Chronischer Viszeralarterienverschluss

Synonyme: Angina abdominalis, Ortner-Syndrom, Claudicatio abdominalis, arterielle Verschlusskrankheit der Viszeralarterien

Definition

Chronischer Viszeralarterienverschluss

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Der chronische Viszeralarterienverschluss ist die Manifestation einer arteriellen Erkrankung im Bereich des Magen-Darm-Traktes, die auf einer Stenose oder Okklusion der Arterien beruht. Sie wird in 4 Stadien eingeteilt.


Ätiologie

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Ursachen des chronischen Viszeralarterienverschlusses sind:

  1. Arteriosklerose der Mesenterialarterien
  2. akute arterielle Embolien  (seltener)
  3. Aortenaneurysma  (selten)
  4. Aortitis (sehr selten)
  5. Kompression des Truncus coeliacus (extrem selten)

Epidemiologie

Chronischer Viszeralarterienverschluss

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Die Inzidenz des chronischen Viszeralarterienverschlusses beträgt 5% aller Patienten mit akuten Abdomen.

80% der >60Jährigen haben relevante Stenosen der Viszeralgefäße


Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Informationen, die zur Befunderhebung eines chronischen Viszeralarterienverschlusses relevant sind:

  • Bauchschmerzen? nach oder vor dem Essen? wie lange anhaltend? bei Kaffee, Alkohol Linderung?
  • Gewichtsverlust?
  • Appetitlosigkeit?
  • Nahrungsmittelunverträglichkeit?
  • Verstopfung?
  • Durchfall?
  • allgemeine Schwäche?
  • häufige Infekte?
  • besteht eine Hypercholesterinämie oder Adipositas?
  • liegen Herzerkrankungen vor?
  • besteht eine arterielle Hypertonie oder Diabetes mellitus?
  • Medikamente: Digitalis oder Ergotamintherapie?

Diagnostik

Chronischer Viszeralarterienverschluss

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Diagnostik eines chronischen Viszeralarterienverschlusses:

  • Anamnese 
  • Auskultation: paraumbilikales Gefäßgeräusch (Pulssynchrones Stenosegeräusch über dem betroffenen Gefäßstamm)
  • Ausschlussdiagnostik: Sonographie- Abdomen, CT- Abdomen
  • Farbduplex: Quantifizierung des Stenosegrades (pathognomisch: Flussgeschwindigkeit > 200cm/s poststenotisch)
  • Angiographie (Golden Standard): selektive Darstellung der Abgänge von Truncus coeliacus, A. mesenterica superior und inferior

Klinik

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Symptome eines chronischen Viszeralarterienverschlusses sind:

Stadieneinteilung:

Stadium I: Befund der Stenose ohne Klinik

Stadium II:

  • intermittierende abdominale Beschwerden (Angina abdominalis, rezidivierende Organinsuffizienz)
  • postprandiale Schmerzen: ca. 20min nach Nahrungsaufnahme auftretend und 3-4h anhaltend

Stadium III:

  • abdominale Schmerzen auch in Ruhe, dauerhaft

Stadium IV (3Phasen):

  1. starke, kolikartigen Schmerzen mit Übelkeit
  2. freies Intervall von einigen Stunden (fauler Friede)
  3. Bild des akuten Abdomens: paralytischer Ileus, Peritonitis, Abwehrspannung, SchockNotfall

Ortner-Trias:

  • Schmerz
  • Malabsorption
  • abdominale Gefäßgeräusche

weitere Symptome:

  • Gewichtsverlust
  • Appetitlosigkeit
  • Nahrungsmittelunverträglichkeit
  • Opstipation und Diarrhö im Wechsel
  • ischämische Kolitis möglich (bei Affektion der A. mesenterica inferior)

Therapie

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Therapeutische Möglichkeiten bei chronischem Viszeralarterienverschluss sind:

Behandlung der Risikofaktoren und evtl. Begleiterkrankungen (alle Stadien):

  • Nikotinverzicht
  • optimale Einstellung von Blutdruck, Blutzucker und Fettwerten
  • Gehtraining: täglich Intervall-Training über 60 Minuten mit 5-15-minütigen Belastungsintervallen (Intensität bis zum Belastungsschmerz)→ gelingt nur in 30%!
  • Thrombozytenaggregationshemmer

        - ASS: 100 mg/d p.o. - 1. Wahl

        - Clopidogrel: 1 x 75 mg/d p.o. - 2. Wahl

        - Ticlopidin: 2 x 250 mg/d p.o. - 2. Wahl

medikamentöse Therapie:

vasoaktive Stoffe (KI: Herzinsuffizienz, Beckenarterienverschluss)

  • Naftidrofuryl – 600 mg/d p.o.
  • Pentoxifyllin – 1200 mg/d p.o. oder 600-1200 mg/d i.v.
  • Buflomedil - 600 mg p.o. oder 100-­200 mg/d i.v.

Interventionelle Therapie: bei kurzstreckigen Stenosen

  • Spülperfusion
  • Lysetherapie
  • Katheterthrombembolektomie
  • Stent-PTA

operative Beseitigung der Stenosen im Stadium II-IV (Operationsletalität etwa 3% - bedingt durch die oftmals bestehende kardiale Komorbidität)

A. mesenterica superior

  • Lokale transarterielle TEA
  • Transaortale TEA
  • Reimplantation in infrarenale Aorta
  • Aorto-mesenterialer Bypass 
  • Iliako-mesenterialer Bypass

Truncus coeliacus

  • Subdiaphragmaler aorto-zöliakaler Bypass
  • Spaltung Lig. arcuatum medianum

A. mesenterica superior und Truncus coeliacus

  • Subdiaphragmaler aorto-zöliakaler und -
    mesenterialer Bypass
  • Infrarenaler aorto-zöliakaler und -
    mesenterialer Bypass
  • Iliaka-zöliakaler und -mesenterialer
    Bypass

im Stadium IV: 

  • explorative Laparatomie schon bei Verdacht

je nach Befund dann:

  • Embolektomie
  • Bypass Operation
  • Darmresektion bei Darmnekrose
  • eventuell Darmtransplantation bei Verlust großer Teile des Darmes

Postoperativ

Antikoagulation mit

  • Thrombozytenaggregationshemmern
  • bei langstreckigen Rekonstruktionen mit Prothesen oder autologen Venen: Marcumarisierung

Duplexsonographie der rekonstruierten Intestinalarterien 1x/Jahr


Komplikationen

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Der chronische Viszeralarterienverschluss kann zu folgenden Komplikationen führen:

  • ischämischer Ileus
  • Perforation mit Peritonitis
  • Sepsis / septischer Schock
  • Tod

Zusatzhinweise

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Der Magen-Darm Trakt wird von 3 Gefäßen Versorgt: A. mesenterica superior, Truncus coeliacus, A. mesenterica inferior

Durch gegenseitige Anastomosen kann bei langsam progredienten Erkrankungen eines der 3 Gefäße eine Versorgung über Kollateralen gewährleistet werden.

Symptome entstehen daher in der Regel erst bei:

  • signifikanten Stenosen in mindestens 2 der o.g. Gefäße
  • plötzlichem Verschluss

Literaturquellen

Chronischer Viszeralarterienverschluss

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  1. (2008) F. Largiadèr, D. Saeger, O. Trentz - Checkliste Chirurgie,  9. Auflage - Thieme Verlag, Stuttgart
  2. (2008) A. Hirner, K. Weise - Chirurgie, 2. Auflage- Thieme Verlag, Stuttgart
  3. (2008) Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) - chronische Verschlussprozesse der Intestinalarterien- AWMF Leitlinienregister: 004/007 (http://www.arztbibliothek.de/bibliothek/leitlinie/chronische-verschlussprozesse-der-intestinalarterien?keyword=Arterielle%20Verschlusskrankheit,%20ausgenommen%20Schlaganfall)>
  4. (2007) Henne-Bruns D, Düring M, Kremer B - Chirurgie - Thieme, Stuttgart, Duale Reihe
  5. (2010) Müller M - Chirurgie für Studium und Praxis - 2010/11,10. Aufl. - Medizinische Verlags- und Informationsdienste
  6. (2009) Schiergens T - BASICS Chirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
  7. (2008) Berchtold R, Bruch H.-P, Trentz O - Chirurgie ,6. Aufl. - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  8. (2008) Berchtold R, Ackermann R, Bartels M, Bartsch D.K - Berchtold Chirurgie - Elsevier, München
  9. (2007) Siewert R - Basiswissen Chirurgie - Springer Verlag, Berlin
  10. (2007) Kloeters O, Müller M - Crashkurs Chirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
  11. (1999) Koslowski L, Bushe K, Junginger T, Schwemmle K - Die Chirurgie - Schattauer, F.K. Verlag

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