Chronischer Viszeralarterienverschluss

Definition

Chronischer Viszeralarterienverschluss

Der chronische Viszeralarterienverschluss ist die Manifestation einer arteriellen Erkrankung im Bereich des Magen-Darm-Traktes, die auf einer Stenose oder Okklusion der Arterien beruht. Sie wird in 4 Stadien eingeteilt.

Ätiologie

Chronischer Viszeralarterienverschluss

Ursachen des chronischen Viszeralarterienverschlusses sind:

1. Arteriosklerose der Mesenterialarterien
2. akute arterielle Embolien  (seltener)
   
3. Aortenaneurysma  (selten)
4. Aortitis (sehr selten)
5. Kompression des Truncus coeliacus (extrem selten)

Epidemiologie

Chronischer Viszeralarterienverschluss

Die Inzidenz des chronischen Viszeralarterienverschlusses beträgt 5% aller Patienten mit akuten Abdomen.

80% der >60Jährigen haben relevante Stenosen der Viszeralgefäße

Differentialdiagnosen

Chronischer Viszeralarterienverschluss

• Paralytischer Ileus
• Mechanischer Ileus
• Chronische Pankreatitis
• Cholelithiasis
• Komplizierte Ulkus
• Urolithiasis
• Stadium IV der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße
• Stadium III der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße
• Stadium I der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße
• Stadium II der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße
• Gastroduodenale Ulkuskrankheit
• Obstruktiver Ileus

Anamnese

Chronischer Viszeralarterienverschluss

Informationen, die zur Befunderhebung eines chronischen Viszeralarterienverschlusses relevant sind:

• Bauchschmerzen? nach oder vor dem Essen? wie lange anhaltend? bei Kaffee, Alkohol Linderung?
• Gewichtsverlust?
• Appetitlosigkeit?
• Nahrungsmittelunverträglichkeit?
• Verstopfung?
• Durchfall?
• allgemeine Schwäche?
• häufige Infekte?
• besteht eine Hypercholesterinämie oder Adipositas?
• liegen Herzerkrankungen vor?
• besteht eine arterielle Hypertonie oder Diabetes mellitus?
• Medikamente: Digitalis oder Ergotamintherapie?

Diagnostik

Chronischer Viszeralarterienverschluss

Diagnostik eines chronischen Viszeralarterienverschlusses:

• Anamnese 
• Auskultation: paraumbilikales Gefäßgeräusch (Pulssynchrones Stenosegeräusch über dem betroffenen Gefäßstamm)
• Ausschlussdiagnostik: Sonographie- Abdomen, CT- Abdomen
• Farbduplex: Quantifizierung des Stenosegrades (pathognomisch: Flussgeschwindigkeit > 200cm/s poststenotisch)
• Angiographie (Golden Standard): selektive Darstellung der Abgänge von Truncus coeliacus, A. mesenterica superior und inferior

Klinik

Chronischer Viszeralarterienverschluss

Symptome eines chronischen Viszeralarterienverschlusses sind:

Stadieneinteilung:

Stadium I: Befund der Stenose ohne Klinik

Stadium II:

• intermittierende abdominale Beschwerden (Angina abdominalis, rezidivierende Organinsuffizienz)
• postprandiale Schmerzen: ca. 20min nach Nahrungsaufnahme auftretend und 3-4h anhaltend

Stadium III:

• abdominale Schmerzen auch in Ruhe, dauerhaft

Stadium IV (3Phasen):

1. starke, kolikartigen Schmerzen mit Übelkeit
2. freies Intervall von einigen Stunden (fauler Friede)
3. Bild des akuten Abdomens: paralytischer Ileus, Peritonitis, Abwehrspannung, Schock → Notfall

Ortner-Trias:

• Schmerz
• Malabsorption
• abdominale Gefäßgeräusche

weitere Symptome:

• Gewichtsverlust
• Appetitlosigkeit
• Nahrungsmittelunverträglichkeit
• Opstipation und Diarrhö im Wechsel
• ischämische Kolitis möglich (bei Affektion der A. mesenterica inferior)

Therapie

Chronischer Viszeralarterienverschluss

Therapeutische Möglichkeiten bei chronischem Viszeralarterienverschluss sind:

Behandlung der Risikofaktoren und evtl. Begleiterkrankungen (alle Stadien):

• Nikotinverzicht
• optimale Einstellung von Blutdruck, Blutzucker und Fettwerten
• Gehtraining: täglich Intervall-Training über 60 Minuten mit 5-15-minütigen Belastungsintervallen (Intensität bis zum Belastungsschmerz)→ gelingt nur in 30%!

• Thrombozytenaggregationshemmer

        - ASS: 100 mg/d p.o. - 1. Wahl

        - Clopidogrel: 1 x 75 mg/d p.o. - 2. Wahl

        - Ticlopidin: 2 x 250 mg/d p.o. - 2. Wahl

medikamentöse Therapie:

vasoaktive Stoffe (KI: Herzinsuffizienz, Beckenarterienverschluss)

• Naftidrofuryl – 600 mg/d p.o.
• Pentoxifyllin – 1200 mg/d p.o. oder 600-1200 mg/d i.v.
• Buflomedil - 600 mg p.o. oder 100-­200 mg/d i.v.

Interventionelle Therapie: bei kurzstreckigen Stenosen

• Spülperfusion
• Lysetherapie
• Katheterthrombembolektomie
• Stent-PTA

operative Beseitigung der Stenosen im Stadium II-IV (Operationsletalität etwa 3% - bedingt durch die oftmals bestehende kardiale Komorbidität)

A. mesenterica superior

• Lokale transarterielle TEA
• Transaortale TEA
• Reimplantation in infrarenale Aorta
• Aorto-mesenterialer Bypass 
• Iliako-mesenterialer Bypass

Truncus coeliacus

• Subdiaphragmaler aorto-zöliakaler Bypass
• Spaltung Lig. arcuatum medianum

A. mesenterica superior und Truncus coeliacus

• Subdiaphragmaler aorto-zöliakaler und -
  mesenterialer Bypass
• Infrarenaler aorto-zöliakaler und -
  mesenterialer Bypass
• Iliaka-zöliakaler und -mesenterialer
  Bypass

im Stadium IV: 

• explorative Laparatomie schon bei Verdacht

je nach Befund dann:

• Embolektomie
• Bypass Operation
• Darmresektion bei Darmnekrose
• eventuell Darmtransplantation bei Verlust großer Teile des Darmes

Postoperativ

Antikoagulation mit

• Thrombozytenaggregationshemmern
• bei langstreckigen Rekonstruktionen mit Prothesen oder autologen Venen: Marcumarisierung

Duplexsonographie der rekonstruierten Intestinalarterien 1x/Jahr

Komplikationen

Chronischer Viszeralarterienverschluss

Der chronische Viszeralarterienverschluss kann zu folgenden Komplikationen führen:

• ischämischer Ileus
• Perforation mit Peritonitis
• Sepsis / septischer Schock
• Tod

Zusatzhinweise

Chronischer Viszeralarterienverschluss

Der Magen-Darm Trakt wird von 3 Gefäßen Versorgt: A. mesenterica superior, Truncus coeliacus, A. mesenterica inferior

Durch gegenseitige Anastomosen kann bei langsam progredienten Erkrankungen eines der 3 Gefäße eine Versorgung über Kollateralen gewährleistet werden.

Symptome entstehen daher in der Regel erst bei:

• signifikanten Stenosen in mindestens 2 der o.g. Gefäße
• plötzlichem Verschluss

Literaturquellen

Chronischer Viszeralarterienverschluss

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3. (2008) Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) - chronische Verschlussprozesse der Intestinalarterien- AWMF Leitlinienregister: 004/007 (http://www.arztbibliothek.de/bibliothek/leitlinie/chronische-verschlussprozesse-der-intestinalarterien?keyword=Arterielle%20Verschlusskrankheit,%20ausgenommen%20Schlaganfall)>
4. (2007) Henne-Bruns D, Düring M, Kremer B - Chirurgie - Thieme, Stuttgart, Duale Reihe
5. (2010) Müller M - Chirurgie für Studium und Praxis - 2010/11,10. Aufl. - Medizinische Verlags- und Informationsdienste
6. (2009) Schiergens T - BASICS Chirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
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8. (2008) Berchtold R, Ackermann R, Bartels M, Bartsch D.K - Berchtold Chirurgie - Elsevier, München
9. (2007) Siewert R - Basiswissen Chirurgie - Springer Verlag, Berlin
10. (2007) Kloeters O, Müller M - Crashkurs Chirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
11. (1999) Koslowski L, Bushe K, Junginger T, Schwemmle K - Die Chirurgie - Schattauer, F.K. Verlag