Chronische Niereninsuffizienz Stadium 1

Definition

Chronische Niereninsuffizienz Stadium 1

Bei der chronischen Niereninsuffizienz handelt es sich um einen über Monate bis Jahre progredienten, irreversiblen Verlust der endokrinen, glomerulären und tubulären Funktionen der Nieren.

Die amerikanische Nierenstiftung prägte die inzwischen weltweit verwendete Definition der chronischen Niereninsuffizienz wie folgt [12]:

1. es ist eine Proteinurie oder Mikroalbuminurie nachweisbar 
2. oder die Nierenfunktion / GFR ist unter 60 % der Norm abgefallen 
3. oder bei Sonographie und / oder Computertomographie zeigen sich krankhafte Veränderungen der Nieren
4. und dieser Zustand besteht bereits länger als drei Monate.

Die National Kidney Foundation unterscheidet Stadium 0 bis 5.

Stadium 1: Nierenschädigung mit normaler Nierenfunktion (Proteinurie/Albuminurie, GFR ≥ 90 ml/min/1,73 m²).

Ätiologie

Chronische Niereninsuffizienz Stadium 1

Zu den Ursachen einer chronischen Niereninsuffizienz zählen:

• Diabetes mellitus
• Arterieller Hypertonus (Nephrosklerose)
• Übergewicht
• Raucher
• höheres Lebensalter (>50 jährige)
• Familiäre Belastung bezüglich Diabetes mellitus, Hypertonus, Nierenerkrankungen
• Glomerulonephritis
• Interstitielle Nephritis
• Vaskuläre Nephropathie
• Zytstennieren
• Harnwegsinfekte
• Intrarenale Calciumphosphatablagerungen
• Systemerkrankungen (z.B. systemischer Lupus erythematodes, Goodpasture-Syndrom, Amyloidosen, Vaskulitiden, HUS, TTP, monoklonale Gammopathien)

Epidemiologie

Chronische Niereninsuffizienz Stadium 1

Zur Epidemiologie der chronischen Niereninsuffizienz liegen folgende Daten vor:

• Prävalenz der terminale Niereninsuffizienz in Deutschland: 60.000. (75 / 100.000 Einwohner)
• Inzidenz:  40 / 100.000 Einwohner
• 6-8% der Bevölkerungleiden unter chronischer Niereninsuffizienz, Inzidenz steigend, verbunden mit volkswirtschaftlich hohen Kosten.
• Das Risiko ein chronisches Nierenversagen zu entwickeln, ist für Patienten, die in der Vorgeschichte ein akutes Nierenversagen mit Dialysebehandlung hatten, deutlich erhöht [1].

Differentialdiagnosen

Chronische Niereninsuffizienz Stadium 1

• Diabetes mellitus
• Chronische Pyelonephritis
• Hypertonus und Arteriosklerose
• Zystennieren
• Rapid progressive Glomerulonephritis
• Postrenales akutes Nierenversagen
• Renales Nierenversagen
• Prärenales akutes Nierenversagen
• Chronisch progredientes Glomerulonephritis-Syndrom
• Membranöse Glomerulonephritis
• Membranoproliferative Glomerulonephritis
• Morbus Wegener
• Akutes Nierenversagen

Anamnese

Chronische Niereninsuffizienz Stadium 1

Bei der chronischen Niereninsuffizienz sind folgende Informationen von Bedeutung:

• zunehmende Müdigkeit, Leistungsminderung?
• vorangegangene Infekte?
• Vermehrte Urinausscheidung (Polyurie)?
• zurückgehende Urinmege (Oligurie)?
• Nächtliches Wasserlassen (Nykturie)?
• Starkes Durstgefühl (Polydipsie)?
• Herzrhythmusstörungen / Herzstolpern? (-> Hyperkaliämie)
• muskuläre Krämpfe? (->Hyponatriämie)
• Hoher Blutdruck?
• Diabetes mellitus?
• andere Vorerkrankungen /Systemerkrankungen?
• familiäre Disposition bezüglich Nierenerkrankungen?
• Medikamenteneinnahme (z.B. Analgetika)?
• Ödeme?
• Luftnot?
• Nausea, Übelkeit, Erbrechen?
• Juckreiz?
• Braungelbe cafe-au-lait Hautfarbe?
• Blässe? (renale Anämie)
• Konzentrationschwäche?
• Mundgeruch (foetor uraemicus)?
• Muskelschwäche
• Knochenschmerz?
• rezidivierende Harnwegsinfekte oder Pyelonephritiden?
• zerebraler Krampfanfall, Benommenheit, Schläfrigkeit? (→Enzephalopathie)

Diagnostik

Chronische Niereninsuffizienz Stadium 1

Zur diagnostischen Abklärung der chronischen Niereninsuffizienz gehören:

Anamnese und körperliche Untersuchung

Labordiagnostik:

• Marker der Nierenfunktion: Harnstoff, Kreatinin und GFR :

1. Harnstoff Refrenzwert: 13-54 mg/dl (3.8 mmol/l)

Kreatinin Referenzwert: Männer: < 105μmol/l (0.2 - 1,2 mg/dl). Frauen:  < 85 μmol/l (0.1-1.0 mg/dl)

Glomeruläre Filtrationsrate (GFR):80-140ml/min/ 1,73 m2(Einschränkung der GFR dient der Stadienzuordnung, es besteht eine nicht-lineare Beziehung zwischen Kreatinin und GFR)

• Rückgang der Kreatinin-Clearance
• Kleines Blutbild (normochrom normozytäre Anämie? Thrombozyten?))
• Calcium (↑ oder ↓), Phosphat ↑, Kalium ↑
• 1,25-(OH)₂-VitaminD₃  ↓
• Parathormon (PTH) ↑
• Blutgasanalyse (metabolische Azidose)
• Eiweißelektrophorese

Urindiagnostik:

• spezifisches Gewicht, Leukozyten, Erythrozyten, Abumin, Proteine, Elektrophorese, Elektrolyte

Sonographie mit Farbduplex:

• evtl.kleine Schrumpfnieren mit welliger Oberfläche und verschmälertem Parechym-saum bei chronischer Glomerulo- oder Pyelonephritis
• Nachweis von Zystennieren?
• Nierenbeckenaufstau bei Obstruktion der Harnwege

Evtl. Angio-CT oder Angio-MRT

Evtl. Nierenbiopsie

Klinik

Chronische Niereninsuffizienz Stadium 1

Im Stadium 1 der chronischen Niereninsuffizienz finden sich keine oder nur milde Symptome, wie z.B. Leistungsminderung, Kopfschmerz, Übelkeit.

Therapie

Chronische Niereninsuffizienz Stadium 1

Die Therapieziele der chronischen Niereninsuffizienz sind stadienabhängig:

• Stadium 0 und Risikogruppen: Vorbeugung und frühe Diagnostik sowie Einstellung von Blutdruck und Diabetes mellitus auf hochnormale Werte
• Stadium 1 und 2: Therapie der Grund-erkrankungen
• Stadium 2, 3 und 4: Hemmung der Progression der Niereninsuffizienz und Prophylaxe, bzw. Therapie von Herz-Kreislauferkrankungen
• Stadium 3, 4 und 5: Behandlung von Komplikationen und Folgekrankheiten
• Stadium 5: Dialyse und Nierentransplantation (falls möglich)

Konservative Therapiemaßnahmen der chronischen Niereninsuffizienz ab Stadium 1 :

• Therapie der Grunderkrankung
• Normalisierung des Körpergewichts
• Regelmäßige körperliche Bewegung
• Nikotinkarenz
• Dosisreduktion renal eliminierter Medikamente (ggf. Plasmaspiegelbestimmung bestimmter Medikamente, z.B. Glykoside)
• Absetzen und Vermeiden nephrotoxischer Medikamente (z.B. NSAR, Aminoglykoside, jodhaltige Röntgenkontrastmittel)
• Medikamentöse Einstellung des Blutdrucks (Werte < 130/80 mmHg anstreben; Mittel der ersten Wahl bei eingeschränkter Nierenfunktion und Proteinurie: ACE-Hemmer, AT1-Antagonisten / Hemmung von Angiotensin II führt zu reduzierter Proteinausscheidung und geringerer tubulointerstitieller Fibrosierungs-tendenz. Ggf. zusätzlich Aldosteron-antagonisten) 
• Optimale Einstellung der BZ-Werte 
• Medikamentöse Senkung erhöhter Blutfette (HMG-CoA -Reduktase-Inhibitoren: Rückgang der Proteinurie, langsamere glomeruläre Sklerosierung) 
• Eiweißreduktion auf 0.8 bis 1g Protein/ kg Körpergewicht (eine stärkere Einschränkung bringt keinen Nutzen) 
• Flüssigkeitszufuhr 2,0 bis 2,5 l/d (Senkung des Serumharnstoffs möglich, Cave: Volumen-überladung bei cardialen Erkrankungen; meist nur mit Einsatz von Diuretika möglich; Bilanzierung)
• Ggf. Einsatz von Schleifendiuretika oder Thiaziddiuretika, häufig Kombination beider Substanzklassen (kaliumsparende Diuretika kontraindiziert)

Komplikationen

Chronische Niereninsuffizienz Stadium 1

Bei der chronischen Niereninsuffizienz kommen folgende Komplikationen vor:

• Urämische Intoxikation mit Enzephalopathie, Perikarditis, Pleuritis
• Renale Anämie
• Renale Ostepathie
• Ab einer GFR < 40-60 ml/min starker Anstieg des Risikos fü kardiovaskuläre Erkrankungen (KHK, Herzversagen, Apoplex)
• Renaler Hochdruck durch Wasser und Natriumretention → Hypervolämie → Hypertonie
• Mortalität erhöht bei bereits geringer Einschränkung der GFR. Exponentieller Anstieg mit weiterer Niernfunktionsverschlechterung [11].

Zusatzhinweise

Chronische Niereninsuffizienz Stadium 1

Zur chronischen Niereninsuffizienz liegen folgende Zusatzhinweise vor:

• Eine frühzeitige Behandlung kann den Verlust der Nierenfunktion verlangsamen und das Auftreten von Herz-Kreislauf-Komplikationen hinauszögern.
• Wenn die GFR auf die Hälfte des Normwertes abgesunken ist, bedeutet das, dass nur noch ein Viertel aller Nephrone ausreichend funktioniert.
• Die weitere Progression der chronischen Niereninsuffizienz (CNI) ist zu diesem Zeitpunkt bereits unaufhaltbar, doch die Geschwindigkeit der Progression ist variabel.
• Ziel einer erfolgreichen Nierenersatztherapie ist eine schnellstmögliche Nierentransplantation.
• Die Vorbereitungen sollten bereits vor Eintritt der Terminalphase eingeleitet werden.

Literaturquellen

Chronische Niereninsuffizienz Stadium 1

1. (2009/2010) Lowell J Lo et al: Dialysis requiring acute renal failure increases the risk of progressive chronic kidney disease. Kidney Int. 76,Nr.8, S.893-899
2. (2009/2010) Kretschmer - Medizin Kompaktleitfaden, der Begleiter für Studium und Staatsexamen - Carl Grossmann Verlag, Putbus
3. (2009) Gasser T - Basiswissen Urologie - Springer
4. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
5. (2009) Thüroff J - Urologische Differenzial-diagnose - Thieme Verlag
6. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
7. (2007) Jocham D, Miller K - Praxis der Urologie - Thieme Verlag
8. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer
9. (2006) Schmelz HU, Sparwasser C, Weidner W - Facharztwissen Urologie - Springer
10. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Medizin
11. (2004) M. Tonelli et. al.: Chronic Kidney Disease and Mortality Risk: A Systematic Review; J Am Soc Nephrol 17: S. 2034-2047
12. (2002) Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification. Am J of Kidney Diseases; 39(2;sup)