Chronische Pankreatitis

Definition

Chronische Pankreatitis

Die chronische Pankreatitis ist eine Entzündung des Pankreas mit schubweisem oder kontinuierlichem Verlauf mit der Folge exokriner und endokriner Insuffizienz.

Ätiologie

Chronische Pankreatitis

Die Ursachen der chronischen Pankreatitis sind:

1. Chronischer Alkoholabusus (70-80%)
2. Ideopathisch (15-30%)
3. Andere: - Medikamente

                      - Hypertriglyceridämie

                      - Hyperparathyreodismus

                      - Hereditäte Pankreatitis

                      - Autoimmunpankreatitis

                        (in 30% assoziiert mit anderen

                         Autoimmunerkrankungen, eventuell

                         Nachweis von ANA, RF u.a.)

                      - Gallenwegserkrankungen

                      - Arteriosklerose

                      - Obstruktion des Pankreasganges

TIGAR-O- Schema:

• T oxisch-metabolisch
• I deopathisch
• G enetisch
• A utoimmun
• R ezidivierende akute Pankreatitis
• O bstruktive Pankreatitis

Epidemiologie

Chronische Pankreatitis

Folgende epidemiologische Daten zur chronischen Pankreatitis liegen vor:

• Inzidenz der chronischen Pankreatitis: 2-8/100 000 EW/ Jahr in  Mitteleuropa
• mehr Männer als Frauen
• Erkrankungsbeginn meist 40.-54. LJ

Differentialdiagnosen

Chronische Pankreatitis

• Akute Pankreatitis
• Gallenblasenkarzinom
• Akute Cholezystitis
• Gallensteine
• Pankreaskarzinom
• Magenkarzinom
• Reizdarmsyndrom
• Ulcus ventriculi
• Ulcus duodeni

Anamnese

Chronische Pankreatitis

Bei der chronischen Pankreatitis sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Alkoholabusus?
• Medikamentenabusus bzw. regelmäßige Einnahme?
• Verdauungsbeschwerden: Übelkeit, Erbrechen, Fettstuhl, postprandiale Schmerzen?
• Schmerzen? Wo? Ausstrahlung in den Rücken?
• Diabetes mellitus?
• Bekannte Gallensteine?

Diagnostik

Chronische Pankreatitis

Zur diagnostischen Abklärung der chronischen Pankreatitis sind relevant:

• Röntgen-Pankreaszielaufnahme:  Verkalkungen beweisen chronische Pankreatitis!

• (Endo)sonographie, ggf. Abdomen-CT:  

1.            Pankreasgang > 3mm
2.            ggf. "Kalkspritzer"
3.            Pseudozysten
4.            Cholezystolithiasis?
5.            Ausschluss eines Pankreaskarzinoms
6.            Konturunregelmäßigkeiten

• ERCP/MRCP/Pankreatikoskopie: perschnurartige Gangerweiterungen und -stenosierungen, evtl. Konkremente

• ÖGD: Ausschluss anderer Ursachen
• Diagnose der Malassimilation: Stuhlgewicht, Stuhlfett
• Serumamylase und Lipase können im akuten Schub erhöht sein

• Indirekte exokrine Pankreasfunktionsprüfung: 

1. Elastase-1- Bestimmung im Stuhl (Normwert >200μg/g Stuhl)
2. Pankreolauryltest
3. Chromotrypsinbestimmung im Stuhl

• Direkte exokrine Pankreasfunktionsprüfung: Sekretin-Pankreozymin-Test:  Auch in Frühphase möglich, sehr sensitiv und sehr spezifisch

• Endokrine Pankreasfunktionsprüfung: Blutzuckertagesprofil, Oraler Glc-Belastungstest

• Nachweis genetischer Ursachen: Mutationsanalyse aus peripherem Blut; CFTR, CTRC, PRSS1, SPINK1

Klinik

Chronische Pankreatitis

Die chronische Pankreatitis kann je nach Stadium  folgende Symptome zeigen:

Stadienverlauf:

1. Asymptomatisches Stadium: Dauer mehrere Jahre
2. Stadium rezidivierender Entzündungsschübe (Dauer mehrere Jahre):

• rezidivierende, nicht kolikartige Schmerzen im tiefen Oberbauch bei Palpation, nach dem Essen, nach Alkoholverzehr. Oft mit gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken. Im Spätstadium oft symptomfrei
• Nahrungsintoleranz  (Fett): Dyspepsie, Nausea, Emesis, Schmerz
• Evtl. rezidivierender Ikterus

     3.  Stadium der exo- und endokrinen Insuffizienz:

          zusätzlich:

• Maldigestion (bei Minderung der Pankreasfunktion auf 10% der Norm): Steatorrhoe, Meteorismus, Gewichtsabnahme, Diarrhoe 
• Insulinmangeldiabetes (bei ca. 1/3 der Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung)

Therapie

Chronische Pankreatitis

Die therapeutischen Möglichkeiten bei der chronischen Pankreatitis umfassen:

Kausal: z.B. Alkoholabstinenz

Symptomatisch:

Konservative Therapie:

Therapie entzündlicher Schübe: wie bei einer akuten Pankreatitis (siehe akute Pankreatitis)

Therapie der exkretorischen Pankreasinsuffizienz:

• Kohlenhydratreiche Ernährung mit häufigen kleinen Mahlzeiten, Alkoholverbot, Bei Steatorrhö Erhöhung der Lipasedosis und evtl. Fettanteil vermindern und Zufuhr mittelkettiger Fettsäuren, die auch ohne Aufspaltung resorbiert werden können
• Pankreasenzymsubstitution (effektive Lipasesubstitution ist wichtig)
• Evtl. parenterale Substitution fettlöslicher Vitamine

Therapie der endokrinen Pankreasinsuffizienz:

• Bei pankreatogenem Diabetes mellitus kleine Insulingaben und ausreichende Enzymsubstitution (sonst Hypoglykämiegefahr)

Therapie der Pankreasschmerzen:

• Beseitigung von Drainagehindernissen im Pankreasgangsystem
• Analgetika möglichst vermeiden (Abhängigkeitsgefahr), Morphinderivate sind kontraindiziert

 Endoskopische Therapie:

1. Endoskopische Papillotomie und extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (zur Behandlung von Pankreasgangsteinen)
2. Ballondilatation (zur Behandlung von Pankreasgangstenosen)
3. (Behandlung von Pankreaspseudozysten und Abszessen): Klärung durch ERCP, ob eine Zyste oder ein Abszess Anschluss an das Pankreasgangsystem hat oder ob eine Gangstenose die Ursache ist. Je nach Befund transpapilläre oder transmurale Drainage. Wenn asymptomatisch, dann abwarten.

 Chirurgische Therapie:

Drainageoperationen bei:

• Isolierter Obstruktion des Pankreasganges
• Isolierter Choledochusstenose
• Großer Pseudozyste

Pankreasteilresektion bei:

• Chronischer Schmerzsymptomatik, Stenosekomplikationen, Pfortader- und Milzvenenthrombose, Fistelbildung, Karzinomverdacht

Komplikationen

Chronische Pankreatitis

Bei der chronischen Pankreatitis kommen folgende Komplikationen vor:

• Pankreaspseudozysten, -einblutungen, -abszess
• Milz-/ Pfortaderthrombose mit portaler Hypertension
• Pankreaskarzinom (besonders bei hereditärer Pankreatitis)
• Stenosen des Pankreasgangsystems, Konkrementbildung, Fistelung
• Ductus choledochus Stenose mit Ikterus; Duodenalstenose
• Tod

Zusatzhinweise

Chronische Pankreatitis

Zu beachtende Zusatzhinweise bei chronischer Pankreatitis sind:

• Morphinderivate (mit Ausnahme von Pethidin) sind kontraindiziert, da sie einen Papillenspasmus auslösen.

Literaturquellen

Chronische Pankreatitis

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