Erregungsstörungen auf eventuelle diuretikainduzierte Kaliumverluste denken und K+ vorsichtig substituieren

Monitoring

• Großzügige indikation für arterielle Kanüle
• an sonsten von der OP abhängig
• Vorsicht im Aufwachraum bei Anstieg des Blutdrucks
• evt .post OP Intensivüberwachung

Komplikationen

Cor pulmonale (als Begleiterkrankung bei OP)

Zu den häufigsten Komplikationen bei Patienten mit Cor pulmonale gehören:

• akutes Rechtsherzversagen mit nachfolgendem Organversagen
• pulmonale Dekompensation

Zusatzhinweise

Cor pulmonale (als Begleiterkrankung bei OP)

Die Besonderheiten beim Cor pulmonale:

• Keine elektiven Eingriffe bei schlecht eingestellten Patienten

Literaturquellen

Cor pulmonale (als Begleiterkrankung bei OP)

Larsen Reinhard (2009) Praxisbuch Anästhesie, Urban und Fischer

Klöss, Thomas (2004), Anästhesie, Urban und Fischer

Herold, G und Mitarbeiter (2009) - Innere Medizin,

Renz - Polster, H, Krautzig, S(2008) - Basislehrbuch Innere Medizin, Urban & Fischer, 4. Auflage

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• (2008) Striebel HW - Anästhesie und Intensivmedizin für Studium und Pflege - Schattauer GmbH
• (2007) Scholz L - BASICS Anästhesie und Intensivmedizin - Urban & Fischer, Elsevier
• (2006) Schulte am Esch J, Kochs E, Bause H - Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie - Thieme, Duale Reihe
• (2004) Latasch, Knipfer - Anästhesie Intensivmedizin Intensivpflege - Urban & Fischer, Elsevier
• (2003) Thiel R - Anästhesiologische Pharmakotherapie, Allgemeine und spezielle Pharmakologie in Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie - Thieme
• (2003) Klöss T - Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie - Urban & Fischer
• (2001) Krier, Kochs, Buzello, Adams - Anästhesiologie, ains Band 1 - Thieme, Stuttgart
• (2000) Scherer R - Anästhesiologie - Ein handlungsorientiertes Lehrbuch - Thieme
• (1999) Hempelmann, Adams, Sefrin - Notfallmedizin, ains Band 3 - Thieme, Stuttgart
• (1996) Kretz F.J, Schäffer J, Eyrich K - Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie - Springer, Berlin