Condylomata acuminata in der Schwangerschaft

Synonyme: Feigwarzen in der Schwangerschaft, Feuchtwarzen in der Schwangerschaft, HPV in der Schwangerschaft, humanes Papillomavirus in der Schwangerschaft, spitze Kondylome in der Schwangerschaft, Papillomavirusinfektion in der Schwangerschaft

Definition

Condylomata acuminata in der Schwangerschaft

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Condylomata acuminata allgemein und somit auch in der Schwangerschaft [1;2]

  • Sie stellen die häufigsten gutartigen Tumoren des äußeren Genitales dar.
  • Ihr Erscheinungsbild kann von stecknadelkopfgroßen Papeln rötlich, grau-brauner oder weißlicher Farbe bis zu großen Tumorkonglomeraten reichen.
  • Ursächlich ist meist eine Infektion mit HPV 6 und/ oder HPV 11
  • Vorkommen: peri- und intraanal; seltener intrarektal, an Vulva, Cervix uteri und Urethra

Ätiologie

Condylomata acuminata in der Schwangerschaft

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Ätiologie einer Infektion mit Condylomata acuminata allgemein und somit auch in der Schwangerschaft: [1;2]

  • Ursächlich ist meist eine Infektion mit HPV 6 und/ oder HPV 11, sog. Low-risk HPV (Humanes Papillom Virus)
  • HPV infiziert ausschließlich  Epithelzellen
  • Übertragung auch von nicht erkranktem Virusträger möglich
  • bei Kindern kann auch HPV 2 der Erreger sein (z.B. bei Handwarzen)
  • Mädchen erkranken häufiger als Jungen
  • Inkubationszeit für Warzen im Genitoanalbereich: mind. 3 Wochen bis ca. 8 Monate
  • Übertragung durch sexuelle Kontakte, wahrscheinlich auch durch digitale und anale Kontakte möglich

Risikofaktoren für Condylomata acuminata umfassen:

  • Wichtigster unabhängiger Risikofaktor für HPV- Infektion: Anzahl der Sexualpartner [4]
  • Nikotinabusus
  • Drogen
  • Multiparität
  • Immunsuppression
  • Immunsuppressive Medikamente
  • Einnahme von Sexualhormonen über lange Jahre
  • HIV
  • Rauchen
  • Koinfektionen mit z.B. Chlamydien
  • Sexualverhalten (viele Geschlechtspartner) und- praktiken: Frauen mit 5 oder mehr Geschlechtspartnern innerhalb der letzten 5 Jahre haben ein 7fach erhöhtes Risiko, an Condylomata acuminata zu erkranken und ein 12fach erhöhtes Risiko, an rekurrenten Condylomata zu erkranken als Frauen mit nur einem Geschlechtspartner innerhalb desselben Zeitraumes [8]

Infektionswege

  • direkter Haut-zu Haut- Kontakt
  • Geschlechtsverkehr (Schmierinfektion)
  • gemeinsames Baden
  • evtl. kontaminierte Gegenstände
  • Übertragung von HPV unter der Geburt
  • Bei Kindern: laut Studie sind 43% der Kinder mit Genitoanalwarzen sexuell mißbraucht worden [3]

Prädisponierend wirken:

  • Feuchtigkeit (Fluor)
  • Mazerationen
  • Epithelläsionen (Kratzeffekte)
  • Analverkehr

Epidemiologie

Condylomata acuminata in der Schwangerschaft

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Epidemiologische Erhebungen zu Condylomata acuminata allgemein und somit auch in der Schwangerschaft: [1;2]

  • HPV gehören zu den häufigsten sexuell übertragbaren Infektionen
  • Genitoanale Warzen bei ca. 1% der sexuell aktiven Erwachsenen (Europa und USA)
  • Altersgipfel  bei den 20-24 Jährigen
  • Prävalenz zwischen 1,5% (Spanien) und 39% (Honduras)
  • Vermutlich sind ca. 60% der Bevölkerung HPV-Antikörper-positiv
  • Bei Kindern: laut Studie sind 43% der Kinder mit Genitoanalwarzen sexuell mißbraucht worden [3]
  • Condylome der Urethra: bei jedem vierten Mann; Frauen: max. 8%, gleichzeitig Warzen der Vulva
  • Warzen im Analkanal: ca. jede 5. Frau mit vulvären Warzen
  • Ausschließlich perianale und intraanale Warzen: meist homosexuelle Männer
  • Prädisponiert: Immuninkompetente Patienten
  • Frauen mit 5 oder mehr Geschlechtspartnern innerhalb der letzten 5 Jahre haben ein 7fach erhöhtes Risiko, an Condylomata acuminata zu erkranken und ein 12fach erhöhtes Risiko, an rekurrenten Condylomata zu erkranken als Frauen mit nur einem Geschlechtspartner innerhalb desselben Zeitraumes [8]

Differentialdiagnosen

Condylomata acuminata in der Schwangerschaft

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Anamnese

Condylomata acuminata in der Schwangerschaft

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Anamnese bei Condylomata acuminata allgemein und in der Schwangerschaft:

  • Welche Beschwerden hat die Patientin?
  • Wo genau sind die Beschwerden/ Hautauffälligkeiten?
  • Besteht genitaler Juckreiz?
  • Besteht Brennen im Genitoanalbereich?
  • Gibt es Blutungen im Genitoanalbereich, z.B. nach Geschlechtsverkehr?
  • Hat die Patientin vaginalen und/ oder rektalen Ausfluss?
  • Ist dieser evtl. mit Geruch behaftet?
  • Raucht die Patientin?
  • Werden regelmäßig Drogen eingenommen?
  • Werden regelmäßig Medikamente eingenommen?
  • Welche sind das und in welcher Dosierung?
  • Bestehen Vorerkrankungen, die die Einnahme von immunsuppressiven Medikamenten nötig machen (Transplantationen, HIV- Erkrankung)?
  • Wurden häufig die Sexualpartner gewechselt?
  • Hatten diese evtl. Warzen oder Infektionen im Genitoanalbereich?
  • Hat der aktuelle Partner ähnliche Symptome?
  • Wurde dieser untersucht oder behandelt?
  • In welcher Schwangerschaftswoche befindet sich die Patientin? (ggf. Indikation zur Sectio)

Diagnostik

Condylomata acuminata in der Schwangerschaft

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Diagnostik bei V.a. condylomata acuminata allgemein und somit auch in der Schwangerschaft: [1;2]

  • Verdacht aufgrund klinischem Erscheinungsbild; ist das nicht eindeutig, dann weitere Untersuchung

z.B. durch Essigsäure- Test:

  • 5%ige Essigsäure am äußeren Genitale
  • 3%ige Essigsäure an Vagina, Cervix uteri, Analkanal
  • 5 Minuten Einwirkzeit
  • Positive Reaktion: scharf begrenzte Weißfärbung, sichtbare Gefäße der Schleimhautregion, evtl. Punktierung

evtl. Histologie:

  • Bei unsicherer Diagnose
  • Bei Therapieresistenz
  • Bei Frührezidiven
  • Bei Größenzunahme unter Therapie
  • Charakteristikum: Perinukleäre Vakuolisierung von Stachel- und Körnerzellen in der Epidermis (Koilozyten); teilweise ektatische Blutgefäße [1]
  • DD: bei intraepithelialen oder invasiven Neoplasien sind Koilozyten meist nicht nachweisbar

evtl. HPV- DNA- Nachweis:

  • Ist keine Routinediagnostik
  • Evtl. bei Kindern, um sexuellen Missbrauch auszuschließen
  • Zur Differentialdiagnostik bei unklaren histologischen Befunden

Labor:

  • Syphilis- Serologie: TPHA- Test ca. 3 Wochen post infektionem (p.i.) positiv; FTA- ABS- Test ca. 2 Wochen p.i. positiv; VDRL- Test nach ca. 5. Woche positiv•    HIV- Serologie (Pat. muß vorher einwilligen)
  • Nachweis von Chlamydia trachomatis; Abstrich
  • Hepatitis- B- Serologie
  • evtl. Hepatitis- C- Serologie

Anoskopie/ Proktoskopie:

  • Bei perianalen Warzen
  • Ggf. vor der Untersuchung äußerliche Warzen entfernen (Gefahr der Verschleppung)

zusätzlich:

  • In 25% der Fälle haben Frauen zusätzlich zu den genitoanalen Warzen auch Veränderungen der Vagina bzw. der Portio deshalb:
  • Kolposkopie (Gynäkologen hinzuziehen)

Klinik

Condylomata acuminata in der Schwangerschaft

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Klinisches Erscheinungsbild von Condylomata acuminata in der Schwangerschaft[1;2;7]

  • typisch für vaginale oder vulväre Kondylome: hahnenkammartiges Aussehen
  • an: hinterer Kommissur, Vestibulum vaginae, Introitus vaginae, perianal, anal
  • Stecknadelkopfgroße Papeln
  • Bis mehrere Zentimeter große Papeln
  • Rötlich bis grau- braun, auch weißlich
  • Meist große Zahl
  • Beetbildung
  • Manchmal riesenhaftige Tumorkonglomerate
  • Verlegung der Geburtswege möglich; evtl. Sectio- Indikation

ebenfalls möglich:

  • Pruritus
  • Blutungen
  • Brennen
  • Schmerzen im betroffenen Bereich
  • vaginaler Fluor

Therapie

Condylomata acuminata in der Schwangerschaft

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Behandlung von Condylomata acuminata in der Schwangerschaft [1]

  • Patienten über Möglichkeiten der weiteren Infektion aufklären
  • Keines der Medikamente kann mit Sicherheit alle Warzen vollständig und für immer entfernen
  • In 20-70%  kommt es zu Rezidiven
  • Partner mit untersuchen und ggf. behandeln!
  • Kleinere Warzen: Trichloressigsäure
  • Kryotherapie
  • Laser
  • Elektrokauter
  • Ab 25.-30- SSW meist deutliche Regression der Condylomata; wenn keine Beschwerden bestehen, kann solange gewartet werden
  • Sectio nur bei Verlegung der Geburtswege nötig
  • Geschlechtsverkehr unter Kondomschutz bis mind. 6 Wochen nach erfolgreicher Therapie

Trichloressigsäure (bis 85%)

  • kleine Menge mit Wattetupfer aufbringen → Zellnekrosen
  • Keine Narbenbildung
  • NW: Brennen und Schmerzen

Kryotherapie

  • Stickstoff z.B. als Spray, oder flüssig
  • Wöchentliche bis zweiwöchentliche Wiederholung
  • Rezidive: bis 75%
  • Condylomata im Analkanal nur flüssiger Stickstoff
  • Vaginale Condylomata nur flüssiger Stickstoff

Chirurgische Therapie:

  • Z.B. Kürettage
  • Z.B. Elektrokauter
  • Z.B. Co₂- Laser: Cervix uteri (hier immer Histologie!)
  • Lokale Anästhesie erforderlich (cave: Schwangerschaft)
  • Cave: infektiöse Partikel im Rauch→ Schutzmaßnahmen!
  • Rezidive: bis 75%

Endoskopisch

  • Proximale Urethrakondylome; auf keinen Fall die o.g. Maßnahmen anwenden→ Gefahr von z.B. Verwachsungen/ Strikturen

Komplikationen

Condylomata acuminata in der Schwangerschaft

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Als Komplikationen der Condylomata acuminata allgemein und in der Schwangerschaft können auftreten:[1;2]

  • maligne Entartung
  • Ulzerationen
  • Blutungen
  • Sekundärinfektionen
  • in der Schwangerschaft in seltenen Fällen Verlegung des Geburtsweges durch Condylomata gigantea möglich
  • Larynxpapillomatose beim Neugeborenen

Zusatzhinweise

Condylomata acuminata in der Schwangerschaft

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Prävention/ Impfempfehlung des Robert- Koch- Institutes [2;5;6]

  • Tetravalenter Impfstoff gegen HPV- 6 und 11 und gegen  onkogene HPV-16 und18
  • Empfehlung für HPV- naive Frauen
  • Junge Mädchen und Frauen vor der sexuellen Aktivität; also12- 17 Jährige
  • Verringerung an Krebsvorstufen je nach Impfstoff ca. 45- 70%
  • Bisher kein erhöhtes Aufkommen von schweren Komplikationen oder bleibenden Schäden durch die Impfung bekannt

Literaturquellen

Condylomata acuminata in der Schwangerschaft

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  1. Leitlinie der Deutschen STD- Gesellschaft in Zusammenarbeit mit der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und der Paul- Ehrlich- Gesellschaft; Condylomata acuminata und andere HPV- assoziierte Krankheitsbilder von Genitale, Anus und Harnröhre; AWMF Register Nr. 059/001; Stand 07/2006
  2. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie; Anale Feigwarzen; AWMF Register Nr. 081/008; Stand 08/2008
  3. Ingram; Everett; Lyma et al.: Epidemiology of adult sexually transmitted disease agents in children being evaluated for sexual abuse. PediatrInfectDis 11: 945-950 (1992)
  4. Karlsson, Johnsson, Edlund et al.: Lifetime number of partner as the only independent risk factor for human papillomavirus- infection: a population based study. SexTransmDis 22: 119-126 (1995)
  5. Empfehlungen der STIKO des Robert- Koch- Institutes, Epidemiologisches Bulletin 10. August 2009/ Nr. 32
  6. Konsensus: Die Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien- Zusammenfassung der deutschen S3- Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft  HPV- Management Forum de Paul- Ehrlich- Gesellschaft für Chemotherapie e.V.
  7. Gynäkologie und Geburtshilfe, Manfred Stauber, Thomas Weyerstahl, Thieme Verlag 2001 

Am häufigsten aufgerufene Krankheitsbilder in Gynäkologie und Geburtshilfe

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