Chronische Herzinsuffizienz

Synonyme: Herzinsuffizienz, Linksherzinsuffizienz

Definition

Chronische Herzinsuffizienz

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Chronische Herzinsuffizienz:

Pathophysiologische Definition: Bei der Herzinsuffizienz ist das Herz nicht mehr in der Lage den Organismus mit ausreichend Blut und damit mit genügend Sauerstoff zu versorgen, um den Stoffwechsel unter Ruhe- wie unter Belastungsbedingungen zu gewährleisten. [1]

Klinische Definition: Vorhandensein typischer Symptome wie z. B. Dyspnoe, Müdigkeit (Leistungsminderung) und/oder Flüssigkeitsretention auf dem Boden einer kardialen Funktionsstörung [1]

Schwellenwert für eine reduzierte linksventrikuläre systolische Globalfunktion: Ejektionsfraktion (LVEF) von < 35-40 %

  • Eine Linksherzinsuffizienz mit Rückwärtsversagen (backward failure) ist eine Störung des linken Ventrikels mit einer zu niedrigen Auswurfleistung des Herzens, wobei es passiv zu einer Lungenstauung kommt.
  • Eine Linksherzinsuffizienz mit Vorwärtsversagen (forward failure) ist eine Störung des linken Ventrikels mit einem erniedrigten Herzzeitvolumen, die zu einer niedrigen Auswurfleistung in den grossen Kreislauf führt ("low output").

Stadien der chronischen Herzinsuffizienz: die NYHA-Klassifikation: [1, nach 2]

NYHA 1 (asymptomatisch) Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Alltägliche körperliche Belastung verursacht keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris
NYHA 2 (leicht) Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit; keine Beschwerden in Ruhe und bei geringer Anstrengung. Stärkere körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris, z.B. Bergaufgehen oder Treppensteigen
NYHA 3 (mittelschwer) Herzerkrankung mit höherer Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Geringe körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris, z.B. Gehen in der Ebene.
NYHA 3 (schwer) Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe, Bettlägerigkeit.

Ätiologie

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Die Ursachen der chronischen Herzinsuffizienz sind zum größten Teil: [1]

  • KHK mit Myokardinfarkt, Ventrikelaneurysma, chronische Ischämie
  • arterieller Hypertonus

des weiteren:

  • nicht ischämische Kardiomyopathien: dilatative Kardiomyopathie (infektiös, toxisch, Schwangerschaft, Autoimmunerkrankungen), obstruktive Kardiomyopathie (oft autosomal-dominant vererbt, selten sporadisch), restriktive Kardiomyopathie (Amyloidose, Sarkoidose, Hämochromatose), obliterative Kardiomyopathie (in Entwicklungsländern)
  • Arrhythmien: Vorhofflimmern, Tachykardie, Bradykardie, u.a.
  • Angeborene und erworbene Herzerkrankungen: Mitralvitien, Aortenvitien, Vorhofseptumdefekt, Ventrikelseptumdefekt u.a.
  • Perikarderkrankungen
  • High output failure: Anämie, Thyreotoxikose, AV-Fisteln u.a.

Arzneimittel, die eine chronische Herzinsuffizienz verursachen können: [1]

  • Antineoplastische Mittel: Antitumorantibiotika: Anthracycline (Doxorubicin, Daunorubicin, Idarubicin) und Anthrachinone (Mitoxantron), Mitomycin, Antikörper: Trastuzumab, Alemtuzumab, Kinaseinhibitoren: Imatinib, Sutinib, Alkylanzien: Cyclophosphamid, Ifosfamid, Cisplatin, Antimetaboliten: Capecitabin, Fluorouracil, Immunmodulatoren: Interferone, Interleukin-2, Taxane
  • Tumornekrosefaktorantagonisten: Infliximab, Etanercept
  • Antiarrhythmika der Klasse I, in geringerem Maße auch Klasse III und IV
  • Appetitzügler: Fenfluramin, Dexfenfluramin, Phentermin
  • Migränemittel: Methysergid, Ergotamin
  • Dopamin-Agonisten vom Ergot-Typ: Pergolid, Cabergolin
  • Antipsychotika: Clozapin
  • Antimykotika: Itraconazol, Amphotericin B.

Epidemiologie

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Chronische Herzinsuffizienz:

  • Prävalenz der chronischen Herzinsuffizienz aus der Rotterdam-Studie [3]: 65-74J: m 3,7%, w 2,8%, 75-84J: m 5,5%, w 6,8%, 85-94J: m 8%, w 15,7%
  • Inzidenz der chronischen Herzinsuffizienz Nordamerika: Männern ca. 375 pro 100 000 in einem Jahr, Frauen 290 pro 100 000/Jahr [3]
  • in jüngerem Alter eher Männer, in höherem Alter eher Frauen betroffen; insgesamt ist das Verhältnis ungefähr gleich [4]
  • in Deutschland vierthäufigste Todesursache bei Männern und zweithäufigste Todesursache bei Frauen (2007) [5]

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der chronischen Herzinsuffizienz sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Luftnot? (anfangs bei Belastung, später in Ruhe), muss der Oberkörper beim Schlafen hochgelagert werden?
  • Leistungsminderung? Erschöpfbarkeit? Schwäche?
  • Tachykardie
  • Wasser in den Beinen?
  • Gewichtszunahme?
  • trockener Husten, besonders nachts?
  • nachts zur Toilette, wie oft?
  • Schwindelanfälle, Herzklopfen, Ohnmacht?
  • Übelkeit, Völlegefühl, Blähungen, Verstopfung?
  • Gedächtnisstörungen, Verwirrtheit?
  • Familie: Herzerkrankungen bekannt? Hoher Blutdruck? Herzrhythmusstörungen?
  • Medikamenteneinnahme?
  • Begleiterkrankungen?
  • Operationen?

Bei der Linksherzinsuffizienz mit Rückwärtsversagen und Lungenstauung sind v.a. abzuklären:

  • Luftnot, (anfangs bei Belastung, später in Ruhe)? Muss der Oberkörper beim Schlafen hochgelagert werden?
  • Husten, Rasseln über der Brust, schaumiger Auswurf? Husten v.a. nachts?

Bei der Linksherzinsuffizienz mit Vorwärtsversagen sind v.a. abzuklären

  • verminderte Belastbarkeit, Schwäche?
  • ZNS-Funktionsstörungen, v.a. bei älteren Menschen?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der chronischen Herzinsuffizienz sollten durchgeführt werden:

1. Anamnese (siehe dort)

2. Körperliche Untersuchung:

  • Herzauskultation: evtl. Tachykardie, dritter Herzton, HRST
  • Verlagerter Herzspitzenstoß bei linksventrikulärer Dilatation
  • Lungenauskultation: evtl. Tachypnoe, Rasselgeräusche, die nach Husten persistieren
  • Lungenperkussion: Pleuraerguss?
  • Palpation Abdomen: Hepatomegalie, Resistenzen, Meteorismus etc.
  • periphere Ödeme, Aszites?
  • Schilddrüse: vergrößert, Knoten?
  • Erhöhter Jugularvenendruck (oder positiver hepatojugulärer Reflux)?
  • Begleiterkrankungen? z.B. Zeichen der Gicht etc. (s. Klinik)?
  • Hautzeichen?
  • Nieren?

3. 12-Kanal-EKG

  • evtl. Zeichen der Linksherzhypertrophie: ST-Streckensenkung v.a. links-präkordial, erhöhter Sokolow-Lyon-Index: S in V1 + R in V5 > 3,5 mV
  • evtl. Zeichen der Rechtsherzinsuffizienz, z.B. ST-Streckensenkung in V1-3
  • evtl. Hinweise auf die Grunderkrankung/Begleiterkrankungen, z.B. KHK

4. Labor:

  • das initiale Basislabor umfasst [1]: Blutbild, Serumelektrolyte (Natrium, Kalium), Serumkreatinin, Nüchternblutzucker, Leberenzyme, Urinstatus.
  • Keine generelle Empfehlung zur Bestimmung von BNP und NT-proBNP [1]
  • bei Ödemen: Gesamt-Eiweiß +/- Albumin im Serum, Harnstoff, ggf. Kreatinin Clearance [1]
  • Bei Vorhofflimmern oder V. a. Schilddrüsenerkrankung oder bei Patienten > 65 Jahre: TSH, (FT3), (FT4) (Hyperthyreose als kausale Ursache für Vorhofflimmern ausschließen)
  • bei KHK: Nüchtern-Blutfette
  • bei V.a. akute Ischämie/Herzinfarkt: Herzenzyme/Troponin T-Test

5. Echokardiographie

  • Nachweis systolische/diastolische Dysfunktion, Herzvitien, EF, Kontraktilität, regionale Wandbewegungsstörungen etc.

anschliessend erfolgt die weitere Diagnostik bezüglich Ätiologie, Schwere etc., abhängig von Verdacht, Grunderkrankungen etc.:

  • Labor: BNP und NT-proBNP kann im akutstationären Bereich bei Dyspnoe und spezifisch unbehandelten Patienten (z. B. ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorenblocker) zum Ausschluss einer Herzinsuffizienz bestimmt werden [1]
  • bei V.a. akut dekompensierte Herzinsuffizienz soll stattfinden: [1] Sauerstoffsättigung, Blutdruck, Puls, Blutbild, Serumkreatinin und -harnstoff, Elektrolyte, Blutzucker, Leberenzyme, Troponin, EKG, Röntgenthorax, Echokardiographie
  • Langzeit-EKG: bei V. a. symptomatische Herzrhythmusstörungen
  • Belastungstests: zur Prognoseabschätzung
  • Atemstoßtest oder Spirometrie: DD Lungenerkrankungen
  • Labor: weitergehende Untersuchungen bei V.a. Anämie, Phäochromozytom etc. (s. dort)
  • Endomyokardbiopsie: bei Patienten mit bestimmten infiltrativen oder entzündlichen Kardiomyopathien, wenn therapeutische Konsequenzen
  • cMRT: wenn andere bildgebende Verfahren keine ausreichende Diagnose erzielt haben
  • Röntgen-Thorax: zur DD, Erfassen von Pleuraerguss, pulmonaler Stauung, Kardiomegalie (Herzdurchmesser/Thoraxdurchmesser > 0,5)

Klinik

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Die chronische Herzinsuffizienz kann ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

  • Tachykardie
  • Tachypnoe, Dyspnoe, Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe
  • Leistungsminderung, Schwäche
  • Flüssigkeitsretention: Ödeme, Pleuraerguß, Aszites, Gewichtszunahme
  • trockener Husten, besonders nachts
  • Nykturie
  • Schwindelanfälle, Palpitationen, Synkopen bei HRST
  • Übelkeit, Völlegefühl, abdominelle Beschwerden, Meteorismus, Obstipation
  • ZNS: Gedächtnisstörungen, bei älteren Patienten insbesondere unklare Verwirrtheitszustände
  • Inappetenz und Gewichtsabnahme bei kardialer Kachexie
  • Erhöhter Jugularvenendruck (oder positiver hepatojugulärer Reflux)
  • Verlagerter Herzspitzenstoß bei linksventrikulärer Dilatation
  • Vorhandener dritter Herzton
  • Pulmonale Rasselgeräusche, die nach Husten persistieren
  • Hepatomegalie

Bei Linksherzinsuffizienz mit Rückwärtsversagen und Lungenstauung tritt v.a. auf:

  • Dyspnoe, Orthopnoe, Tachypnoe
  • v.a. nächtlicher Husten
  • Lungenödem
  • Zyanose

Bei Linksherzinsuffizienz mit Vorwärtsversagen tritt v.a. auf:

  • verminderte Belastbarkeit, Schwäche
  • ZNS-Funktionsstörungen, v.a. bei älteren Menschen

Begleiterkrankungen liegen häufig vor: [6; bei systolischer Herzinsuffizienz mit EF < 40%]

Hyperurikämie 65%
Bluthochdruck 58 %
Entzündung (C-reaktives Protein > 1 mg/dl)  52%
Chronische Niereninsuffizienz (glomeruläre Filtrationsrate < 60 ml/min/1.73 m2)   52%
KHK 50%
Hypercholesterinämie   47%
Anämie (nach WHO-Definition)   33%
Diabetes mellitus  33%
Vorhofflimmern  31%
Osteoporose/degenerative und entzündliche Knochenerkrankung  31%
Adipositas  25%
Atemwegserkrankung  25%
 Magen-Darm-Erkrankung  24%
 Schilddrüsenfunktionsstörung  17%
 Augenerkrankung 15%
Zerebrovaskuläre Krankheit  13%
Krebs (nicht geheilt)  13%
Urogenitale Diagnose  12%
pAVK  12%

Therapie

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Bei der chronischen Herzinsuffizienz gelten die folgenden Richtlinien:

Eine stationäre Einweisung soll bei chronischer Herzinsuffizienz erfolgen wenn vorliegt:  [1]

  • Hypotension oder hydropische Dekompensation als Hinweis auf eine schwer dekompensierte Herzinsuffizienz
  • Ruhedyspnoe (Ruhetachypnoe, Sauerstoffsättigung < 90 %)
  • hämodynamisch relevante Arrhythmie (inkl. neu aufgetretenem Vorhofflimmern)
  • wiederholte ICD-Schocks
  • bedeutende Elektrolytverschiebungen (Hyponatriämie, Hypo- oder Hyperkaliämie)
  • neu aufgetretene oder dekompensierte Komorbidität (z. B. Pneumonie, Lungenembolie, diabetische Ketoazidose, Schlaganfall, akutes Nierenversagen usw.)
  • Dekompensation der Grunderkrankung (z. B. akutes Koronarsyndrom, Ischämie, Klappenfehler usw.)

Eine stationäre Einweisung kann bei chronischer Herzinsuffizienz erfolgen wenn vorliegt:  [1]

  • Volumenüberlastung, auch ohne Dyspnoe (typischerweise mit anderweitig nicht erklärter Gewichtszunahme)
  • Zeichen und Symptome einer pulmonalen oder systemischen Volumenbelastung auch ohne Gewichtszunahme
  • verschlechterte Nierenfunktion
  • zunehmende hirnorganischen Beeinträchtigung

Therapiemaßnahmen bei akut dekompensierter Herzinsuffizienz: [1]

  • bei persistierender Hypoxämie trotz Sauerstoffgabe: CPAP-Beatmung, BiPAP-Beatmung oder endotracheale Intubation
  • positiv inotrope Substanzen (Katecholamine, PDE-Hemmer) ausschließlich als Kurzzeittherapie bis zur Stabilisierung bei kardiogenem Schock und persistierender Volumenbelastung bei Diuretikaresistenz
  • bei Zeichen der Volumenbelastung initial Schleifendiuretika i.v.
  • vermindert Aufnahme von Flüssigkeit; besonders bei Hyponatriämie
  • abhängig von Komplikationen (Hypotension, Elektrolytentgleisung, Nierenversagen, Herzrhythmusstörungen) Überprüfung der medikamentösen Dauertherapie (ACE-Hemmer, AT1-Rezeptorblocker, Aldosteron-Antagonisten, Beta-Rezeptorenblocker, Thiazide) und ggf. Modifizierung
  • bei Ruhedyspnoe und normalem oder erhöhtem RR kann adjuvant zu den Diuretika ein Nitroglyzerinpräparat gegeben werden
  • bei Unruhe und schwerer Dyspnoe: Morphin, wenn Beatmungsmöglichkeiten vorhanden
  • evtl. weiterführende Maßnahmen:
    • Einsatz einer intraaortalen Ballonpumpe (IABP) bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz;
    • frühzeitige Überweisung in ein Zentrum für Herztransplantation und mechanische Unterstützungssysteme bei Patienten, die im kardiogenen Schock verbleiben und Kandidaten für eine Herztransplantation oder ein Assist-Device sind;
    • Nierenersatzverfahren bei Patienten mit Volumenbelastung, die auf intravenöse Therapie mit Diuretika nicht ausreichend ansprechen
    • Intravenöse Behandlung mit Nitroglyzerin oder Dihydralazin und – in Einzelfällen – Na-Nitroprussid zur Blutdrucksenkung unter intensivmedizinischem Monitoring bei Patienten mit akut dekompensierter Herzinsuffizienz als Folge einer hypertensiven Entgleisung (hypertensives Lungenödem)

Allgemeinmaßnahmen bei chronischer Herzinsuffizienz: [1]

  • NYHA 1-3: moderate körperliche Aktivität
  • Nikotinkarenz
  • bei alkoholtoxischer Kardiomyopathie: strikte Alkoholkarenz
  • ansonsten Alkohol in nur geringen Mengen
  • individuelle Besprechung der sexuellen Aktivität
  • tägliche Gewichtskontrolle zu festem Zeitpunkt; bei unüblichem, kurzfristigem Gewichtsanstieg (Faustregel: > 1 kg/Nacht, > 2 kg/3 Tage sowie > 2,5 kg/Woche) Arzt benachrichtigen
  • Trinkmenge: bei Hypervolämie und/oder Hyponatriämie soll die Trinkmenge beschränkt werden auf ca. 1 Liter/Tag (dies berücksichtigt die Flüssigkeitszufuhr von ca. 300 ml durch feste Nahrung, 300 ml Oxidationswasser, sowie Flüssigkeitsverlust von ca. 600 ml durch Perspiratio insensibilis); bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz (NYHA III-IV) ggf. darüber hinausgehende Beschränkung; exzessive Flüssigkeitsaufnahmen von drei oder mehr Litern am Tag sind unbedingt zu vermeiden.
  • Aufklärung des Patienten, dass die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln (z. B. Coenzym Q10, Carnitin, Taurin, Antioxidantien) zwecjs Nutzen und Unbedenklichkeit nicht gesichert ist
  • jährliche Grippeschutzimpfung soll erfolgen
  • Pneumokokkeninpfung kann erfolgen
  • keine Flugreisen bei Ruhedyspnoe
  • Risikoaufklärung über längere Flugreisen
  • bei Aufenthalt > 1 500 m  oder hoher Luftfeuchte liegt ein erhöhtes Gesundheitsrisiko vor
  • evtl. Anpassung der Medikation in heißen und feuchten Klimata erforderlich

Medikamentöse Therapie bei chronischer Herzinsuffizienz: [1 nach 2]

Medikament NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV
ACE-Hemmer indiziert indiziert indiziert  indiziert 
Betablocker nach Herzinfarkt, bei Hypertonie indiziert* indiziert* indiziert*
Schleifendiuretika  - bei Flüssigkeitsretention  indiziert indiziert 
Thiazide bei Hypertonie bei Flüssigkeitsretention indiziert (zur Potenzierung der Schleifendiuretika-Wirkung) indiziert (zur Potenzierung der Schleifendiuretika-Wirkung)
Aldosteron-Antagonisten  - nach Herzinfarkt indiziert (bei persistierender Symptomatik) indiziert (bei persistierender Symptomatik)
AT1-Rezeptorblocker bei ACE-Hemmer-Intoleranz bei ACE-Hemmer-Intoleranz bei ACE-Hemmer-Intoleranz bei ACE-Hemmer-Intoleranz

* bei stabilen Patienten, unter engmaschiger Kontrolle und langsam einschleichend; KI nur bei dekompensierter Herzinsuffizienz

  • Herzglykoside: bei chronischem, tachyarrhythmischem Vorhofflimmern
  • Antikoagulantien: bei Vorhofflimmern oder bestimmten Begleitumständen, z. B. Vorliegen von intrakavitären Thromben oder Ventrikelaneurysmata 
  • Amlodipin und Felodipin: bei therapierefraktärer arterieller Hypertonie und Angina pectoris

Medikamente:

ACE-Hemmer:

  • für alle symptomatischen und asymptomatischen Patienten mit EF < 35-40% und fehlenden KI [1]
  • mit der niedrigsten Dosis beginnen (cave: RR-Abfall), z.B. Lisinopril 2,5-5mg, Enalapril 2,5 mg 1-0-1, Captopril 6,25 mg 1-1-1; dann im Verlauf mit Abständen von 1-2 Wochen erhöhen auf z.B. Lisinopril 15-20mg, dann gleichzeitig mit Betablocker beginnen und beide zusammen hochtitrieren bis zur maximal tolerierten Dosis bzw. Zieldosis
  • relativ hohe Dosen erforderlich [7]; Zieldosis Enalapril 20mg 1-0-1, Captopril 50 mg 1-1-1, Lisinopril bis 40 mg/Tag
  • unter Kontrolle von Kalium und Nierenfunktion, anfangs ca. 1 Woche nach Dosissteigerung, später alle 6 Monate

AT1-Rezeptorblocker:

  • für alle Patienten, die ACE-Hemmer nicht vertragen [1]
  • Losartan, Candesartan oder Valsartan
  • ebenfalls langsames Einschleichen nötig: Candesartan 1 x 4 mg/d, Losartan 1 x 12,5 mg/d, Valsartan 2 x 40 mg/d
  • Zieldosen: Candesartan 32 mg/d, Losartan 50-100 mg/d, Valsartan 160 mg 2x/d

Betablocker:

  • für alle klinisch stabilen symptomatischen Patienten (NYHA II-IV) und fehlenden KI sollen Bisoprolol, Carvedilol oder Metoprololsuccinat erhalten, Patienten > 70J auch Nebivolol [1]
  • langsames Einschleichen: Carvedilol 3,125 mg 2x/d, Metoprololsuccinat 12,5 mg 1x/d (NYHA 3-4) oder 25 mg 1x/d (NYHA 2), Bisprolol 1,25 mg 1x/d
  • Zieldosen: Carvedilol 25-50 mg 2x/d, Metoprololsuccinat 200 mg 1x/d, Bisprolol 5-10 mg 1x/d
  • Aufklärung des Patienten erforderlich, dass sich die Symptomatik bei Therapiebeginn zunächst verschlechtern kann (für einige Wochen)
  • bei akuter Verschlechterung (Übergang NYHA III-IV) sollten Beta-Rezeptorenblocker nicht zwangsläufig abgesetzt werden [1]
  • relative KI: HF < 60/min, symptomatische Hypotension, mittlere bis starke Flüssigkeitsretention, periphere Minderdurchblutung, PR-Intervall > 0,24 sek, AV-Block Grad 2 oder 3, Asthma, pAVK mit Ischämien in Ruhe

Aldosteron-Antagonisten:

  • Bei Patienten im akuten Myokardinfarkt mit EF < 40 % und ohne zusätzliche klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz, sollte im akuten Infarktstadium (3-14 Tage nach Infarkt) eine Therapie mit Eplerenon begonnen werden [1]
  • Niedrig dosiertes Spironolacton sollte additiv verabreicht werden, wenn die Patienten trotz optimaler Therapie mit ACE-Hemmer, Beta-Rezeptorenblocker, Diuretikum mäßig bis hochgradig symptomatisch (NYHA III-IV) bleiben (Cave: Hyperkaliämie) [1]
  • KI: Hyperkaliämie, Niereninsuffizienz, Hyponatriämie, Schwangerschaft, Stillzeit

Diuretika:

  • bei Flüssigkeitsretention [1]
  • Furosemid 20-40 mg, Gewichtsabnahme bis ca. 1 kg/Tag; anschliessend Anpassung der Dosis; kein ständiges Erhöhen bei Nichtansprechen, sondern Kombination mit Thiazid (Kontrolle Natrium, Kalium erforderlich bei sequentieller Nephronblockade)
  • Thiazide können synergistisch wirken, z.B. Hydrochlorothiazid 12,5 - 25 mg/d
  • KI Diuretika (ausser Hyperkalzämie bei Schleifendiuretika): schwere Nierenfunktionsstörung, schwere Leberfunktionsstörung, schwere Hypokaliämie, Hyponatriämie oder Hyperkalzämie, Digitalisintoxikation, Schwangerschaft, Stillzeit, Sulfonamidallergie

Digitalis:

  • bei tachyarrhythmischem Vorhofflimmern neben der prognoseverbessernden Medikation zur Kontrolle der Ruhefrequenz [1]
  • bei Sinusrhythmus nur noch niedrigdosiert als Reservemittel [1]

Apparative Therapie: [1]

Kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)

  • sollen schwer symptomatische Patienten erhalten (NYHA III-IV; biventrikuläre Stimulation), die vorweisen: reduzierte Ejektionsfraktion (≤ 35 %), linksventrikuläre Dilatation, optimale medikamentöse Therapie, Sinusrhythmus, QRS-Komplex ≥ 120 ms
  • kann erwogen werden bei Patienten mit VHF, die vorweisen: NYHA III-IV, EF ≤ 35 %, linksventrikuläre Dilatation, optimale medikamentöse Therapie, QRS-Komplex ≥ 120 ms

Implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICD)

  • sollen nach überlebten Herzrhythmusstörungen (HRST) Patienten erhalten bei: bei Lebenserwartung > 1 Jahr und nach überlebtem plötzlichen Herztod oder bei anhaltenden, hämodynamisch wirksamen Kammertachykardien (die nicht durch vermeidbare Ursachen aufgetreten sind)
  • vor dem Auftreten von HRST: sollte erwogen werden bei Patienten nach Myokardinfarkt (> 4 Wochen), die aufweisen: fortbestehend eingeschränkte EF ≤ 35 % nach mindestens einem Monat optimaler medikamentöser Therapie, Lebenserwartung > 1 Jahr, ausreichendes Zeitintervall nach revaskularisierenden Maßnahmen
  • kann bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie (DCM) erwogen werden, die alle folgenden Voraussetzungen erfüllen: NYHA II-III, Herzinsuffizienz mindestens seit drei Monaten bestehend, fortbestehende EF ≤ 35 % nach mindestens einem Monat optimaler medikamentöser Therapie, Lebenserwartung > 1 Jahr

CRT-ICD-Systeme

  • bei NYHA III-IV und Erfüllung aller o.g. Kriterien

Herztransplantation (HTx)

  • evtl. bei NYHA III-IV

Kunstherz/Unterstützungssysteme

  • evtl. bei schwer dekompensierter Herzinsuffizienz

Verlaufskontrolle: [1]

  • Labor: alle 6 Monate Kontrolle von Natrium, Kalium, Kreatinin und GFR
  • Gewicht: bei symptomatischen Patienten Tagebuch; bei unüblichen, kurzfristigen Gewichtsanstieg (> 1 kg/Nacht, > 2 kg/3 Tage, > 2,5 kg/Woche) Arztkonsultation
  • Anpassung Diuretika: Prüfung, ob der symptomatische Patient dies anhand des Gewichts alleine vornehmen kann
  • Herzrhythmus und -frequenz (Pulsmessung, ggf. EKG und Langzeit-EKG)
  • Medikation, NYHA-Klasse, psychosozialer Status und Lebensqualität

weiteres: [1]

  • keine Trizyklika bei psychiatrischen Beschwerden
  • bei Nierensinsuffizienz: Anpassung der Medikation, Umstellung von Digoxin auf Digitoxin und bei Verschlechterungd er Nierenfunktion Aussetzen der Digoxin-Therapie
  • Diabetes mellitus: Metformin und Insulinsensitizer (Glitazone) sind bei NYHA III-IV kontraindiziert
  • bei multimorbiden Patienten mit chronischer systolischer Herzinsuffizienz sollte folgende Medikation vermieden werden: selektive COX-2-Hemmer, negativ inotrope Kalziumkanalblocker (Diltiazem, Verapamil) bei chronischer systolischer Herzinsuffizienz, Antiarrhythmika Klasse I und III (Ausnahme Amiodaron), Trizyklika, Amphetamine, Minoxidil, Metformin und Insulinsensitizer (Glitazone) bei NYHA III-IV, Mutterkornalkaloide
  • kritische Indikationsstellung und längerfristige Vermeidung bei multimorbiden Patienten von: NSAR, Phosphodiesterasehemmer (z. B. Sildenafil), Cilostazol, Carbamazepin, Itraconazol, Kortikosteroiden, Alphablockern

Komplikationen

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Komplikationen der chronischen Herzinsuffizienz umfassen:

  • Herzrhythmusstörungen bis hin zum Tod
  • Lungenödem
  • kardiogener Schock
  • Thrombosen

Zusatzhinweise

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Ein Screening zur chronischen Herzinsuffizienz sollte nur bei erhöhtem Risiko (z.B. bei mehreren kardiovaskulären Risikofaktoren, familiärer Disposition, kardiotoxischer Exposition) per Echokardiographie durchgeführt werden [1]


Literaturquellen

Chronische Herzinsuffizienz

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  1. Nationale Versorgungsleitlinie: Chronische Herzinsuffizienz (2011): AWMF-Register: nvl/006
  2. Hoppe UC, Bohm M, Dietz R, Hanrath P, Kroemer HK, Osterspey A, Schmaltz AA, Erdmann E (2005): Leitlinien zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz. Z Kardiol 94(8):488-509.
  3. McMurray JJ, Stewart S. Epidemiology, aetiology, and prognosis of heart failure (2000): Heart 83(5):596-602.
  4. Bursi F, Weston SA, Redfield MM, Jacobsen SJ, Pakhomov S, Nkomo VT, Meverden RA, Roger VL (2006): Systolic and diastolic heart failure in the community. JAMA 296(18):2209-16
  5. Neumann T, Biermann J, Erbel R, Neumann A, Wasem J, Ertl G, Dietz R (2009): Heart failure: the commonest reason for hospital admission in Germany: medical and economic perspectives. Dtsch Arztebl Int 106(16):269-75
  6. Angermann CE. Comorbidities in Heart Failure (2008) A Key Issue. Eur J Heart Fail
  7. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW (2009): 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 119(14):e391

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