Coma diabeticum

Synonyme: diabetisches Koma, ketoazidotisches Koma

Definition

Coma diabeticum

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Das Coma diabeticum ist definiert als Koma aufgrund einer diabetischen Stoffwechselentgleisung


Ätiologie

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dem Coma diabeticum liegt ein absoluter oder relativer Mangel an Insulin zugrunde:

  • bei fehlender exogener Zufuhr: Erstmanifestation des Diabetes oder Therapie nicht zugeführt
  • exogene Zufuhr zu gering
  • Insulinbedarf gesteigert: Infekte, Traumata, Herzinfarkt, Therapie mit Kortikosteroiden, etc.

zu unterscheiden sind 2 verschiedenen pathophysiologische Formen:

1. ketoazedotisches Koma (typisch für den Typ I Diabetiker ohne eigene Insulinproduktion):

  • Das Fehlen von Insulin bewirkt zum Einen eine Unterversorgung von Geweben die insulinsensitiv Glukose aufnehmen, zum Anderen unterbleibt (trotz ausreichender Blutglukosespiegel) die Lipolyse nicht was mit vermehrter Ketogenese einhergeht und zur Elektrolytentgleisung und Azidose führt

2. Hyperosmolaees Koma (typisch für den Typ II Diabetiker dem noch eine Restproduktion an Insulin verbleibt):

  • Zwar steigt auch hier der Blutglukosespiegel an (sogar mehr noch als beim Ketoazidotischen Koma) die Lipolyse und Ketogenese, die beim ketoazidotischen Koma für Azidose und Elektrolytstörung sorgt wird durch das verbliebene Insulin jedoch geblockt.

Epidemiologie

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Zur Epidemiologie des Coma diabeticum sind derzeit keine Daten verfügbar.


Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Beim Coma diabeticum sind folgende Informationen von Bedeutung (Fremdanamnese):

  • Insulinapplikation nicht oder nicht korrekt stattgefunden?
  • Letzte Mahlzeit?
  • Insulinschema?
  • Sonstige Medikamente?
  • Infektion?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung des Coma diabeticum sind relevant:

  1. Anamnese
  2. Labor:
  • Blutzucker: unter 700 mg/dl beim ketoazidotischen Koma - beim hyperosmolaren über 800 mg/dl
  • Ketonnachweis im Urin (ketoazidotisches Koma)
  • BGA
  • Serumosmolarität: erhöht -  ketoazidotisches Koma: ein wenig; hyperosmolares Koma: stark erhöht

Klinik

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Das Coma diabeticum kann ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

Präkoma:

  • Erbrechen
  • Appetitlosigkeit
  • Schwäche
  • Beschleunigung der Atmung 
  • vermehrtes Wasserlassen
  • Zeichen des Flüssigkeitsmangels

Koma:

  • Schockzeichen
  • Bewusstseinseintrübung (Glasgow-Koma-Skala)
  • Acetongeruch (beim Ketoazidotischen Koma)
  • Pseudeperitonitis diabetica (beim Ketoazidotischen Koma)

Therapie

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Intensivstation - allgemeine Maßnahmen:

  • Sicherung von Atmung und Kreislauf

Die therapeutischen Möglichkeiten bei Coma diabeticum umfassen:

- Korrektur der Flüssigkeits und Elektrolythaushaltes

  • physiologische Kochsalzlösung
  • Flüssigkeitsverlust kann bis zu einem Viertel des Körperwassers betragen (ca. 6-9 Liter)
  • Kalium Substitution

- Insulintherapie:

  • Normalinsulin mittels Perfusor (6-10 I.E./h)
  • langsame Senkung des Blutzuckers (Gefahr des Hirnödems): etwa 100mg/dl/h
  • bei Senkung des Blutzuckers auf ein Niveau von etwa 250 mg/dl: Umstellung der Flüssigkeitsgabe auf 5%ige Glucoselösung (gilt vor allem für ketoazidotisches Koma; hier muss länger als bis zur Beseitigung der Hyperglykämie Insulin verabreicht werden um Azidose zu beseitigen - um Hypoglykämie zu vermeiden Infusion von Glukose)

- Azidosekorrektur:

  • bei leichter Azidose neben Insulin keine Maßnahmen erforderlich
  • bei pH < 7,1: vorsichtige Bicarbonatgabe (umstritten)

Komplikationen

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Zu den Komplikationen des Coma diabeticum liegen momentan keine Daten vor.


Zusatzhinweise

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Zum Coma diabeticum liegen derzeit keine weiteren Zusatzhinweise vor.


Literaturquellen

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  1. (2007) Scheerbaum WA, Haak T - Evidenzbasierte Leitlinien der DDG (Grad 3)- Medikamentöse antihyperglykämische Therapie des Diabetes mellitus Typ 1
  2. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  3. (2008) Herold G - Innere Medizin - Herold
  4. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
  5. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
  6. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer

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