Chronische Niereninsuffizienz Stadium 4

Synonyme: Chronisches Nierenversagen, CNI, chronic renal insufficiency, CRI

Definition

Chronische Niereninsuffizienz Stadium 4

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Bei der chronischen Niereninsuffizienz handelt es sich um einen über Monate bis Jahre progredienten, irreversiblen Verlust der endokrinen, glomerulären und tubulären Funktionen der Nieren.

Die amerikanische Nierenstiftung prägte die inzwischen weltweit verwendete Definition der chronischen Niereninsuffizienz wie folgt [12]:

  1. es ist eine Proteinurie oder Mikroalbuminurie nachweisbar 
  2. oder die Nierenfunktion / GFR ist unter 60 % der Norm abgefallen 
  3. oder bei Sonographie und / oder Computertomographie zeigen sich krankhafte Veränderungen der Nieren
  4. und dieser Zustand besteht bereits länger als drei Monate.

Die National Kidney Foundation unterscheidet Stadium 0 bis 5.

Stadium 4: Nierenschädigung mit hochgradiger Nierenfunktionsstörung (beginnende Urämie, Proteinurie, GFR 15-29 ml/min/1,73 m2 )


Ätiologie

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Zu den Ursachen einer chronischen Niereninsuffizienz zählen:

  • Diabetes mellitus
  • Arterieller Hypertonus (Nephrosklerose)
  • Übergewicht
  • Raucher
  • höheres Lebensalter (>50 jährige)
  • Familiäre Belastung bezüglich Diabetes mellitus, Hypertonus, Nierenerkrankungen
  • Glomerulonephritis
  • Interstitielle Nephritis
  • Vaskuläre Nephropathie
  • Zytstennieren
  • Harnwegsinfekte
  • Intrarenale Calciumphosphatablagerungen
  • Systemerkrankungen (z.B. systemischer Lupus erythematodes, Goodpasture-Syndrom, Amyloidosen, Vaskulitiden, HUS, TTP, monoklonale Gammopathien)

Epidemiologie

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Zur Epidemiologie der chronischen Niereninsuffizienz liegen folgende Daten vor:

  • Prävalenz der terminale Niereninsuffizienz in Deutschland: 60.000. (75 / 100.000 Einwohner)
  • Inzidenz:  40 / 100.000 Einwohner
  • 6-8% der Bevölkerungleiden unter chronischer Niereninsuffizienz, Inzidenz steigend, verbunden mit volkswirtschaftlich hohen Kosten.
  • Das Risiko ein chronisches Nierenversagen zu entwickeln, ist für Patienten, die in der Vorgeschichte ein akutes Nierenversagen mit Dialysebehandlung hatten, deutlich erhöht [1].

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der chronischen Niereninsuffizienz sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • zunehmende Müdigkeit, Leistungsminderung?
  • vorangegangene Infekte?
  • Vermehrte Urinausscheidung (Polyurie)?
  • zurückgehende Urinmege (Oligurie)?
  • Nächtliches Wasserlassen (Nykturie)?
  • Starkes Durstgefühl (Polydipsie)?
  • Herzrhythmusstörungen / Herzstolpern? (-> Hyperkaliämie)
  • muskuläre Krämpfe? (->Hyponatriämie)
  • Hoher Blutdruck?
  • Diabetes mellitus?
  • andere Vorerkrankungen /Systemerkrankungen?
  • familiäre Disposition bezüglich Nierenerkrankungen?
  • Medikamenteneinnahme (z.B. Analgetika)?
  • Ödeme?
  • Luftnot?
  • Nausea, Übelkeit, Erbrechen?
  • Juckreiz?
  • Braungelbe cafe-au-lait Hautfarbe?
  • Blässe? (renale Anämie)
  • Konzentrationschwäche?
  • Mundgeruch (foetor uraemicus)?
  • Muskelschwäche
  • Knochenschmerz?
  • rezidivierende Harnwegsinfekte oder Pyelonephritiden?
  • zerebraler Krampfanfall, Benommenheit, Schläfrigkeit? (→Enzephalopathie)

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der chronischen Niereninsuffizienz gehören:

Anamnese und körperliche Untersuchung

Labordiagnostik:

  1. Harnstoff Refrenzwert: 13-54 mg/dl (3.8 mmol/l)


Kreatinin Referenzwert: Männer: < 105μmol/l (0.2 - 1,2 mg/dl). Frauen:  < 85 μmol/l (0.1-1.0 mg/dl)


Glomeruläre Filtrationsrate (GFR):80-140ml/min/ 1,73 m2(Einschränkung der GFR dient der Stadienzuordnung, es besteht eine nicht-lineare Beziehung zwischen Kreatinin und GFR)

Urindiagnostik:

Sonographie mit Farbduplex:

  • evtl.kleine Schrumpfnieren mit welliger Oberfläche und verschmälertem Parechym-saum bei chronischer Glomerulo- oder Pyelonephritis
  • Nachweis von Zystennieren?
  • Nierenbeckenaufstau bei Obstruktion der Harnwege

Evtl. Angio-CT oder Angio-MRT

Evtl. Nierenbiopsie


Klinik

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Folgende klinischen Befunde können sich bei der chronischen Niereninsuffizienz erheben lassen:

  • Blässe (→ renale Anämie)
  • Foetor uraemicus
  • Ödeme
  • evtl. Pleuraergüsse
  • evtl Perikarderguß
  • Cafe-au-lait-Farbe der Haut (→ Urämiezeichen)
  • Parästhesien, muskuläre Krämpfe und Zuckungen, muskuläre Schwäche
  • Knochenschmerzen (→ renale Osteopathie)
  • zunehmende Müdigkeit, Leistungsminderung
  • Polyurie oder Oligurie
  • evtl. Nykturie
  • Polydipsie
  • Herzrhythmusstörungen, Herzstolpern
  • periphere Ödeme?
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Juckreiz der Haut
  • Konzentrationsstörungen, Benommenheit, Schläfrigkeit, evtl. zerebraler Krampfanfall (→ urämische Enzephalopathie)

Therapie

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Die Therapieziele der chronischen Niereninsuffizienz sind stadienabhängig:

  • Stadium 0 und Risikogruppen: Vorbeugung und frühe Diagnostik sowie Einstellung von Blutdruck und Diabetes mellitus auf hochnormale Werte
  • Stadium 1 und 2: Therapie der Grund-erkrankungen
  • Stadium 2, 3 und 4: Hemmung der Progression der Niereninsuffizienz und Prophylaxe, bzw. Therapie von Herz-Kreislauferkrankungen
  • Stadium 3, 4 und 5: Behandlung von Komplikationen und Folgekrankheiten
  • Stadium 5: Dialyse und Nierentransplantation (falls möglich)

Konservative Therapiemaßnahmen der chronischen Niereninsuffizienz :

  • Therapie der Grunderkrankung
  • Normalisierung des Körpergewichts
  • Regelmäßige körperliche Bewegung
  • Nikotinkarenz
  • Dosisreduktion renal eliminierter Medikamente (ggf. Plasmaspiegelbestimmung bestimmter Medikamente, z.B. Glykoside)
  • Absetzen und Vermeiden nephrotoxischer Medikamente (z.B. NSAR, Aminoglykoside, jodhaltige Röntgenkontrastmittel)
  • Medikamentöse Einstellung des Blutdrucks (Werte < 130/80 mmHg anstreben; Mittel der ersten Wahl bei eingeschränkter Nierenfunktion und Proteinurie: ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten / Hemmung von Angiotensin II führt zu reduzierter Proteinausscheidung und geringerer tubulointerstitieller Fibrosierungs-tendenz. Ggf. zusätzlich Aldosteron-antagonisten) 
  • Optimale Einstellung der BZ-Werte 
  • Medikamentöse Senkung erhöhter Blutfette (HMG-CoA -Reduktase-Inhibitoren: Rückgang der Proteinurie, langsamere glomeruläre Sklerosierung) 
  • Eiweißreduktion auf 0.8 bis 1g Protein/ kg Körpergewicht (eine stärkere Einschränkung bringt keinen Nutzen) 
  • Einsatz von Schleifendiuretika oder Thiaziddiuretika, häufig Kombination beider Substanzklassen (kaliumsparende Diuretika kontraindiziert)
  • Ausgleich einer renalen Azidose bei Serumbikarbonat < 22mmol/l mittels Natriumhydrogencarbonat
  • NaCl-Zufuhr dem Verlust im Urin anpassen
  • Ausgleich einer Hyperkaliämie mit Ionenaustauscherharzen
  • Therapie der Hyperphosphatämie mit phosphatrestriktiver Ernährung und Phosphatbindern
  • Ggf. Therapie mit aktivem Vitamin D (z.B. Calcitriol, Alfacalcidiol, Doxercalciferol) im Stadium 3, 4 und 5 ( Therapie unter Berück-sichtigung bestimmter Serumspiegel für 25-Hydroxy-VitD3, intaktem Parathormon, Serum-Kalzium und Serumphosphat)
  • Therapie einer renalen Anämie mit Erythropoetin (angestrebter Hb-Wert: 11 - 12 g/dl)

Vorbereitung einer Nierenersatztherapie (zur Elimination von Kreatinin, Harnstoff, Toxinen und Wasser aus dem Körper sowie zum Ausgleich von Elekrolytverschiebungen und zur Korrektur des Säure-Basen-Haushalts):

  • Hämodialyse
  • Peritonealdialyse
  • Hämofiltration
  • Hämodiafiltration

Vorbereitung einer Nierentransplantation (bei terminaler Niereninsuffizienz)


Komplikationen

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Bei der chronischen Niereninsuffizienz kommen folgende Komplikationen vor:

  • Urämische Intoxikation mit Enzephalopathie, Perikarditis, Pleuritis
  • Renale Anämie
  • Renale Ostepathie
  • Ab einer GFR < 40-60 ml/min starker Anstieg des Risikos fü kardiovaskuläre Erkrankungen (KHK, Herzversagen, Apoplex)
  • Renaler Hochdruck durch Wasser und Natriumretention → Hypervolämie → Hypertonie
  • Mortalität erhöht bei bereits geringer Einschränkung der GFR. Exponentieller Anstieg mit weiterer Niernfunktionsverschlechterung [11].

Zusatzhinweise

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Zur chronischen Niereninsuffizienz liegen folgende Zusatzhinweise vor:

  • Eine frühzeitige Behandlung kann den Verlust der Nierenfunktion verlangsamen und das Auftreten von Herz-Kreislauf-Komplikationen hinauszögern.
  • Wenn die GFR auf die Hälfte des Normwertes abgesunken ist, bedeutet das, dass nur noch ein Viertel aller Nephrone ausreichend funktioniert.
  • Die weitere Progression der chronischen Niereninsuffizienz (CNI) ist zu diesem Zeitpunkt bereits unaufhaltbar, doch die Geschwindigkeit der Progression ist variabel.
  • Ziel einer erfolgreichen Nierenersatztherapie ist eine schnellstmögliche Nierentransplantation.
  • Die Vorbereitungen sollten bereits vor Eintritt der Terminalphase eingeleitet werden.

Literaturquellen

Chronische Niereninsuffizienz Stadium 4

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  1. (2009/2010) Lowell J Lo et al: Dialysis requiring acute renal failure increases the risk of progressive chronic kidney disease. Kidney Int. 76,Nr.8, S.893-899
  2. (2009/2010) Kretschmer - Medizin Kompaktleitfaden, der Begleiter für Studium und Staatsexamen - Carl Grossmann Verlag, Putbus
  3. (2009) Gasser T - Basiswissen Urologie - Springer
  4. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
  5. (2009) Thüroff J - Urologische Differenzial-diagnose - Thieme Verlag
  6. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  7. (2007) Jocham D, Miller K - Praxis der Urologie - Thieme Verlag
  8. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer
  9. (2006) Schmelz HU, Sparwasser C, Weidner W - Facharztwissen Urologie - Springer
  10. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Medizin
  11. (2004) M. Tonelli et. al.: Chronic Kidney Disease and Mortality Risk: A Systematic Review; J Am Soc Nephrol 17: S. 2034-2047
  12. (2002) Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J of Kidney Diseases; 39(2;sup)

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