Condylomata acuminata der Vagina

Definition

Condylomata acuminata der Vagina

Condylomata acuminata allgemein [1;2]

• Sie stellen die häufigsten gutartigen Tumoren des äußeren Genitales dar.
• Ihr Erscheinungsbild kann von stecknadelkopfgroßen Papeln rötlich, grau-brauner oder weißlicher Farbe bis zu großen Tumorkonglomeraten reichen.
• Ursächlich ist meist eine Infektion mit HPV 6 und/ oder HPV 11
• Vorkommen: peri- und intraanal; seltener intrarektal, an Vulva, Vagina, Cervix uteri, Penis, Scrotum und Urethra

Ätiologie

Condylomata acuminata der Vagina

Ätiologie einer Infektion mit Condylomata acuminata [1;2]

• Ursächlich ist meist eine Infektion mit HPV 6 und/ oder HPV 11, sog. Low-risk HPV (Humanes Papillom Virus)
• HPV infiziert ausschließlich  Epithelzellen
• Übertragung auch von nicht erkranktem Virusträger möglich
• bei Kindern kann auch HPV 2 der Erreger sein (z.B. bei Handwarzen)
• Mädchen erkranken häufiger als Jungen
• Inkubationszeit für Warzen im Genitoanalbereich: mind. 3 Wochen bis ca. 8 Monate
• Übertragung durch sexuelle Kontakte, wahrscheinlich auch durch digitale und anale Kontakte möglich

Risikofaktoren für Condylomata acuminata umfassen:

• Wichtigster unabhängiger Risikofaktor für HPV- Infektion: Anzahl der Sexualpartner [4]
• Nikotinabusus
• Drogen
• Multiparität
• Immunsuppression
• Immunsuppressive Medikamente
• Einnahme von Sexualhormonen über lange Jahre
• HIV
• Rauchen
• Koinfektionen mit z.B. Chlamydien
• Sexualverhalten (viele Geschlechtspartner) und- praktiken: Frauen mit 5 oder mehr Geschlechtspartnern innerhalb der letzten 5 Jahre haben ein 7fach erhöhtes Risiko, an Condylomata acuminata zu erkranken und ein 12fach erhöhtes Risiko, an rekurrenten Condylomata zu erkranken als Frauen mit nur einem Geschlechtspartner innerhalb desselben Zeitraumes [8]

Infektionswege

• direkter Haut-zu Haut- Kontakt
• Geschlechtsverkehr (Schmierinfektion)
• gemeinsames Baden
• evtl. kontaminierte Gegenstände
• Übertragung von HPV unter der Geburt
• Bei Kindern: laut Studie sind 43% der Kinder mit Genitoanalwarzen sexuell mißbraucht worden [3]

Prädisponierend wirken:

• Feuchtigkeit (Fluor)
• Mazerationen
• Epithelläsionen (Kratzeffekte)
• Analverkehr

Epidemiologie

Condylomata acuminata der Vagina

Epidemiologische Erhebungen zu Condylomata acuminata [1;2]

• HPV gehören zu den häufigsten sexuell übertragbaren Infektionen
• Genitoanale Warzen bei ca. 1% der sexuell aktiven Erwachsenen (Europa und USA)
• Altersgipfel  bei den 20-24 Jährigen
• Prävalenz zwischen 1,5% (Spanien) und 39% (Honduras)
• Vermutlich sind ca. 60% der Bevölkerung HPV-Antikörper-positiv
• Bei Kindern: laut Studie sind 43% der Kinder mit Genitoanalwarzen sexuell mißbraucht worden [3]
• Condylome der Urethra: bei jedem vierten Mann; Frauen: max. 8%, gleichzeitig Warzen der Vulva
• Warzen im Analkanal: ca. jede 5. Frau mit vulvären Warzen
• Ausschließlich perianale und intraanale Warzen: meist homosexuelle Männer
• Prädisponiert: Immuninkompetente Patienten
• Frauen mit 5 oder mehr Geschlechtspartnern innerhalb der letzten 5 Jahre haben ein 7fach erhöhtes Risiko, an Condylomata acuminata zu erkranken und ein 12fach erhöhtes Risiko, an rekurrenten Condylomata zu erkranken als Frauen mit nur einem Geschlechtspartner innerhalb desselben Zeitraumes [8]

Differentialdiagnosen

Condylomata acuminata der Vagina

• Papillomatosis confluens et reticularis
• Sekundäre Vaginalkarzinome
• Primäres Vaginalkarzinom
• Vulvakarzinom
• Candidamykose der Vagina
• Syphilis
• Zervixkarzinom
• Papillomatosis cutis carcinoides
• Molluscum contagiosum

Anamnese

Condylomata acuminata der Vagina

Anamnese bei Condylomata acuminata

• Welche Beschwerden hat die Patientin?
• Wo genau sind die Beschwerden/ Hautauffälligkeiten?
• Besteht genitaler Juckreiz?
• Besteht Brennen im Genitoanalbereich?
• Gibt es Blutungen im Genitoanalbereich (außerhalb der monatlichen Regelblutung)?
• Hat die Patientin vaginalen und/ oder rektalen Ausfluss?
• Ist dieser evtl. mit Geruch behaftet?
• Raucht die Patientin?
• Werden regelmäßig Drogen eingenommen?
• Werden regelmäßig Medikamente eingenommen?
• Welche sind das und in welcher Dosierung?
• Bestehen Vorerkrankungen, die die Einnahme von immunsuppressiven Medikamenten nötig machen (Transplantationen, HIV- Erkrankung)?
• Wurden häufig die Sexualpartner gewechselt?
• Hatten diese evtl. Warzen oder Infektionen im Genitoanalbereich?
• Hat der aktuelle Partner ähnliche Symptome?
• Wurde dieser untersucht oder behandelt?

Diagnostik

Condylomata acuminata der Vagina

Diagnostik bei V.a. condylomata acuminata [1;2]

• Verdacht aufgrund klinischem Erscheinungsbild; ist das nicht eindeutig, dann weitere Untersuchung

z.B. durch Essigsäure- Test:

• 5%ige Essigsäure am äußeren Genitale
• 3%ige Essigsäure an Vagina, Cervix uteri, Analkanal
• 5 Minuten Einwirkzeit
• Positive Reaktion: scharf begrenzte Weißfärbung, sichtbare Gefäße der Schleimhautregion, evtl. Punktierung

evtl. Histologie:

• Bei unsicherer Diagnose
• Bei Therapieresistenz
• Bei Frührezidiven
• Bei Größenzunahme unter Therapie
• Charakteristikum: Perinukleäre Vakuolisierung von Stachel- und Körnerzellen in der Epidermis (Koilozyten); teilweise ektatische Blutgefäße [1]
• DD: bei intraepithelialen oder invasiven Neoplasien sind Koilozyten meist nicht nachweisbar

evtl. HPV- DNA- Nachweis:

• Ist keine Routinediagnostik
• Evtl. bei Kindern, um sexuellen Missbrauch auszuschließen
• Zur Differentialdiagnostik bei unklaren histologischen Befunden

Labor:

• Syphilis- Serologie: TPHA- Test ca. 3 Wochen post infektionem (p.i.) positiv; FTA- ABS- Test ca. 2 Wochen p.i. positiv; VDRL- Test nach ca. 5. Woche positiv•    HIV- Serologie (Pat. muß vorher einwilligen)
• Nachweis von Chlamydia trachomatis; Abstrich
• Hepatitis- B- Serologie

• evtl. Hepatitis- C- Serologie

Anoskopie/ Proktoskopie:

• Bei perianalen Warzen
• Ggf. vor der Untersuchung äußerliche Warzen entfernen (Gefahr der Verschleppung)

bei Frauen zusätzlich:

• In 25% der Fälle haben Frauen zusätzlich zu den genitoanalen Warzen auch Veränderungen der Vagina bzw. der Portio deshalb:
• Kolposkopie (Gynäkologen hinzuziehen)

bei Kindern: [7]

• Klinik
• Auf sexuellen Missbrauch kann hinweisen: Analfissur an der gesamten Zirkumferenz; Hämatome oder Schwellungen im Analbereich; weiter Introitus vaginae; Verletzungen des Hymens

Klinik

Condylomata acuminata der Vagina

Klinisches Erscheinungsbild [1;2;7]

• typisch: hahnenkammartige spitze Kondylome
• Vorkommen außer Vagina hauptsächlich: hintere Kommissur, Vestibulum und Inroitus
• flache Kondylome meist im Bereich der Portio

aber variables Erscheinungsbild möglich:

• Stecknadelkopfgroße Papeln
• Bis mehrere Zentimeter große Papeln
• Rötlich bis grau- braun, auch weißlich
• Meist viele
• Beetbildung
• Manchmal riesenhaftige Tumorkonglomerate; Verlegung der Geburtswege möglich

weitere Symptome:

• Pruritus
• Nässegefühl
• Brennen
• Blutungen postkoital
• häufig jedoch symptomlos

Therapie

Condylomata acuminata der Vagina

Behandlung von Condylomata acuminata: [1]

• Patienten über Möglichkeiten der weiteren Infektion aufklären
• Keines der Medikamente kann mit Sicherheit alle Warzen vollständig und für immer entfernen
• In 20-70%  kommt es zu Rezidiven
• Partner mit untersuchen!

Vom Arzt durchzuführen:

Trichloressigsäure (bis 85%)

• kleine Menge mit Wattetupfer aufbringen → Zellnekrosen
• Keine Narbenbildung
• In Schwangerschaft zugelassen

Kryotherapie

• Flüssiger Stickstoff z.B. als Spray, oder flüssig
• Wöchentliche bis zweiwöchentliche Wiederholung
• Rezidive: bis 75%
• Condylomata im Analkanal (nur flüssiger Stickstoff)
• Vaginale Condylomata (nur flüssiger Stickstoff)

Chirurgische Entfernung:

• Z.B. Kürettage
• Z.B. Elektrokauter
• Z.B. Co₂- Laser: Cervix uteri (hier immer Histologie!)
• Lokale Anästhesie erforderlich
• Cave: infektiöse Partikel im Rauch→ Schutzmaßnahmen!
• Rezidive: bis 75%

Endoskopisch

• Proximale Urethrakondylome; auf keinen Fall die o.g. Maßnahmen anwenden→ Gefahr von z.B. Verwachsungen/ Strikturen

Vom Patienten durchführbar:

Podophyllotoxin 0,5% Lösung:

• täglich mit Wattetupfer aufbringen;
• 3 Tage auftragen
• Dann 4 Tage Pause
• Bis max. 4 Zyklen wiederholen
• Max. 0,5ml/ Tag
• NW: Erosionen, Schwellungen, Paraphimosen
• nur bei Männern zugelassen
• Teratogen
• nicht intraanal
• Geschlechtsverkehr unter Kondomschutz bis mind. 6 Wochen nach erfolgreicher Therapie

Podophyllotoxin 0,15% Creme

• Teratogen
• nicht intraanal
• 2x täglich über 3 Tage auftragen
• Dann 4 Tage Pause
• Bis max. 4 Zyklen wiederholen
• Max. 0,5ml/ Tag
• NW: Erosionen, Schwellungen, Paraphimosen
• Geschlechtsverkehr unter Kondomschutz bis mind. 6 Wochen nach erfolgreicher Therapie

oder

Imiquimod Creme 5%

• nicht bei Schwangeren
• nicht intravaginal und intraanal zugelassen
• 3x pro Woche
• Max. 16 Wochen
• Behandeltes Areal nach 6-10 Stunden mit Wasser abwaschen
• Rezidivrate: < 20%
• NW: Erosionen, Schwellungen, Paraphimosen
• Geschlechtsverkehr unter Kondomschutz bis mind. 6 Wochen nach erfolgreicher Therapie

Kinder:

• Ggf. Pädiater und/ oder Psychologen hinzuziehen
• Umschriebene Warzen: Kryotherapie
• Disseminierte Warzen: Elektrokauter oder Laser (Intubationsnarkose)

Immunsupprimierte:

• Häufig Entartung zu Plattenepithelkarzinom
• Operative Entfernung
• Geschlechtsverkehr unter Kondomschutz bis mind. 6 Wochen nach erfolgreicher Therapie

Komplikationen

Condylomata acuminata der Vagina

Als Komplikationen der Condylomata acuminata können auftreten:[1;2]

• maligne Entartung
• Ulzerationen
• Blutungen
• Sekundärinfektionen
• Riesenkondylome
• in der Schwangerschaft in seltenen Fällen Verlegung des Geburtsweges durch Condylomata gigantea möglich
• Larynxpapillomatose beim Neugeborenen und Kleinkindern

Zusatzhinweise

Condylomata acuminata der Vagina

Impfempfehlung des Robert- Koch- Institutes [2;5;6]

• Tetravalenter Impfstoff gegen HPV- 6 und 11 und gegen  onkogene HPV-16 und18
• Empfehlung für HPV- naive Frauen
• Junge Mädchen und Frauen vor der sexuellen Aktivität; also12- 17 Jährige
• Verringerung an Krebsvorstufen je nach Impfstoff ca. 45- 70%
• Bisher kein erhöhtes Aufkommen von schweren Komplikationen oder bleibenden Schäden durch die Impfung bekannt

Literaturquellen

Condylomata acuminata der Vagina

1. Leitlinie der Deutschen STD- Gesellschaft in Zusammenarbeit mit der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und der Paul- Ehrlich- Gesellschaft; Condylomata acuminata und andere HPV- assoziierte Krankheitsbilder von Genitale, Anus und Harnröhre; AWMF Register Nr. 059/001; Stand 07/2006
2. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie; Anale Feigwarzen; AWMF Register Nr. 081/008; Stand 08/2008
3. Ingram; Everett; Lyma et al.: Epidemiology of adult sexually transmitted disease agents in children being evaluated for sexual abuse. PediatrInfectDis 11: 945-950 (1992)
4. Karlsson, Johnsson, Edlund et al.: Lifetime number of partner as the only independent risk factor for human papillomavirus- infection: a population based study. SexTransmDis 22: 119-126 (1995)
5. Empfehlungen der STIKO des Robert- Koch- Institutes, Epidemiologisches Bulletin 10. August 2009/ Nr. 32
6. Konsensus: Die Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien- Zusammenfassung der deutschen S3- Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft  HPV- Management Forum de Paul- Ehrlich- Gesellschaft für Chemotherapie e.V.
7. Gynäkologie und Geburtshilfe, Manfred Stauber, Thomas Weyerstahl, Thieme Verlag 2001