Condylomata acuminata

Definition

Condylomata acuminata

Condylomata acuminata [1;2]

• Sie stellen die häufigsten gutartigen Tumoren des äußeren Genitales dar.
• Ihr Erscheinungsbild kann von stecknadelkopfgroßen Papeln rötlich, grau-brauner oder weißlicher Farbe bis zu großen Tumorkonglomeraten reichen.
• Ursächlich ist meist eine Infektion mit HPV 6 und/ oder HPV 11 (Inkubationszeit 3 Wochen bis 8 Monate) durch sexuelle Kontakte
  
• Vorkommen: peri- und intraanal; seltener intrarektal, an Vulva, Cervix uteri, Penis, Skrotum und Urethra

Ätiologie

Condylomata acuminata

Ätiologie einer Infektion mit Condylomata acuminata [1;2]

• Ursächlich ist meist eine Infektion mit HPV 6 und/ oder HPV 11, sog. Low-risk HPV (Humanes Papillom Virus)
• HPV infiziert ausschließlich  Epithelzellen
• Übertragung auch von nicht erkranktem Virusträger möglich
• bei Kindern kann auch HPV 2 der Erreger sein (z.B. bei Handwarzen)
• Mädchen erkranken häufiger als Jungen
• Inkubationszeit für Warzen im Genitoanalbereich: mind. 3 Wochen bis ca. 8 Monate
• Übertragung durch sexuelle Kontakte, wahrscheinlich auch durch digitale und anale Kontakte möglich

Risikofaktoren für Condylomata acuminata umfassen:

• Wichtigster unabhängiger Risikofaktor für HPV- Infektion: Anzahl der Sexualpartner [4]
• Nikotinabusus
• Drogen
• Multiparität
• Immunsuppression
• Immunsuppressive Medikamente
• Einnahme von Sexualhormonen über lange Jahre
• HIV
• Rauchen
• Koinfektionen mit z.B. Chlamydien
• Sexualverhalten (viele Geschlechtspartner) und- praktiken: Frauen mit 5 oder mehr Geschlechtspartnern innerhalb der letzten 5 Jahre haben ein 7fach erhöhtes Risiko, an Condylomata acuminata zu erkranken und ein 12fach erhöhtes Risiko, an rekurrenten Condylomata zu erkranken als Frauen mit nur einem Geschlechtspartner innerhalb desselben Zeitraumes [8]

Infektionswege

• direkter Haut-zu Haut- Kontakt
• Geschlechtsverkehr (Schmierinfektion)
• gemeinsames Baden
• evtl. kontaminierte Gegenstände
• Übertragung von HPV unter der Geburt
• Bei Kindern: laut Studie sind 43% der Kinder mit Genitoanalwarzen sexuell mißbraucht worden [3]

Prädisponierend wirken:

• Feuchtigkeit (Fluor)
• Mazerationen
• Epithelläsionen (Kratzeffekte)
• Analverkehr

Epidemiologie

Condylomata acuminata

Epidemiologische Erhebungen zu Condylomata acuminata [1;2]

• HPV gehören zu den häufigsten sexuell übertragbaren Infektionen
• Genitoanale Warzen bei ca. 1% der sexuell aktiven Erwachsenen (Europa und USA)
• Altersgipfel  bei den 20-24 Jährigen
• Prävalenz zwischen 1,5% (Spanien) und 39% (Honduras)
• Vermutlich sind ca. 60% der Bevölkerung HPV-Antikörper-positiv
• Bei Kindern: laut Studie sind 43% der Kinder mit Genitoanalwarzen sexuell mißbraucht worden [3]
• Condylome der Urethra: bei jedem vierten Mann; Frauen: max. 8%, gleichzeitig Warzen der Vulva
• Warzen im Analkanal: ca. jede 5. Frau mit vulvären Warzen
• Ausschließlich perianale und intraanale Warzen: meist homosexuelle Männer
• Prädisponiert: Immuninkompetente Patienten
• Frauen mit 5 oder mehr Geschlechtspartnern innerhalb der letzten 5 Jahre haben ein 7fach erhöhtes Risiko, an Condylomata acuminata zu erkranken und ein 12fach erhöhtes Risiko, an rekurrenten Condylomata zu erkranken als Frauen mit nur einem Geschlechtspartner innerhalb desselben Zeitraumes [8]

Differentialdiagnosen

Condylomata acuminata

• Papillomatosis confluens et reticularis
• Gewöhnlicher Epidermalnävus, harter Typ
• Dermatofibrom
• Seborrhoisches Ekzem
• Hirsuties papillaris vulvae
• Sekundäre Vaginalkarzinome
• Primäres Vaginalkarzinom
• Condylomata plana bei Kindern
• Morbus Bowen der Haut
• Bowenoide Papulose des Penis
• Bowenoide Papulose
• Bowenoide Papulose
• Vulvakarzinom
• Papillomatosis cutis carcinoides
• Sekundärstadium der Syphilis

Anamnese

Condylomata acuminata

Anamnese bei Condylomata acuminata

• Welche Beschwerden hat der Patient?
• Wo genau sind die Beschwerden/ Hautauffälligkeiten?
• Besteht genitaler Juckreiz?
• Besteht Brennen im Genitoanalbereich?
• Gibt es Blutungen im Genitoanalbereich (außerhalb der monatlichen Regelblutung)?
• Hat die Patientin/ der Patient vaginalen und/ oder rektalen Ausfluss?
• Ist dieser evtl. mit Geruch behaftet?
• Raucht der/ die Patient/-in?
• Werden regelmäßig Drogen eingenommen?
• Werden regelmäßig Medikamente eingenommen?
• Welche sind das und in welcher Dosierung?
• Bestehen Vorerkrankungen, die die Einnahme von immunsuppressiven Medikamenten nötig machen (Transplantationen, HIV- Erkrankung)?
• Wurden häufig die Sexualpartner gewechselt?
• Hatten diese evtl. Warzen oder Infektionen im Genitoanalbereich?
• Hat der aktuelle Partner ähnliche Symptome?
• Wurde dieser untersucht oder behandelt?

Kinder:

• Seit wann bestehen die Symptome?
• Hatte das Kind Warzen an den Händen?
• Wurden diese behandelt?
• Womit und wie lange?
• Gibt es im Verwandten-/ Freundeskreis des Kindes evtl. Fälle von Genitoanalen Warzen?
• Nimmt das Kind immunsuppressive Medikamente ein?
• Weshalb?
• Welche Medikamente in welcher Dosierung?
• Bestehen bekannte Vorerkrankungen des Kindes?

Mit der Frage nach sexuellem Missbrauch sollte sehr sensibel umgegangen werden!
Hier dringend auch auf andere Hinweise achten, z.B. Gesamteindruck des Kindes, andere Zeichen des Missbrauchs.

Diagnostik

Condylomata acuminata

Diagnostik bei V.a. condylomata acuminata [1;2]

• Verdacht aufgrund klinischem Erscheinungsbild; ist das nicht eindeutig, dann weitere Untersuchung

z.B. durch Essigsäure- Test:

• 5%ige Essigsäure am äußeren Genitale
• 3%ige Essigsäure an Vagina, Cervix uteri, Analkanal
• 5 Minuten Einwirkzeit
• Positive Reaktion: scharf begrenzte Weißfärbung, sichtbare Gefäße der Schleimhautregion, evtl. Punktierung

evtl. Histologie:

• Bei unsicherer Diagnose
• Bei Therapieresistenz
• Bei Frührezidiven
• Bei Größenzunahme unter Therapie
• Charakteristikum: Perinukleäre Vakuolisierung von Stachel- und Körnerzellen in der Epidermis (Koilozyten); teilweise ektatische Blutgefäße [1]
• DD: bei intraepithelialen oder invasiven Neoplasien sind Koilozyten meist nicht nachweisbar

evtl. HPV- DNA- Nachweis:

• Ist keine Routinediagnostik
• Evtl. bei Kindern, um sexuellen Missbrauch auszuschließen
• Zur Differentialdiagnostik bei unklaren histologischen Befunden

Labor:

• Syphilis- Serologie: TPHA- Test ca. 3 Wochen post infektionem (p.i.) positiv; FTA- ABS- Test ca. 2 Wochen p.i. positiv; VDRL- Test nach ca. 5. Woche positiv•    HIV- Serologie (Pat. muß vorher einwilligen)
• Nachweis von Chlamydia trachomatis; Abstrich
• Hepatitis- B- Serologie

• evtl. Hepatitis- C- Serologie

Anoskopie/ Proktoskopie:

• Bei perianalen Warzen
• Ggf. vor der Untersuchung äußerliche Warzen entfernen (Gefahr der Verschleppung)

bei Frauen zusätzlich:

• In 25% der Fälle haben Frauen zusätzlich zu den genitoanalen Warzen auch Veränderungen der Vagina bzw. der Portio deshalb:
• Kolposkopie (Gynäkologen hinzuziehen)

bei Männern zusätzlich:

• 95% der urethralen Condylome sind am Meatus urethrae und Fossa navicularis; deshalb:
• Urethroskopie/ Meatoskopie (Urologen hinzuziehen)

bei Kindern: [7]

• Klinik
• Auf sexuellen Missbrauch kann hinweisen: Analfissur an der gesamten Zirkumferenz; Hämatome oder Schwellungen im Analbereich; weiter Introitus vaginae; Verletzungen des Hymens

Klinik

Condylomata acuminata

Klinisches Erscheinungsbild [1;2]

• Stecknadelkopfgroße Papeln, bis mehrere Zentimeter groß
• Rötlich bis grau- braun, auch weißlich
• verrukös und papiliform oder auch glatt möglich
• häufig in großer Zahl
• Beetbildung
• Manchmal riesenhaftige Tumorkonglomerate

ebenfalls möglich:

• Pruritus
• Blutungen
• Brennen
• Schmerzen im betroffenen Bereich
• vaginaler Fluor

Therapie

Condylomata acuminata

Behandlung von Condylomata acuminata allgemein und somit auch an Rektum und Anus: [1]

• Patienten über Möglichkeiten der weiteren Infektion aufklären
• Keines der Medikamente kann mit Sicherheit alle Warzen vollständig und für immer entfernen
• In 20-70%  kommt es zu Rezidiven
• Partner mit untersuchen!

Vom Arzt durchzuführen:

Trichloressigsäure (bis 85%)

• kleine Menge mit Wattetupfer aufbringen → Zellnekrosen
• Keine Narbenbildung
• In Schwangerschaft zugelassen

Kryotherapie

• Flüssiger Stickstoff z.B. als Spray, oder flüssig
• Wöchentliche bis zweiwöchentliche Wiederholung
• Rezidive: bis 75%
• Condylomata im Analkanal (nur flüssiger Stickstoff)
• Vaginale Condylomata (nur flüssiger Stickstoff)

Chirurgische Entfernung:

• Z.B. Kürettage
• Z.B. Elektrokauter
• Z.B. Co₂- Laser: Cervix uteri (hier immer Histologie!)
• Lokale Anästhesie erforderlich
• Cave: infektiöse Partikel im Rauch→ Schutzmaßnahmen!
• Rezidive: bis 75%

Endoskopisch

• Proximale Urethrakondylome; auf keinen Fall die o.g. Maßnahmen anwenden→ Gefahr von z.B. Verwachsungen/ Strikturen

Vom Patienten durchführbar:

Podophyllotoxin 0,5% Lösung:

• täglich mit Wattetupfer aufbringen;
• 3 Tage auftragen
• Dann 4 Tage Pause
• Bis max. 4 Zyklen wiederholen
• Max. 0,5ml/ Tag
• NW: Erosionen, Schwellungen, Paraphimosen
• nur bei Männern zugelassen
• Teratogen
• nicht intraanal
• Geschlechtsverkehr unter Kondomschutz bis mind. 6 Wochen nach erfolgreicher Therapie

Podophyllotoxin 0,15% Creme

• Teratogen
• nicht intraanal
• 2x täglich über 3 Tage auftragen
• Dann 4 Tage Pause
• Bis max. 4 Zyklen wiederholen
• Max. 0,5ml/ Tag
• NW: Erosionen, Schwellungen, Paraphimosen
• Geschlechtsverkehr unter Kondomschutz bis mind. 6 Wochen nach erfolgreicher Therapie

oder

Imiquimod Creme 5%

• nicht bei Schwangeren
• nicht intravaginal und intraanal zugelassen
• 3x pro Woche
• Max. 16 Wochen
• Behandeltes Areal nach 6-10 Stunden mit Wasser abwaschen
• Rezidivrate: < 20%
• NW: Erosionen, Schwellungen, Paraphimosen
• Geschlechtsverkehr unter Kondomschutz bis mind. 6 Wochen nach erfolgreicher Therapie

Kinder:

• Ggf. Pädiater und/ oder Psychologen hinzuziehen
• Umschriebene Warzen: Kryotherapie
• Disseminierte Warzen: Elektrokauter oder Laser (Intubationsnarkose)

Immunsupprimierte:

• Häufig Entartung zu Plattenepithelkarzinom
• Operative Entfernung
• Geschlechtsverkehr unter Kondomschutz bis mind. 6 Wochen nach erfolgreicher Therapie

Komplikationen

Condylomata acuminata

Komplikationen bei Condylomata acuminata umfassen:

• Schwangere: Verlegung der Geburtswege durch sog. Condylomata gigantea
• Neugeborene und Kleinkinder: Larynxpapillomatose
• Immunsupprimierte Patienten: Riesenkondylome → Ausschluss verruköses Karzinom!
• Maligne Entartung (z.B. Buschke- Löwenstein-Tumore)
• Balanitis
• Druckusuren mit Fensterung
• intraanale Foci
• Ulzerationen
• Blutungen
• Sekundärinfektionen
  
  

Zusatzhinweise

Condylomata acuminata

Impfempfehlung des Robert- Koch- Institutes [2;5;6]

• Tetravalenter Impfstoff gegen HPV- 6 und 11 und gegen onkogene HPV-16 und 18
• Empfehlung für HPV- naive Frauen
• Junge Mädchen und Frauen vor der sexuellen Aktivität; also 12- 17 Jährige
• Verringerung an Krebsvorstufen je nach Impfstoff ca. 45- 70%
• Bisher kein erhöhtes Aufkommen von schweren Komplikationen oder bleibenden Schäden durch die Impfung bekannt

Literaturquellen

Condylomata acuminata

1. Leitlinie der Deutschen STD- Gesellschaft in Zusammenarbeit mit der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und der Paul- Ehrlich- Gesellschaft; Condylomata acuminata und andere HPV- assoziierte Krankheitsbilder von Genitale, Anus und Harnröhre; AWMF Register Nr. 059/001; Stand 07/2006
2. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie; Anale Feigwarzen; AWMF Register Nr. 081/008; Stand 08/2008
3. Ingram; Everett; Lyma et al.: Epidemiology of adult sexually transmitted disease agents in children being evaluated for sexual abuse.        PediatrInfectDis 11: 945-950 (1992)
4. Karlsson, Johnsson, Edlund et al.: Lifetime number of partner as the only independent risk factor for human papillomavirus- infection: a population based study. SexTransmDis 22: 119-126 (1995)
5. Empfehlungen der STIKO des Robert- Koch- Institutes, Epidemiologisches Bulletin 10. August 2009/ Nr. 32
6. Konsensus: Die Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien- Zusammenfassung der deutschen S3- Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft  HPV- Management Forum de Paul- Ehrlich- Gesellschaft für Chemotherapie e.V.
7. Artikel der Universitäts-Frauenklinik Wien, Klinische Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Frau Dr. med. Daniela Dörfler und Frau Dr. med. Astrid Bernhaus; Anogenitale HPV- Infektionen im Kinderalter; Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien; aus Koraison Nr. 2, Mai 2005
8. Habel LA, Van Den Eeden SK, Sherman KJ, McKnight B, Stergachis A, Daling JR (1998): Risk factors for incident and recurrent condylomata acuminata among women. A population-based study. Sex Transm Dis. 25(6):285.