Condylomata acuminata

Definition

Condylomata acuminata

Condylomata acuminata [1;2]

• Sie stellen die häufigsten gutartigen Tumoren des äußeren Genitales dar.
• Ihr Erscheinungsbild kann von stecknadelkopfgroßen Papeln rötlich, grau-brauner oder weißlicher Farbe bis zu großen Tumorkonglomeraten reichen.
• Ursächlich ist meist eine Infektion mit HPV 6 und/ oder HPV 11
• Bei Kindern ist auch eine Infektion durch HPV 2 (Handwarzen) möglich.
• Vorkommen: peri- und intraanal; seltener intrarektal, an Vulva, Cervix uteri, Penis, Scrotum und Urethra

Ätiologie

Condylomata acuminata

Ätiologie einer Infektion mit Condylomata acuminata [1;2]

• laut Studie sind 43% der Kinder mit Genitoanalwarzen sexuell mißbrauchtworden [3;7]
• Ursächlich ist meist eine Infektion mit HPV 6 und/ oder HPV 11, sog. Low-risk HPV (Humanes Papillom Virus)
• HPV infiziert ausschließlich  Epithelzellen
• Übertragung auch von nicht erkranktem Virusträger möglich
• bei Kindern kann auch HPV 2 der Erreger sein (z.B. bei Handwarzen)
• Mädchen erkranken häufiger als Jungen
• Inkubationszeit für Warzen im Genitoanalbereich: mind. 3 Wochen bis ca. 8 Monate
• Übertragung durch sexuelle Kontakte, wahrscheinlich auch durch digitale und anale Kontakte möglich

Risikofaktoren für Condylomata acuminata umfassen:

• Wichtigster unabhängiger Risikofaktor für HPV- Infektion: Anzahl der Sexualpartner [4]
• Nikotinabusus
• Drogeneinnahme
• Immunsuppression
• Immunsuppressive Medikamente
• Einnahme von Sexualhormonen über lange Jahre
• HIV
• Rauchen
• Koinfektionen mit z.B. Chlamydien
• Sexualverhalten (viele Geschlechtspartner) und- praktiken: Frauen mit 5 oder mehr Geschlechtspartnern innerhalb der letzten 5 Jahre haben ein 7fach erhöhtes Risiko, an Condylomata acuminata zu erkranken und ein 12fach erhöhtes Risiko, an rekurrenten Condylomata zu erkranken als Frauen mit nur einem Geschlechtspartner innerhalb desselben Zeitraumes [8]

Infektionswege:

• direkter Haut-zu Haut- Kontakt
• Geschlechtsverkehr (Schmierinfektion)
• gemeinsames Baden
• evtl. kontaminierte Gegenstände
• Übertragung von HPV unter der Geburt
• Bei Kindern: laut Studie sind 43% der Kinder mit Genitoanalwarzen sexuell mißbraucht worden [3]

Prädisponierend wirken:

• Feuchtigkeit (Fluor)
• Mazerationen
• Epithelläsionen (Kratzeffekte)
• Analverkehr

Epidemiologie

Condylomata acuminata

Epidemiologische Erhebungen zu Condylomata acuminata [1;2]

• HPV gehören zu den häufigsten sexuell übertragbaren Infektionen
• Wichtigstes klinisches Erscheinungsbild: gutartige genitoanale Warzen
• Genitoanale Warzen bei ca 1% der sexuell aktiven Erwachsenen (Europa und USA)
• Altergipfel  bei den 20-24 jährigen
• Prävalenz zwischen 1,5% (Spanien) und 39% (Honduras)
• Vermutlich sind ca. 60% der Bevölkerung HPV-Antikörper- positiv
• laut Studie sind 43% der Kinder mit Genitoanalwarzen sexuell mißbraucht worden [3;7]
• Prädisponiert: Immuninkompetente Patienten

Differentialdiagnosen

Condylomata acuminata

• Papillomatosis confluens et reticularis
• Vulvakarzinom
• Condylomata gigantea Buschke-Löwenstein
• Papillomatosis cutis carcinoides
• Hirsuties papillaris vulvae
• Bowenoide Papulose des Penis
• Bowenoide Papulose
• Sekundäre Vaginalkarzinome
• Primäres Vaginalkarzinom
• Condylomata plana bei Kindern

Anamnese

Condylomata acuminata

Anamnese bei V.a. Condylomata acuminata bei Kindern:

• Seit wann bestehen die Symptome?
• Hat oder hatte das Kind Warzen an den Händen?
• Wurden diese behandelt?
• Womit und wie lange?
• Gibt es im Verwandten-/ Freundeskreis des Kindes evtl. Fälle von genitoanalen Warzen?
• Nimmt das Kind immunsuppressive Medikamente ein?
• Weshalb?
• Welche Medikamente in welcher Dosierung?
• Bestehen bekannte Vorerkrankungen des Kindes?
• Bestehen andere Hautveränderungen oder Verletzungen im Genitoanalbereich?

Mit der Frage nach sexuellem Missbrauch sollte sehr sensibel umgegangen werden!
Hier dringend auch auf andere Hinweise achten, z.B. Gesamteindruck des Kindes, andere Zeichen des Missbrauchs, z.B. Analfissuren. Ggf. Psychologen hinzuziehen!

Diagnostik

Condylomata acuminata

Diagnostik bei V.a. condylomata acuminata [1;2;7]

• Verdacht aufgrund klinischem Erscheinungsbild; ist das nicht eindeutig, dann weitere Untersuchung

z.B. durch Essigsäure- Test:

• 5%ige Essigsäure am äußeren Genitale
• 3%ige Essigsäure an Vagina, Cervix uteri, Analkanal
• 5 Minuten Einwirkzeit
• Positive Reaktion: scharf begrenzte Weißfärbung, sichtbare Gefäße der Schleimhautregion, evtl. Punktierung

Auf sexuellen Missbrauch kann hinweisen:

• Analfissuren an der gesamten Zirkumferenz
• Hämatome oder Schwellungen im Analbereich
• weiter Introitus vaginae
• Verletzungen des Hymens
• weitere Verletzungen am Körper wie z.B. Hämatome

evtl. Histologie:

• Bei unsicherer Diagnose
• Bei Therapieresistenz
• Bei Frührezidiven
• Bei Größenzunahme unter Therapie
• Charakteristikum: Perinukleäre Vakuolisierung von Stachel- und Körnerzellen in der Epidermis (Koilozyten); teilweise ektatische Blutgefäße [1]
• DD: bei intraepithelialen oder invasiven Neoplasien sind Koilozyten meist nicht nachweisbar

evtl. HPV- DNA- Nachweis:

• Ist keine Routinediagnostik
• Evtl. bei Kindern, um sexuellen Missbrauch auszuschließen
• Zur Differentialdiagnostik bei unklaren histologischen Befunden

evtl. Labor:

• Syphilis- Serologie: TPHA- Test ca. 3 Wochen post infektionem (p.i.) positiv; FTA- ABS- Test ca. 2 Wochen p.i. positiv; VDRL- Test nach ca. 5. Woche positiv•    HIV- Serologie (Pat. muß vorher einwilligen)
• Nachweis von Chlamydia trachomatis; Abstrich
• Hepatitis- B- Serologie

• evtl. Hepatitis- C- Serologie

evtl. Anoskopie/ Proktoskopie:

• Bei perianalen Warzen
• Ggf. vor der Untersuchung äußerliche Warzen entfernen (Gefahr der Verschleppung)

Klinik

Condylomata acuminata

Klinisches Erscheinungsbild [1;2;7]

• Stecknadelkopfgroße Papeln
• Bis mehrere Zentimeter große Papeln
• Rötlich bis grau- braun, auch weißlich
• Meist viele
• Beetbildung
• Manchmal riesenhaftige Tumorkonglomerate
• Vorkommen: hauptsächlich genitale und anale Übergangsschleimhaut

ebenfalls möglich:

• Pruritus
• Blutungen
• Brennen
• Schmerzen im betroffenen Bereich
• vaginaler Fluor

Therapie

Condylomata acuminata

Vorgehen und Behandlun bei Condylomata acuminata  [1;2] 

• Mißhandlung: Psychologen hinzuziehen; evtl. Anschlußbehandlung; Beratung der Familie
• evtl. Information an das Jugenamt und Einleitung rechtlicher Schritte
• Umschriebene Warzen: Kryotherapie
• Disseminierte Warzen: Elektrokauter oder Laser (Intubationsnarkose)

Kryotherapie:

• Stickstoff z.B. als Spray, oder flüssig
• Wöchentliche bis zweiwöchentliche Wiederholung
• Rezidive: bis 75%
• Condylomata im Analkanal nur flüssiger Stickstoff
• Vaginale Condylomata nur flüssiger Stickstoff

Elektrokauter:

• immer lokale Anästhesie
• Rauchentwicklung; cave: infektiöse Partikel

Komplikationen

Condylomata acuminata

Als Komplikationen der Condylomata acuminata können auftreten:

• maligne Entartung
• Ulzerationen
• Blutungen
• Sekundärinfektionen
• Riesenkondylome
• Larynxpapillomatose beim Neugeborenen und Kleinkindern

Zusatzhinweise

Condylomata acuminata

Prophylaxe/ Impfempfehlung des Robert- Koch- Institutes [2;5;6]

• Tetravalenter Impfstoff gegen HPV- 6 und 11 und gegen  onkogene HPV-16 und18
• Empfehlung für HPV- naive Frauen
• Junge Mädchen und Frauen vor der sexuellen Aktivität; also12- 17 Jährige
• Verringerung an Krebsvorstufen je nach Impfstoff ca. 45- 70%
• Bisher kein erhöhtes Aufkommen von schweren Komplikationen oder bleibenden Schäden durch die Impfung bekannt

Literaturquellen

Condylomata acuminata

1. Leitlinie der Deutschen STD- Gesellschaft in Zusammenarbeit mit der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und der Paul- Ehrlich- Gesellschaft; Condylomata acuminata und andere HPV- assoziierte Krankheitsbilder von Genitale, Anus und Harnröhre; AWMF Register Nr. 059/001; Stand 07/2006
2. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie; Anale Feigwarzen; AWMF Register Nr. 081/008; Stand 08/2008
3. Ingram; Everett; Lyma et al.: Epidemiology of adult sexually transmitted disease agents in children being evaluated for sexual abuse. PediatrInfectDis 11: 945-950 (1992)
4. Karlsson, Johnsson, Edlund et al.: Lifetime number of partner as the only independent risk factor for human papillomavirus- infection: a population based study. SexTransmDis 22: 119-126 (1995)
5. Empfehlungen der STIKO des Robert- Koch- Institutes, Epidemiologisches Bulletin 10. August 2009/ Nr. 32
6. Konsensus: Die Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien- Zusammenfassung der deutschen S3- Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft  HPV- Management Forum de Paul- Ehrlich- Gesellschaft für Chemotherapie e.V.
7. Artikel der Universitäts-Frauenklinik Wien, Klinische Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Frau Dr. med. Daniela Dörfler und Frau Dr. med. Astrid Bernhaus; Anogenitale HPV- Infektionen im Kinderalter; Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien; aus Koraison Nr. 2, Mai 2005