Condylomata acuminata

Synonyme: Feigwarzen, Feuchtwarzen, HPV, humanes Papillomavirus, spitze Kondylome, Papillomavirusinfektion

Definition

Condylomata acuminata

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Condylomata acuminata [1;2]

  • Sie stellen die häufigsten gutartigen Tumoren des äußeren Genitales dar.
  • Ihr Erscheinungsbild kann von stecknadelkopfgroßen Papeln rötlich, grau-brauner oder weißlicher Farbe bis zu großen Tumorkonglomeraten reichen.
  • Ursächlich ist meist eine Infektion mit HPV 6 und/ oder HPV 11 (Inkubationszeit 3 Wochen bis 8 Monate) durch sexuelle Kontakte
  • Vorkommen: peri- und intraanal; seltener intrarektal, an Vulva, Cervix uteri, Penis, Skrotum und Urethra

Ätiologie

Condylomata acuminata

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Ätiologie einer Infektion mit Condylomata acuminata [1;2]

  • Ursächlich ist meist eine Infektion mit HPV 6 und/ oder HPV 11, sog. Low-risk HPV (Humanes Papillom Virus)
  • HPV infiziert ausschließlich  Epithelzellen
  • Übertragung auch von nicht erkranktem Virusträger möglich
  • bei Kindern kann auch HPV 2 der Erreger sein (z.B. bei Handwarzen)
  • Mädchen erkranken häufiger als Jungen
  • Inkubationszeit für Warzen im Genitoanalbereich: mind. 3 Wochen bis ca. 8 Monate
  • Übertragung durch sexuelle Kontakte, wahrscheinlich auch durch digitale und anale Kontakte möglich

Risikofaktoren für Condylomata acuminata umfassen:

  • Wichtigster unabhängiger Risikofaktor für HPV- Infektion: Anzahl der Sexualpartner [4]
  • Nikotinabusus
  • Drogen
  • Multiparität
  • Immunsuppression
  • Immunsuppressive Medikamente
  • Einnahme von Sexualhormonen über lange Jahre
  • HIV
  • Rauchen
  • Koinfektionen mit z.B. Chlamydien
  • Sexualverhalten (viele Geschlechtspartner) und- praktiken: Frauen mit 5 oder mehr Geschlechtspartnern innerhalb der letzten 5 Jahre haben ein 7fach erhöhtes Risiko, an Condylomata acuminata zu erkranken und ein 12fach erhöhtes Risiko, an rekurrenten Condylomata zu erkranken als Frauen mit nur einem Geschlechtspartner innerhalb desselben Zeitraumes [8]

Infektionswege

  • direkter Haut-zu Haut- Kontakt
  • Geschlechtsverkehr (Schmierinfektion)
  • gemeinsames Baden
  • evtl. kontaminierte Gegenstände
  • Übertragung von HPV unter der Geburt
  • Bei Kindern: laut Studie sind 43% der Kinder mit Genitoanalwarzen sexuell mißbraucht worden [3]

Prädisponierend wirken:

  • Feuchtigkeit (Fluor)
  • Mazerationen
  • Epithelläsionen (Kratzeffekte)
  • Analverkehr

Epidemiologie

Condylomata acuminata

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Epidemiologische Erhebungen zu Condylomata acuminata [1;2]

  • HPV gehören zu den häufigsten sexuell übertragbaren Infektionen
  • Genitoanale Warzen bei ca. 1% der sexuell aktiven Erwachsenen (Europa und USA)
  • Altersgipfel  bei den 20-24 Jährigen
  • Prävalenz zwischen 1,5% (Spanien) und 39% (Honduras)
  • Vermutlich sind ca. 60% der Bevölkerung HPV-Antikörper-positiv
  • Bei Kindern: laut Studie sind 43% der Kinder mit Genitoanalwarzen sexuell mißbraucht worden [3]
  • Condylome der Urethra: bei jedem vierten Mann; Frauen: max. 8%, gleichzeitig Warzen der Vulva
  • Warzen im Analkanal: ca. jede 5. Frau mit vulvären Warzen
  • Ausschließlich perianale und intraanale Warzen: meist homosexuelle Männer
  • Prädisponiert: Immuninkompetente Patienten
  • Frauen mit 5 oder mehr Geschlechtspartnern innerhalb der letzten 5 Jahre haben ein 7fach erhöhtes Risiko, an Condylomata acuminata zu erkranken und ein 12fach erhöhtes Risiko, an rekurrenten Condylomata zu erkranken als Frauen mit nur einem Geschlechtspartner innerhalb desselben Zeitraumes [8]

Differentialdiagnosen

Condylomata acuminata

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Anamnese

Condylomata acuminata

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Anamnese bei Condylomata acuminata

  • Welche Beschwerden hat der Patient?
  • Wo genau sind die Beschwerden/ Hautauffälligkeiten?
  • Besteht genitaler Juckreiz?
  • Besteht Brennen im Genitoanalbereich?
  • Gibt es Blutungen im Genitoanalbereich (außerhalb der monatlichen Regelblutung)?
  • Hat die Patientin/ der Patient vaginalen und/ oder rektalen Ausfluss?
  • Ist dieser evtl. mit Geruch behaftet?
  • Raucht der/ die Patient/-in?
  • Werden regelmäßig Drogen eingenommen?
  • Werden regelmäßig Medikamente eingenommen?
  • Welche sind das und in welcher Dosierung?
  • Bestehen Vorerkrankungen, die die Einnahme von immunsuppressiven Medikamenten nötig machen (Transplantationen, HIV- Erkrankung)?
  • Wurden häufig die Sexualpartner gewechselt?
  • Hatten diese evtl. Warzen oder Infektionen im Genitoanalbereich?
  • Hat der aktuelle Partner ähnliche Symptome?
  • Wurde dieser untersucht oder behandelt?

Diagnostik

Condylomata acuminata

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Diagnostik bei V.a. condylomata acuminata [1;2]

  • Verdacht aufgrund klinischem Erscheinungsbild; ist das nicht eindeutig, dann weitere Untersuchung

z.B. durch Essigsäure- Test:

  • 5%ige Essigsäure am äußeren Genitale
  • 3%ige Essigsäure an Vagina, Cervix uteri, Analkanal
  • 5 Minuten Einwirkzeit
  • Positive Reaktion: scharf begrenzte Weißfärbung, sichtbare Gefäße der Schleimhautregion, evtl. Punktierung

evtl. Histologie:

  • Bei unsicherer Diagnose
  • Bei Therapieresistenz
  • Bei Frührezidiven
  • Bei Größenzunahme unter Therapie
  • Charakteristikum: Perinukleäre Vakuolisierung von Stachel- und Körnerzellen in der Epidermis (Koilozyten); teilweise ektatische Blutgefäße [1]
  • DD: bei intraepithelialen oder invasiven Neoplasien sind Koilozyten meist nicht nachweisbar

evtl. HPV- DNA- Nachweis:

  • Ist keine Routinediagnostik
  • Evtl. bei Kindern, um sexuellen Missbrauch auszuschließen
  • Zur Differentialdiagnostik bei unklaren histologischen Befunden

Labor:

  • Syphilis- Serologie: TPHA- Test ca. 3 Wochen post infektionem (p.i.) positiv; FTA- ABS- Test ca. 2 Wochen p.i. positiv; VDRL- Test nach ca. 5. Woche positiv•    HIV- Serologie (Pat. muß vorher einwilligen)
  • Nachweis von Chlamydia trachomatis; Abstrich
  • Hepatitis- B- Serologie
  • evtl. Hepatitis- C- Serologie

Anoskopie/ Proktoskopie:

  • Bei perianalen Warzen
  • Ggf. vor der Untersuchung äußerliche Warzen entfernen (Gefahr der Verschleppung)

bei Frauen zusätzlich:

  • In 25% der Fälle haben Frauen zusätzlich zu den genitoanalen Warzen auch Veränderungen der Vagina bzw. der Portio deshalb:
  • Kolposkopie (Gynäkologen hinzuziehen)

bei Männern zusätzlich:

  • 95% der urethralen Condylome sind am Meatus urethrae und Fossa navicularis; deshalb:
  • Urethroskopie/ Meatoskopie (Urologen hinzuziehen)

bei Kindern: [7]

  • Klinik
  • Auf sexuellen Missbrauch kann hinweisen: Analfissur an der gesamten Zirkumferenz; Hämatome oder Schwellungen im Analbereich; weiter Introitus vaginae; Verletzungen des Hymens

Klinik

Condylomata acuminata

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Klinisches Erscheinungsbild [1;2]

  • Stecknadelkopfgroße Papeln, bis mehrere Zentimeter groß
  • Rötlich bis grau- braun, auch weißlich
  • verrukös und papiliform oder auch glatt möglich
  • häufig in großer Zahl
  • Beetbildung
  • Manchmal riesenhaftige Tumorkonglomerate

ebenfalls möglich:

  • Pruritus
  • Blutungen
  • Brennen
  • Schmerzen im betroffenen Bereich
  • vaginaler Fluor

Therapie

Condylomata acuminata

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Behandlung von Condylomata acuminata: [1]

  • Patienten über Möglichkeiten der weiteren Infektion aufklären
  • Keines der Medikamente kann mit Sicherheit alle Warzen vollständig und für immer entfernen
  • In 20-70%  kommt es zu Rezidiven
  • Partner mit untersuchen!

Vom Arzt durchzuführen:

Trichloressigsäure (bis 85%)

  • kleine Menge mit Wattetupfer aufbringen → Zellnekrosen
  • Keine Narbenbildung
  • In Schwangerschaft zugelassen

Kryotherapie

  • Flüssiger Stickstoff z.B. als Spray, oder flüssig
  • Wöchentliche bis zweiwöchentliche Wiederholung
  • Rezidive: bis 75%
  • Condylomata im Analkanal (nur flüssiger Stickstoff)
  • Vaginale Condylomata (nur flüssiger Stickstoff)

Chirurgische Entfernung:

  • Z.B. Kürettage
  • Z.B. Elektrokauter
  • Z.B. Co₂- Laser: Cervix uteri (hier immer Histologie!)
  • Lokale Anästhesie erforderlich
  • Cave: infektiöse Partikel im Rauch→ Schutzmaßnahmen!
  • Rezidive: bis 75%

Endoskopisch

  • Proximale Urethrakondylome; auf keinen Fall die o.g. Maßnahmen anwenden→ Gefahr von z.B. Verwachsungen/ Strikturen

Vom Patienten durchführbar:

Podophyllotoxin 0,5% Lösung:

  • täglich mit Wattetupfer aufbringen;
  • 3 Tage auftragen
  • Dann 4 Tage Pause
  • Bis max. 4 Zyklen wiederholen
  • Max. 0,5ml/ Tag
  • NW: Erosionen, Schwellungen, Paraphimosen
  • nur bei Männern zugelassen
  • Teratogen
  • nicht intraanal
  • Geschlechtsverkehr unter Kondomschutz bis mind. 6 Wochen nach erfolgreicher Therapie

Podophyllotoxin 0,15% Creme

  • Teratogen
  • nicht intraanal
  • 2x täglich über 3 Tage auftragen
  • Dann 4 Tage Pause
  • Bis max. 4 Zyklen wiederholen
  • Max. 0,5ml/ Tag
  • NW: Erosionen, Schwellungen, Paraphimosen
  • Geschlechtsverkehr unter Kondomschutz bis mind. 6 Wochen nach erfolgreicher Therapie

oder

Imiquimod Creme 5%

  • nicht bei Schwangeren
  • nicht intravaginal und intraanal zugelassen
  • 3x pro Woche
  • Max. 16 Wochen
  • Behandeltes Areal nach 6-10 Stunden mit Wasser abwaschen
  • Rezidivrate: < 20%
  • NW: Erosionen, Schwellungen, Paraphimosen
  • Geschlechtsverkehr unter Kondomschutz bis mind. 6 Wochen nach erfolgreicher Therapie

Kinder:

  • Ggf. Pädiater und/ oder Psychologen hinzuziehen
  • Umschriebene Warzen: Kryotherapie
  • Disseminierte Warzen: Elektrokauter oder Laser (Intubationsnarkose)

Immunsupprimierte:

  • Häufig Entartung zu Plattenepithelkarzinom
  • Operative Entfernung
  • Geschlechtsverkehr unter Kondomschutz bis mind. 6 Wochen nach erfolgreicher Therapie

Komplikationen

Condylomata acuminata

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Als Komplikationen der Condylomata acuminata können auftreten:[1;2]

  • maligne Entartung
  • Balanitis
  • Druckusuren mit Fensterung
  • intraanale Foci
  • Ulzerationen
  • Blutungen
  • Sekundärinfektionen
  • Riesenkondylome
  • in der Schwangerschaft in seltenen Fällen Verlegung des Geburtsweges durch Condylomata gigantea möglich
  • Larynxpapillomatose beim Neugeborenen und Kleinkindern

Zusatzhinweise

Condylomata acuminata

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Prophylaxe/ Impfempfehlung des Robert- Koch- Institutes [2;5;6]

  • Tetravalenter Impfstoff gegen HPV- 6 und 11 und gegen  onkogene HPV-16 und18
  • Empfehlung für HPV- naive Frauen
  • Junge Mädchen und Frauen vor der sexuellen Aktivität; also12- 17 Jährige
  • Verringerung an Krebsvorstufen je nach Impfstoff ca. 45- 70%
  • Bisher kein erhöhtes Aufkommen von schweren Komplikationen oder bleibenden Schäden durch die Impfung bekannt

Literaturquellen

Condylomata acuminata

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  1. Leitlinie der Deutschen STD- Gesellschaft in Zusammenarbeit mit der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft und der Paul- Ehrlich- Gesellschaft; Condylomata acuminata und andere HPV- assoziierte Krankheitsbilder von Genitale, Anus und Harnröhre; AWMF Register Nr. 059/001; Stand 07/2006
  2. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie; Anale Feigwarzen; AWMF Register Nr. 081/008; Stand 08/2008
  3. Ingram; Everett; Lyma et al.: Epidemiology of adult sexually transmitted disease agents in children being evaluated for sexual abuse. PediatrInfectDis 11: 945-950 (1992)
  4. Karlsson, Johnsson, Edlund et al.: Lifetime number of partner as the only independent risk factor for human papillomavirus- infection: a population based study. SexTransmDis 22: 119-126 (1995)
  5. Empfehlungen der STIKO des Robert- Koch- Institutes, Epidemiologisches Bulletin 10. August 2009/ Nr. 32
  6. Konsensus: Die Impfprävention HPV-assoziierter Neoplasien- Zusammenfassung der deutschen S3- Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft  HPV- Management Forum de Paul- Ehrlich- Gesellschaft für Chemotherapie e.V.
  7. Artikel der Universitäts-Frauenklinik Wien, Klinische Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Frau Dr. med. Daniela Dörfler und Frau Dr. med. Astrid Bernhaus; Anogenitale HPV- Infektionen im Kinderalter; Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien; aus Koraison Nr. 2, Mai 2005
  8. Habel LA, Van Den Eeden SK, Sherman KJ, McKnight B, Stergachis A, Daling JR (1998): Risk factors for incident and recurrent condylomata acuminata among women. A population-based study. Sex Transm Dis. 25(6):285.

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