Chronische myeloische Leukämie

Definition

Chronische myeloische Leukämie

Die chronische myeloische Leukämie ist definiert durch:

• maligne Entartung der pluripotenten Stammzelle des Knochenmarks
• exzessive Produktion funktionsuntüchtiger Granulozyten

Einteilung: [9]

• Chronische myeloische Leukämie, Philadelphia-positiv (CML, PH⁺)
• Chronische myeloische Leukämie, Philadelphia-negativ (CML, PH^-)
• Juvenile chronische myeloische Leukämie
• Eosinophile Leukämie
• Chronische myelomonozytäre Leukämie (CMML)

Ätiologie

Chronische myeloische Leukämie

Die Ursachen der chronischen myeloischen Leukämie sind:

• meist unbekannt
• vermehrt nach Strahlen/Benzolexposition
• Thrombozythämie (5%)
• Myelodysplastische Syndrome

Genetik: [4]

• 95% der Patienten weisen ein Philadelphia- Chromosom vor
• Gentranslokation: t(9;22)
• BCR/ABL Fusionsgen

Epidemiologie

Chronische myeloische Leukämie

• die chronische myeloische Leukämie macht 20% aller Leukämien aus
• Inzidenz: 1/100 000 pro Jahr
• vermehrt Männer
• Altersgipfel: 40-50 Jahre

Differentialdiagnosen

Chronische myeloische Leukämie

• Myelodysplastische Syndrome
• Akute Leukämie
• Chronische lymphatische Leukämie
• Akute myeloische Leukämie
• Essentielle Thrombozythämie
• Polycythaemia vera

Anamnese

Chronische myeloische Leukämie

Bei der chronischen myeloischen Leukämie sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Linker Oberbauchschmerz?
• Fieber?
• Gewichtsverlust?
• Müdigkeit/Lethargie?
• Nachtschweiß?
• Blutungen unterhalb der Haut?
• Bestrahlung?

Diagnostik

Chronische myeloische Leukämie

Zur diagnostischen Abklärung der chronischen myeloischen Leukämie sind relevant:

1. Anamnese, klinische Symptome

2. Bildgebende Verfahren (Ultraschall, Röntgen, CT)

• Gibt Informationen zur Organbeteiligung und möglichen pathologischen Prozessen

3. Materialgewinnung

• Peripheres Blut, Knochenmark, Lymphknoten, Serum
• Notwendig für genaue Diagnostik und Differentialdiagnose

Peripheres Vollblut:

(Normalwerte in Klammern; Leukämieverdächtige Werte)

• Leukozytenzahl (normal: 4000-11000) >20.000
• Erythrozyten (4-6 Mio/μL)
• Hämoglobin (12-18g/dl) <9, in Kombination mit Thrombopenie
• MCV (80-100fl)
• Thrombozytenzahl (150.000-400.000) <100.000; >600.000

• CRP und BSA sollten im Normbereich liegen um eine infektiöse reaktive Leukozytose auszuschließen.

Differentialblutbild:

• Lymphozyten (1200-3500) >5000
• Monozyten (100-500) >1500
• Neutrophile Granulozyten (2000-8500) >30000
• Basophile Granulozyten (0-150, < 2%) > 3% (cave CML)

• Panoptisch gefärbter Blutausstrich → Quantitative Bestimmung der Blasten im Mikroskop

Immunzytologie mithilfe von Durchflußzytometrie:

Definitive Bestimmung der CML und Abgrenzung von anderen Leukämien.

• Blastenantigene: CD34, CD117, HLA-DR, TdT

• Myeloische Antigene: CD13, CD33, Myeloperoxidase, CD117
• Granulozytäre Antigene: CD15, CD65, Lactoferrin
• Monozytäre Antigene: CD14, CD64, CD4
• B-Lymphatische: CD19, cy CD79a
• T-Lymphatische: cytoplasmatisch CD3, T-Zellrezeptor, CD1, CD4, CD8
• T/B- common ALL: CD10, cyTdT

Zytogenetik mit FISH-Technik oder PCR:

• bcr-abl / t(9;22) → Philadelphia-Chromosom

Knochenmarkspunktion

• Beckenkammpunktion mit Zylinder für Histologie, Aspirat für Zytologie

Klinik

Chronische myeloische Leukämie

Klinische Daten zur chronischen myeloischen Leukämie

Klinischer Verlauf und Leitsymptome: [8-11]

Verlauf in 3 Phasen:

Chronische Phase:

• Definition: <10% Blasten im Differentialblutbild
• Dauer: ca. 3-5 Jahre
• Oftmals asymptomatisch, Splenomegalie, Anämie, Nachtschweiß

Akzelerationsphase:

• Definition: 10-30% Blasten im Differentialblutbild
• Dauer: wenige Monate
• zunehmende Splenomegalie, Leukozytose, Thrombozytopenie/ Thrombozythämie
• ausgeprägte B-Symptomatik (Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Fieber, Müdigkeit)
• weitere Symptome:
• Knochenschmerzen und Milzruptur
• Leistungsabfall, Dyspnoe
• Blutungsneigung
• abdominelle Schmerzen
• Sehstörungen

Blastenkrise:

• Verläuft wie eine akute Leukämie
• Führt innerhalb von 3 bis 5 Monaten zum Tode.
• Definition: [11]
• Anteil der Blasten + Promyelozyten im peripheren Blut und/oder im Knochenmark ≥30%
• oder Anteil der Blasten + Promyelozyten >50 % der kernhaltigen Zellen im Knochenmark,
• oder zytologisch oder histologisch gesicherte blastäre Infiltrate außerhalb von Knochenmark, Milz oder Lymphknoten.

Therapie

Chronische myeloische Leukämie

Die therapeutischen Möglichkeiten bei chronischer myeloischer Leukämie umfassen:

Medikamentöse Behandlung:

Gleevec (Tyrosinkinase-Inhibitor) [1]

• chronische Phase: 400-600mg/Tag
• beschleunigte Phase: 600-800mg/Tag

Dasatinib(Tyrosinkinase-Inhibitor) [2]

• chronische Phase: 100-140mg p.o.
• beschleunigte Phase: 140-180mg p.o.

Nilotinib (Tyrosinkinase-Inhibitor) [3]

• 400mg; 1 Stunde postprandial; + Wasser

Interferon (Roferon A/Intron A)

• 5 Million/m²/Tag bis zur zytogenetischen Remission 

Weitere Behandlungsoptionen:

• Leukozytopherese
• ggf. Milzbestrahlung
• Knochenmarkstransplantation
• ggf. Splenektomie

Komplikationen

Chronische myeloische Leukämie

Bei der chronischen myeloischen Leukämie kommen folgende Komplikationen vor:

• Thromboembolien
• schwere Blutungen
• terminale Myelofibrose

Zusatzhinweise

Chronische myeloische Leukämie

bei chronischer myeloischer Leukämie wichtig: Bei Splenektomie Meningo- und Pneumokokkenimpfung!

Literaturquellen

Chronische myeloische Leukämie

1. (2001) - Druker BJ, Talpaz M, Resta DJ, et al. Efficacy and safety of a specific inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase in chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. Apr 5 ;344(14):1031-7.
2. (2010) - Kantarjian H, Shah NP, Hochhaus A, Cortes J, Shah S, Ayala M, et al. Dasatinib versus imatinib in newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. Jun 17 ;362(24):2260-70.
3. Saglio G, Kim DW, Issaragrisil S, le Coutre P, Etienne G, Lobo C, et al. Nilotinib versus imatinib for newly diagnosed chronic myeloid leukemia. N Engl J Med. Jun 17 2010;362(24):2251-9.
4. Kantarjian HM, Talpaz M. Chronic myelogenous leukemia. Hematol Oncol Clin N Am. Jun 2004;18(3):XV-XVI.
5. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
6. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
7. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
8. (2003) - Allan V. Hoffbrand - Grundkurs Hämatolgie - Blackwell Verlag
9. (2007) - Hannes Leischner - Bascis Onkologie - Elsevier, Heidelberg
10. (2010) - Vlădăreanu AM, Voican I, Bumbea H, Vasile D, Radesi S, Coriu D, Coliţa A, Tălmaci R, Ilea A. - Chronic myeloid leukemia--from the National to the European Registry--limited experience of a single center. - Rom J Intern Med;48(1):73-9.
11. (2007) - Hochhaus A: Chronische myeloische Leukämie (CML). In: Seeber S., Schütte J. (Hrsg.) Therapiekonzepte Onkologie. Springer-Verlag Heidelberg, , S. 293.