Chronischer Gelenkrheumatismus des Erwachsenen

Synonyme: rheumatoide Arthritis, chronische Polyarthritis, progressiv chronische Arthritis, pcP, RA, c.P.

Definition

Chronischer Gelenkrheumatismus des Erwachsenen

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Beim chronischen Gelenkrheumatismus des Erwachsenen handelt sich um eine systemische Erkrankung, die durch polyartikulären Befall, symmetrische Verteilung und fehlende Abheilung gekennzeichnet ist.


Ätiologie

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Die genaue Pathogenese des chronischen Gelenkrheumatismus des Erwachsenen ist nicht geklärt.

  • Derzeitige Hypothese: Umweltgene (Viren, Bakterien) führen auf den Boden einer genetischen Prädisposition zu einer chronischen oder rezivierenden Immunantwort
  • andere Faktoren (Ernährung, psychischer und sozialer Stress, unbekannte Umweltgifte) haben Anteil an der Entstehung bzw. Verlauf
  • in jedem Fall führt die Immunantwort zu einer aggressiven Synovialitis, die durch enzymatische Prozesse und Gefäßbindegewebeproliferation (Pannusgewebe) die Knorpel- und vollständige Gelenkdestruktion vorantreibt.

Epidemiologie

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Geschlechterverteilung bei chronischen Gelenkrheumatismus des Erwachsenen:

  • w : m = 3 : 1
  • Prävalenz beträgt etwa 1%
  • Erkrankungsgipfel zwischen 55.-75. Lebensjahr

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Zu den wichtigsten zu erhebenden Informationen des chronischen Gelenkrheumatismus des Erwachsenen gehören:

  • morgendliche Steife im Gelenk?
  • Gelenkbeschwerden?
  • Knoten an Gelenken?
  • Abgeschlagenheit?
  • nächtliches Schwitzen?
  • Fieber?
  • andere Beschwerden?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung eines chronischen Gelenkrheumatismus des Erwachsenen sind relevant:

  • das American College of Rheumatology hat Kriterien für die Diagnose aufgestellt, wenigstens drei der folgenden Symptome müssen vorhanden sein:
  1. Morgensteifigkeit mindestens eine Stunde mehr als 6 Wochen
  2. Gelenkschwellung mindestens drei Gelenke mehr als 6 Wochen
  3. symmetrische Fingergrund- und mittelgelenkschwellung mehr als 6 Wochen
  4. Rheumaknoten
  5. Rheumafaktoren
  6. gelenknahe Osteoporose und Erosionen
  • im Frühstadium ergibt sich die Diagnose also aus Anamnese, Gelenkstatus, Labor- und Röntgenbefund
  • wichtig ist die Unterscheidung zwischen symmetrischen Verteilung der Handveränderungen bei der chronischen Polyarthritis und im asymmetrischen Strahlenbefall bei der Arthritis psoriatica
  • laborchemisch ist der Rheumafaktor zunächst häufig negativ, später bei 80% positiv

zu den Rheumafaktoren gehören:

  • antinukleäre Faktoren (ANF): vermehrt beim Lupus erythematodes disseminatus
  • Antikörper gegen mikrobakterielle Antigene, z.B. Antistreptolysintiter (AST)
  • HLA-Antigen B 27: nicht nur für Morbus Bechterew typisch
  • Röntgen zeigt typische Veränderungen: Erosionen, Signalzysten, Destruktion der Gelenke, Mutilation, Subluxation und Luxation

Klinik

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Der chronische Gelenkrheumatismus des Erwachsenen präsentiert sich meist wie folgt:

  • symmetrische Schwellungen an den Metakarpophalangealgelenken
  • Knöchelkonturen sind verstrichen
  • Kompression der Grundgelenke erzeugt Schmerz (Gänsslen-Zeichen)
  • Morgensteifigkeit
  • begleitend können Tendovaginitiden im Bereich des Handgelenks vorliegen, die ein Karpaltunnelsyndrom verursachen
  • die chronische Polyarthritis kann auch akut als Monoarthritis im Bereich großer Gelenke beginnen
  • ein Befall der Wirbelsäule ist insbesondere im Zervikalbereich wegen gefährlicher Instabilität zu beachten
  • mögliche Beteiligung innerer Organe als Perikarditis, Pleuritis, Hepatosplenomegalie, Vaskulitis, Anämie und Skleromalazie der Augen

Therapie

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Die Behandlung des chronischen Gelenkrheumatismus des Erwachsenen orientiert sich an der Aktivität der entzündlichen Veränderungen und am Stadium der Erkrankung:

  • Ziel ist die Reduktion des immunologisch kompetenten Gewebes und die Behebung von Funktionsstörungen an den Gelenken

Physikalische Therapie

  • Thermo-, Kryo-, Hydrotherapie (bei akut entzündeten Gelenken → Kälteanwendung)
  • Elektrotherapie
  • Massagetherapie und Krankengymnastik
  • Ziel: den Patienten rasch bewegungsfähig machen um Kontrakturen und Muskelatrophie vorzubeugen)

Glukokortikoide

  • bei aktiver Rheumatoider Arthritis bis zum Wirkungseintritt der Basistherapeutika
  • bei hochaktiver Rheumatoider Arthritis als langfristige niedrigdosierte Therapie
  • Prednisolon: Initialdosis 20 mg/d, stufenweise Reduzierung bis zu absetzen beim Wirkungseintritt der Basistherapeutika
  • langfristige niedrigdosierte Therapie: 2,5-5 mg/d Prednisolon; gleichzeitig: Osteoporoseprophylaxe mit Kalzium 1000 mg/d und Vitamin D3 1000 IE/d

DMARD Basistherapie (= disease modifying antirheumatic drugs)(3)

  • bei mittelschweren bis schweren Verläufen: Basistherapie mit Sulfasalazin (bei Erwachsenen: 2-3-mal 1000-2000 mg/Tag; bei Kindern ab 6 Jahren: 50 mg/kg Körpergewicht), Methotrexat (die empfohlene Initialdosis beträgt 7,5mg 1-mal wöchentlich oral, als intramuskuläre oder intravenöse Applikation; nach Erreichen des gewünschten Therapieerfolgs: langsame Dosisreduzierung), Azathioprin (Dosierung beim Erwachsenen: 2mg/kg KG/Tag, bei Kindern: 2,5 mg/kg KG/Tag; nach Wirkungseintritt sollte die Dosierung auf 1mg/kg KG/Tag beim Erwachsenen und auf 1,5mg/kg KG/Tag bei Kindern gesenkt werden)
  • mögliche Alternative: Cyclosporin, D-Penicillamin, Natriumthiomalat, Hydroxychloroquin, Chloroquin, Leflunomid oder Auranofin, etc
  • bei schweren Verläufen und nicht Ansprechen auf die Basistherapie → Kombination mit TNF-α-Antagonisten 
  • Etanercept 2 x 25mg/Woche s.c., in schweren Fällen 2x 50 mg/Woche, nach 12 Wochen Reduktion auf 2x 25mg/Woche, maximale Therapiedauer 24 Wochen, Abbruch bei nicht Ansprechen nach 12 Wochen
  • Infliximab → Mittel der ersten Wahl bei schwersten Sonderformen der Psoriasis mit 5mg/kg KG i.v. nach Woche 0, 2, 6 dann alle acht Wochen Überwachung (Antikörperbildung); im Vorfeld Ausschluss einer aktiven Tuberkulose.
  • Anakinra
  • Adalimumab

Nichtsteroidale Antiphlogistika = Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

  • Symptomatische Therapie, kein Einfluss auf den Krankheitsverlauf
  • Ibuprofen: Einzeldosis 400-800 mg, Tagesdosis bis 2400 mg
  • Diclofenac: Einzeldosis 50 mg, Tagesdosis bis 150 mg
  • Selektive COX-2-Inhibitoren (Coxibe): Celecoxib 200-400 mg/d, Tagesdosis bis 400 mg; Etoricoxib 1x 90 mg

Radiosynoviorthese

  • Ergänzung der Basistherapie
  • mittels Weichteilszintigraphie werden Betastrahler in schmerzhaft entzündete Gelenke Injiziert

Synovektomie (Entfernung der Gelenkinnenhaut)

Rekonstruktive Chirurgie und rechtzeitiger prothetischer Gelenkersatz

Rehabilitationsmaßnahmen, Patientenschulung und Selbsthilfegruppen (2)


Komplikationen

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Beim chronischen Gelenkrheumatismus des Erwachsenen kommen folgende Komplikationen vor:

  • Deformitäten an der Hand (Spindelfinger, Schwanenhalsdeformität, Knopflochdeformität, "ninety-ninety-deformity")
  • Ulnardeviation der Finger durch Kapsellockerung in den Fingergrundgelenken 
  • komplette Gelenksdestruktion
  • der extraartikuläre Befall führt über die Tendovaginitiden zu Spontanrupturen der Sehnen, zu Bursitiden und Rheumaknoten
  • Nebenwirkungen der antirheumatischen Therapie: Magen-/Duodenalulzera und -blutungen, Analgetikanephropathie, Osteoporose durch Langzeittherapie mit Kortikosteroiden
  • Reaktive sekundäre Amyloidose mit nephrotischen Syndrom
  • T-gamma-lymphoproliferatives Syndrom

Zusatzhinweise

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Wichtige zusätzliche Informationen bei einem chronischen Gelenkrheumatismus des Erwachsenen sind:

  • die Rheumafaktoren sind Immunglobuline der IgM-Klasse, die gegen veränderte IgG-Immunglobuline gerichtet sind
  • sie werden durch den Latex- bzw. Waaler-Rose-Test nachgewiesen und sind bei 80% der Erkrankten positiv

Prognose:

  • in 15% der Fälle kommt es zur Remission
  • in 75% der Fälle zu einem schubweisen und 10% zu einem malignen Verlauf
  • nach 10 Jahren Krankheitsdauer sind bis zu 50% der Patienten erwerbsunfähig, die Lebenserwatung ist um 7 Jahre vermindert (2)

Prognostisch ungünstige Faktoren:

  • Beteiligung vieler Gelenke
  • Hochtitriger Nachweis von Rheumafaktoren, von anti-CCP-Antikörper, hohes CRP, hohe BSG (2)

Literaturquellen

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  1. (2009) F.U. Niethard, J. Pfeil - Orthopädie - Duale Reihe - Thieme Verlag
  2. (2010) Herold G  - Innere Medizin - Köln
  3. (2005) Leitlinien der DDG und des BVDD - Therapie der Psoriasis Arthritis und der Psoriasis mit Infliximab
  4. (2001) Krämer J, Grifka J - Orthopädie - Springer Verlag
  5. (2009) Niethard F, Pfeil J - Orthopädie und Unfallchirurgie - Thieme
  6. (2010) Wülker Nikolaus - Taschenlehrbuch Orthopädie und Unfallchirurgie - Thieme
  7. (2005) Rössler H, Rüther Wolfgang - Orthopädie und Unfallchirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
  8. (1996) Zippel H - Orthopädie systematisch - Uni Med. Verlag AG
  9. (1989) Weber U., Zilch H - Orthopädie mit Repetitorium - Gruyter

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