Chronische Gicht mit Tophusbildung und irreversiblen Gelenkveränderungen

Synonyme: Gicht, Hyperurikämie, Arthritis urica, Gichtnephropathie, Gichtniere, Uratstein, Gichtarthropathie, Uratnephrolithiasis, Uratnephropathie

Definition

Chronische Gicht mit Tophusbildung und irreversiblen Gelenkveränderungen

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Die chronische Gicht mit Tophusbildung und irreversiblen Gelenkveränderungen ist eine Verlaufsform der fortgeschrittenen chronischen Gicht (Stadium IV der Hyperurikämie).


Ätiologie

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Die Ursachen der chronischen Gicht mit Tophusbildung und irreversiblen Gelenkveränderungen sind:

Primäre Hyperurikämie:

  • gestörte tubuläre Ausscheidung von Harnsäure durch die Niere (> 99% der Fälle)
  • Produktion von zu viel Harnsäure: z.B. beim Lesch-Nyhan-Syndrom oder dem Kelley-Seegmiller-Syndrom (selten)

Sekundäre Hyperurikämie:

  • renale Ausscheidung vermindert (z.B. Nierenerkrankungen, Laktat- oder Ketoazidosen, Saluretika) [11]

Ätiopathogenese:

Bei der chronischen Gicht mit Tophusbildung und irreversiblen Gelenkveränderungen

  • kommt es aufgrund von Harnsäureablagerungen im Knochen zur Ausbildung von Knochendefekten.
  • Folge dessen ist eine irreversible Gelenkdeformierung.
  • Ebenso werden Harnsäurekristalle im Weichgewebe abgelagert: Tophus-Bildung (z.B. Ohrmuschel, Schleimbeutel)

Allgemein gilt: Das Fehlen von Gichtanfällen schließt eine chronische Gicht nicht aus!


Epidemiologie

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Epidemiologie der chronischen Gicht mit Tophusbildung und irreversiblen Gelenkveränderungen:

  • Die Erkrankung kommt gehäuft in der westlichen Welt vor.
  • Es handelt sich um eine Wohlstandskrankheit.
  • 20% der Männer haben in diesen Ländern eine Hyperurikämie > 7 mg/dl [11]
  • Frauen leiden eher nach der Menopause unter erhöhten Harnsäure-Werten [11]

Die chronische Gicht mit Tophusbildung und irreversiblen Gelenkveränderungen ist durch therapeutische Maßnahmen selten geworden.


Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der chronischen Gicht mit Tophusbildung und irreversiblen Gelenkveränderungen sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Welche Beschwerden? Seit wann?
  • plötzlicher oder schleichender Beginn?
  • schon einmal gehabt?
  • "Gichtanfälle"  in der Vergangenheit?
  • Welche Gelenke sind betroffen?
  • neu aufgetretene "Knötchen" unter der Haut bemerkt?
  • Schmerzen?
  • Fieber?
  • Abgeschlagenheit?
  • Ernährungsgewohnheiten? Alkohol?
  • Risikofaktoren fürs metabolische Syndrom: Bluthochdruck? Raucher? Zuckerkrank? Zu hohe Fettwerte?
  • Grunderkrankungen?
  • Nierenerkrankungen? Stoffwechselerkrankungen? Blutarmut? Tumorleiden?
  • Vermehrtes Wasserlassen? Unterschenkel geschwollen? Juckreiz aufgetreten?
  • Werden Medikamente eingenommen?
  • Haben andere Familienmitglieder Gicht?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der chronischen Gicht mit Tophusbildung und irreversiblen Gelenkveränderungen sind relevant:

  • gründliche Anamnese erheben
  • körperliche Untersuchung, insbesondere auch der Gelenke: Inspektion (Rötung? Schwellung?), Palpation (Strukturen tasten, Schwellung tasten, überwärmt? schmerzhaft?)
  • Körpertemperatur messen
  • Urin: Urinstatus, evtl. Harnsäureausscheidung im 24h-Urin, evtl. Harnsäure/Kreatinin-Quotient im Spontanurin in mg/dl (normal: < 0,8) [11]
  • Röntgen: der betroffenen Gelenke (Usuren, Gelenkdeformitäten)
  • evtl. Gelenkpunktion
  • Sonographie des Abdomens bei Urolithiasis

Ggf. können weiterführende Untersuchungen angedacht werden, z.B. bei V.a. Enzymdefekte des Purinstoffwechsels.


Klinik

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Die chronische Gicht mit Tophusbildung und irreversiblen Gelenkveränderungen kann ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

1. Gichttophi

  • bis zu hühnereigroße Tophi im Bereich der Füße, Achillessehnen, Hände, Ellenbogen, Kniegelenke, Haut, Ohrmuschel, Bursen; selten Herzklappen und Bandscheiben

2. polyartikuläre Arthritis

  • ständige Beschwerden, Funktionseinschränkungen
  • meist distal betont: Großzehengrundgelenk, Mittelfuß
  • im späteren Verlauf auch unregelmäßiger Befall von Fingergelenken, die derb, verdickt und knotig aufgetrieben sind

3. Renale Manifestationen

  • Urat-Nephrolithiasis
  • abakterielle interstitielle Nephritis (Proteinurie als Frühsymptom)

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei chronischer Gicht mit Tophusbildung und irreversiblen Gelenkveränderungen umfassen:

Langfristige Therapie:

  • Körpergewicht normalisieren
  • purinarme Diät (wenig Fleisch, keine Innereien), kein Alkohol
  • viel Trinken
  • Urikostatika bzw. Urikosurika (z.B.: Allopurinol 100-300 mg/d (an Nierenfunktion anpassen), alternativ Benzbromaron oder Probenecid
  • ggf. prophylaktisch Allopurinol bei Diät und Chemotherapie
  • Wechselwirkungen von Medikamenten beachten, die den Harnsäure-Stoffwechsel beeinflussen (z.B. Diuretika)

Bei Komplikationen:

  • bei Urolithiasis: interdisziplinäres Therapieregime mit Urologen
  • bei Niereninsuffizienz: ggf. Nierenersatzbehandlung, Konsultation mit Nephrologen
  • Bei großen, störenden Tophi und einer ausgeprägten Gelenkproblematik kann ein chirurgisches Vorgehen mit dem Patienten diskutiert werden.

Komplikationen

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Komplikationen der chronischen Gicht mit Tophusbildung und irreversiblen Gelenkveränderungen:

Gelenkdeformierungen:

  • Fehlstellungen
  • Funktionseinschränkungen
  • chronischer Schmerz
  • kosmetische Beeinträchtigung

Weichteiltophi:

  • Schleimbeutelentzündung
  • Karpaltunnelsyndrom

Nierenbeteiligung:

  • bei Urolithiasis: Harnwegsinfekte, Urosepsis, Fornixruptur, Tod
  • bei Uratnephropathie: Niereninsuffizienz, Tod

Zusatzhinweise

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Zusatzhinweise zur chronischen Gicht mit Tophusbildung und irreversiblen Gelenkveränderungen:

Stadieneinteilung der Hyperurikämie: [11]

  1. Asymptomatische Hyperurikämie
  2. Akuter Gichtanfall
  3. Interkritisches Stadium (Zeitraum zwischen 2 Gichtanfällen)
  4. Chronische Gicht

Literaturquellen

Chronische Gicht mit Tophusbildung und irreversiblen Gelenkveränderungen

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  1. (2010) Ameri A A - Harnsäurewerte werden dauerhaft gesenkt. Neues Medikament gegen Gicht -  Münchner Medizinische Wochenschrift
  2. (2003) Hettenhofer H J - Rheumatologie: Diagnostik, Klinik, Therapie - Thieme
  3. (2004) Comberg H U, Klimm H D - Allgemeinmedizin - Thieme
  4. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
  5. (2009) Arasteh K, Baenkler H W, Bieber C - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
  6. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Gerd Herold Verlag
  7. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  8. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer
  9. Nill, A , Fornara P - Ärztliche Praxis Urologie. Urolithiasis.
  10. (2010) Walther S - Von der Akutbehandlung bis zur Metaphylaxe. Arsenal gegen Harnsteine. Münchner Medizinische Wochenschrift
  11. (2006) Herold G - Innere Medizin - Gerd Herold Verlag

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