Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD)

Definition

Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD)

Die chronisch obstruktive Lungenkrankheit COPD ist eine chronische Lungenkrankheit mit progredienter, nach Gabe von Bronchodilatatoren und/oder Kortikosteroiden nicht vollständig reversibler Atemwegsobstruktion auf dem Boden einer chronischen Bronchitis und/oder eines Lungenemphysems. [10]

Die meisten Patienten mit chronischem Husten und Auswurf entwickeln keine obstruktive Lungenerkrankung, sondern leiden an einer nichtobstruktiven chronischen Bronchitis.

Schweregradeinteilung der COPD nach GOLD (2004), nach [10]:

Ätiologie

Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD)

Ätiologische Daten zur COPD: [2,4]

1. Inhalative Noxen

• Rauchen (80-95%)
• berufliche Staubexposition
• Schwefeldioxid
• Stickoxide
• saure Aerosole
• Feinstaub
• i.v. Kokain/Heroin

2. Rezidivierende Atemwegsinfekte

3. Endogen

• Störung der mukoziliären Clearence
• Antikörpermangelsyndrom (IgA und IgG)
• Alpha1-Antitrypsinmangel

Pathogenese der COPD:

• Chronische Entzündung: zilientragende Zellen werden durch Plattenepithel ersetzt
• Inhalative Noxe: Reduktion des Bindegewebes, Verschwinden der Alveolarsepten, Reduktion der Gasaustauschfläche --> Lungenemphysem
• Abnahme der elastischen Retraktionskraft der Lunge

Ätiologie akuter Exazerbationen: [10]

• virale Infekte
• bakterielle Infekte
• Luftverunreinigung (Smog)
• atemdepressive Medikamente
• Unfälle mit Thoraxbeteiligung
• Komorbidität z. B. kardialer Genese

Epidemiologie

Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD)

Epidemiologische Daten der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD): [2]

• häufigste obstruktive Atemwegserkrankung
• in Mitteleuropa Prävalenz der chronischen nichtobstruktiven Bronchitis etwa 10-15% der Erwachsenen [10]
• 2002 in Deutschland an 7. Stelle der Todesursachen [10]
• weltweit vierthäufigste Todesursache [10]
• hohe Prävalenz bei Rauchern
• Männer deutlich häufiger betroffen als Frauen (3:1)

Differentialdiagnosen

Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD)

• Sonstige maligne Lungentumoren
• Bronchiektasien
• Großzelliges Bronchialkarzinom
• Kleinzelliges Bronchialkarzinom
• Cor pulmonale
• Asthma bronchiale Grad IV
• Lungenemphysem
• Chronische Bronchitis
• Mukoviszidose
• Obstruktive Bronchitis
• Lungenemphysem und chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

Anamnese

Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD)

Folgende Informationen sind bei der chronisch obstruktiven Lungenkrankheit von Bedeutung:

• Husten? Auswurf? besonders morgens?
• Atemnot unter Belastung? Kurzatmigkeit? wann?
• Rauchgewohnheit (80 % der COPD-Patienten sind Raucher oder Exraucher), Packyears?
• inhalative Belastung am Arbeitsplatz? Berufsanamnese
• Asthma, Allergien, Sinusitiden, Nasenpolypen, Atemwegsinfekte, andere Atemwegserkrankungen bekannt?
• Anzahl der Exazerbationen/Jahr? Frühere Krankenhausaufenthalte?
• weitere Erkrankungen? Herz? Leber? Nieren?
• Gewichtsverlust, Fieber, Nachtschweiß?
• Staubbelastung?
• soziale Anamnese
• Atmungsstörungen im Schlaf? Aussetzer? Pausen?
• körperliche Belastbarkeit? wie viele Treppenstufen möglich?
• Erkrankungen? Medikamenteneinnahme?

Diagnostik

Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD)

Ein Algorithmus zur Diagnostik der COPD kann eingesehen werden in den Leitlinien [10] unter: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-003k_S3_COPD_Version_1-8.pdf>

Einer Frühdiagnostik entziehen sich viele COPD-Patienten, da sie eine Belastungsdyspnoe durch körperliche Schonung als nicht beeinträchtigend empfinden! Zur diagnostischen Abklärung der COPD sollten generell 1-4 durchgeführt werden, evtl. weitere Punkte: [10]

• Lungenauskultation: Giemen, Pfeifen, Brummen, verlängertes Exspirium
• Forcierte Exspiration löst Husten aus
• Zeichen der chronischen Lungenüberblähung: abgeschwächtes Atemgeräusch, leise Herztönen, Fassthorax, inspiratorische Einziehungen im Bereich der Flanken
• pfeifende Atemgeräusche bei Exspiration
• Lippen: Zyanose
• periphere Ödeme
• Ernährungszustand: pulmonale Kachexie?
• Konzentrationsschwäche, herabgesetzte Vigilanz
• Zeichen der pulmonalen Hypertonie mit präkordialen Pulsationen, betontem Pulmonalklappenschlußton, Trikuspidalklappeninsuffizienz mit Systolikum über dem 3. bzw. 4. ICR rechts parasternal

3. Lungenfunktionanalyse: [10]

• sollte bei Rauchern mit Husten/Auswurf immer durchgeführt werden; auch ohne Dyspnoe!
• Spirometrie: FEV₁ ↓
• inspiratorische Vitalkapazität (VK), FIV1, inspiratorische Kapazität (IK) ↓
• ein Peak-Flow-Wert ≥ 80 % Soll schliesst eine leichtgradige COPD nicht aus.
• Verhältnis FEV1/VK ist < 70 % (normale Werte schließen eine COPD normalerweise aus; manchmal normal bei Lungenemphysem)
• Reversibilitätstest zum Nachweis/DD einer reversiblen Obstruktion (Asthma) mit:
  
  • Bronchodilatatoren: Zunahme der FEV1 (ΔFEV1) 15 bzw. 30 Minuten nach Gabe eines Beta-2-Sympathomimetikums bzw. Anticholinergikums um weniger als 15% des Ausgangswertes und weniger als 200 ml
  • Kortikosteroiden: ΔFEV1 < 15% nach 20-40 mg Prednisolonäquivalent/Tag oral über 2-3 Wochen oder inhalativ 1000 g Beclomethasonäquivalent/Tag über 4 Wochen.

4. Röntgen-Thorax: [10]

• bei Diagnosestellung, zur DD (z.B. Bronchialkarzinom, Lungenstauung) und zur Verifizierung eines Emphysems

5. Labor: [10]

• bei Exazerbationen: Blutbild und CRP
• bei Patienten < 45J mit Lungenemphysem: Untersuchung auf Alpha-1-Protease-Inhibitor-Mangels

6. Blutgasanalyse: [10]

• sollte bei V.a. respiratorische Insuffizienz durchgeführt werden
• respiratorische Partialinsuffizienz: Erniedrigung des arteriellen O2-Partialdruckes (< 60 mmHg)
• Globalinsuffizienz: zusätzlich Erhöhung des arteriellen CO2 Partialdruckes (> 45 mmHg)
• kein Ersatz durch Pulsoxymetrie!

evtl. zusätzlich, je nach DD und Patient:

• Ganzkörperplethysmographie (bei Atemnot bei normaler FEV1)
• CO-Diffusionskapazität (DD Lungenemphysem)
• Belastungstests: z.B. 6-Minuten-Gehtest bei Patienten mit ausgeprägter Belastungsdyspnoe, stark eingeschränkter FEV1 oder klinischen Zeichen einer Rechtsherzbelastung
• CT Thorax: Erfassung des Ausmaßes eines Lungenemphysems; zur Evaluierung einer möglichen Operabilität
• HRCT Thorax: bei häufigen Exazerbationen hilfreich zum Nachweis von Bronchiektasen
• EKG: Nachweis von KHK und HRST
• Herzecho: Evaluierung einer pulmonalen Hypertonie und Cor pulmonale

Diagnostik bei akuten Exazerbationen: [10]

• stets Lungenfunktionsanalyse
• stets BGA
• Labor (Blutbild, CRP) empfohlen
• EKG empfohlen
• Rö-Thorax in 2 Ebenen empfohlen
• mikrobiologische Sputumdiagnostik erst nach Versagen der Antibiose

Überlegungen zur  stationäre/intensivmedizinische Therapie bei Exazerbationen der COPD: [10]

Klinik

Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD)

Die COPD kann ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen: [3,5]

• Manifestation meist durch chronischen Husten („Raucherhusten“), Auswurf (vor allem morgens) und zunehmender Belastungsdyspnoe
• Atemwegsobstruktionen
• rezivierende bronchopulmonale Infekte
• respiratorische Insuffizienz (Tachypnoe, Zyanose)
• Hyperkapnie (Tremor, Unruhe, venöse Dilatation)
• Beinödeme, untere und obere Einflussstauung

Zwei klinische Extreme können unterschieden werden:

• Patienten, die hauptsächlich Emphyseme ausbilden: kachektische, hyperventilierende Astheniker mit blassem Hautkolorit (Pink Puffer)
• Patienten, bei denen eine endobronchiale Obstruktion vorherrscht: adipöse, hustende Pykniker mit zyanotischem Hautkolorit und geblähtem Thorax (Blue Bloater)
• Mischformen möglich

Akute Exazerbationen der COPD: [10]

• Zunahme von Atemnot, Husten, Auswurf, Obstruktion oder thorakaler Beklemmung
• selten Fieber
• häufig während kalter Jahreszeiten
• besonders in Stadien II - IV

Therapie

Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD)

Die Therapie der COPD setzt sich zusammen aus Allgemeinmaßnahmen und einer medikamentösen Stufentherapie nach Schweregrad:

Allgemeinmaßnahmen:

• strenge Nikotinkarenz
• Patientenschulung mit Nachschulung nach spätestens 2 Jahren (zum Erlernen der korrekten Inhalationstechnik etc.) [10]
• Vermeiden anderer inhalativer Noxen
• Atemgymnastik/Physiotherapie (Erlernen von Selbsthilfetechniken bei Atemnot, Atemtechniken bei Belastung, Hustentechniken etc.) [10]
• körperliche Aktivität: ab mäßigem Schweregrad der COPD ist eine Verbesserung der Lebensqualität und Belastbarkeit und eine Verringerung der Exazerbationsrate nachgewiesen [10]
• Impfungen (Pneumokokken, Influenza jährlich)
• Ernährung: Vermeiden eines Gewichtsverlustes, evtl. im Rahmen eines Rehabilitationsprogrammes [10]
• Verordnen von Hilfsmitteln
• Langzeitbehandlung mit O2 bei pO2 ≤ 55% in Ruhe, bei Cor pulmonale bereits bei ≤ 60%; Anwendungsdauer mindestens 16h/Tag; ebenso O2-Verordnung bei pO2 ≤ 55 mmHg bei körperlicher Belastung; [10]
• evtl. Heimbeatmung

Hinweise zur allgemeinen medikamentösen Medikation: [10]

• Der Einsatz von N-Acetylcystein, Ambroxol und Myrtol zur Sekretolyse wird nicht allgemein empfohlen [10]
• Bei produktivem Husten ist die Einnahme von Antitussiva nicht indiziert; bei nicht-produktivem nächtlichem Husten kann der Einsatz von Antitussiva zeitlich befristet indiziert sein [10]

Medikamentöse Therapie im Rahmen einer Stufentherapie [10]:

Stufe 1: bei FEV1 ≥ 80% Soll; FEV1/VK < 70%

• rasch wirksame inhalative Bronchodilatatoren bei Bedarf
  

Stufe 2: bei 50% ≤ FEV1 < 80% Soll

• rasch wirksame inhalative Bronchodilatatoren bei Bedarf
• zusätzlich ein oder mehrere langwirksamen inhalative Bronchodilatatoren als Dauertherapie
  

Stufe 3: bei 30% ≤ FEV1 < 50% Soll

• rasch wirksame inhalative Bronchodilatatoren bei Bedarf
• ein oder mehrere langwirksamen inhalative Bronchodilatatoren als Dauertherapie
• zusätzlich inhalatative Glukokortikoide (ICS), bei wiederholten Exazerbationen, Therapieeffekt vorausgesetzt

Stufe 4: bei FEV1 ≤ 30% Soll oder respiratorischer Insuffizienz

• rasch wirksame inhalative Bronchodilatatoren bei Bedarf
• ein oder mehrere langwirksamen inhalative Bronchodilatatoren als Dauertherapie
• inhalatative Glukokortikoide (ICS), bei wiederholten Exazerbationen, Therapieeffekt vorausgesetzt
• zusätzlich ergänzende Maßnahmen: Langzeit-O2-Therapie, Operation erwägen

Bronchodilatatoren: [10]

• inhalativ bessere Wirkung, weniger NW; Inhalationstechnik muss eingeübt werden
• wenn die Inhalationstechnik trotz entsprechendem Training unzureichend ist, können Vernebler ausprobiert werden
• wenn auch Vernebler nicht funktionieren, können orale Beta-2-Sympathomimetika in Retardform verabreicht werden
• wenn sich die Symptomatik nicht bessert: Umsetzung auf anderen Bronchodilatator

Beta-2-Sympathomimetika: [10]

• NW Raschwirksame Beta-2-Sympathomimetika (Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin): feinschlägiger Skelettmuskeltremor, Unruhe, Tachykardie, Palpitationen (v. a. bei Therapieeinleitung), Hypokaliämie, vor allem bei parenteraler Gabe oder bei hoher Dosis, Störungen des Geschmacksempfindens, Muskelkrämpfe, Kopfschmerzen, Schlafstörungen.
• NW Langwirksame Beta-2-Symathomimetika (Bambuterol, Formoterol, Salmeterol): s. raschwirksame Beta-2-Sympathomimetika, zusätzlich Toleranzentwicklung des bronchoprotektiven Effekts gegenüber konstringierenden Stimuli (bei erhaltenen bronchodilatierenden Eigenschaften), Beta-2- Rezeptorsubsensitivität.
• Cave: in der Langzeittherapie gleichzeitig regelmäßige Therapie mit einem (möglichst topischen) Kortikosteroid!
• Inhalationshäufigkeit: raschwirksame Beta-2-Sympathomimetika: 4 Inhalationen/Tag; langwirksame Beta-2-Symathomimetika: 2 Inhalationen/Tag
  

Anticholinergika: [10]

• NW Anticholinergika: Husten, paradoxer Bronchospasmus, Mundtrockenheit, Harnverhalt bei Prostatahyperplasie, gastrointestinale Motilitätsstörungen, Anstieg der Herzfrequenz und Herzklopfen (Herzrhythmusstörungen in sehr hoher Dosierung).
• Cave: Engwinkelglaukom
• Inhalationshäufigkeit: Ipratropiumbromid: 2-3/Tag, Tiotropiumbromid: 1/Tag

Theophyllin: [10]

• schwächerer Bronchodilatator als ein Anticholinergikum oder Beta-2-Sympathomimetikua;
• für die Langzeitbehandlung sollten ausschließlich Retardpräparate verwendet werden; p.o., 100-500mg/Tag
• cave: die Thephyllinclearance wird gesteigert durch: Nikotinkonsum, proteinreiche Kost und einige Medikamente (z. B. Rifampicin)
• cave: die Theophyllinclearance wird vermindert durch: einige Antibiotika (Ciprofloxacin, Erythromycin, Clarithromycin, Roxithromycin), Cimetidin, Allopurinol, aber auch Leberkrankheiten, die Herzinsuffizienz, Pneumonien und Virusinfekte
• geringe therapeutische Breite, daher Bestimmungen der Theophyllin-Konzentration nötig: 12h nach letzter Einnahme 10-15 mg/l
• NW: Kopfschmerzen, Übelkeit, Tremor, Ruhe- und Schlaflosigkeit, Verstärkung der Diurese, Hypokaliämie und tachykarde HRST, die gelegentlich schon bei Serumkonzentrationen im therapeutischen Bereich auftreten können
• Responder ca. 50%; Identifizierung durch Auslassversuch 3 Tage nach vorheriger Theophyllinbehandlung (wenn dann die Dyspnoe zunimmt und/oder sich die Funktionswerte verschlechtern: weiterhin Theophyllin-Gabe)

Kombination von Bronchodilatatoren: [10]

• additiver bronchodilatatorischer Effekt; z.B. bei NW bei älteren Menschen indiziert, Senkung der Exazerbationsrate durch Kombination eines Anticholinergikums mit einem raschwirksamen Beta-2-Sympathomimetikum gegenüber dessen alleiniger Gabe in Studien

inhalative Glukokortikoide (ICS):

• Wirkung erst nach mehreren Stunden → nur zur Langzeittherapie geeignet
• inhalativ: z.B. Beclometason, Budesonid, Fluticason, Ciclesonid; keine relevanten systemischen NW; lokale NW: Candidiasisi im Mundraum, Heiserkeit
• Einnahme vor dem Essen/Mundspülung empfohlen

Medikamentöse Therapie von Exazerbationen der COPD: [10]

• Intensivierung der Medikation mit Bronchodilatatoren: (z. B. initial 1-2 Hübe eines raschwirksamen Beta-2-Sympathomimetikums und 2 Hübe eines raschwirksamen Anticholinergikums alle 10 bis 15 Minuten)
• Zugelassene Medikamentendosen können in Einzelfällen situationsabhängig überschritten werden. Cave: Zunahme der NW, z. B. Herzrhythmusstörungen, Tremor und Unruhezustände bei Beta-2-Sympathomimetika oder Theophyllin
• Theophyllin sollte auch bei Exazerbation erst nach Gabe von Anticholinergika, Beta-2- Sympathomimetika und systemischen Kortikosteroiden eingesetzt werden
• 20-40 mg Prednisolonäquivalent pro Tag für maximal 14 Tage bei FEV1 < 50% Soll
• Antibiose nur bei V.a. bakteriellen Infekt
• der PaO2 soll ≥ 60 mmHg betragen; ein Anstieg des PaCO2 ohne Bewusstseinstrübung kann vorkommen und ist in der Regel klinisch unbedeutend
• Beatmung: bei unbekannten COPD-Patienten mit einem PaO2 < 60 mmHg und PaCO2 > 50 mmHg unter O2-Zufuhr bzw. bei pH < 7,35; bei bekannter respiratorischer Insuffizienz: PaO2 < 50 mmHg und PaCO2 > 70 mmHg und pH < 7,35; bevorzugt nichtinvasiv (ersetzt in 75-80% der Fälle die Intubation); falls innerhalb von 2h kiene Besserung: invasive Beatmung
• Diuretika, z.B. initial Furosemid 40mg, bei peripheren Ödemen und Rechtsherzinsuffizienz

Komplikationen

Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD)

Komplikationen der COPD umfassen:

• Plattenepithelmetaplasie ist Präkanzerose für Bronchial-CA
• Rechtsherzinsuffizienz, Cor pulmonale, pulmonale Hypertonie
• Gewichtsabnahme
• Zyanose, Trommelschlegelfinger und Uhrglasnägel als Zeichen chronischer Hypoxie
• Exazerbationen bis hin zum Tod

Zusatzhinweise

Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD)

Prognose: [6]

absolute Mortalitätsrate: 6,4%

 Prognoseabschätzung nach BODE index:

4-jährige Überlebenschance:

0-2 Punkte = 80%
3-4 Punkte = 67%
5-6 Punkte = 57%
7-10 Punkte = 18%

MMRC Luftnot Skala:

DD Asthma und COPD [10]:

Literaturquellen

Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD)

1. (2007) Baenkler et al. - Kurzlehrbuch Innere Medizin - Thieme Verlag
2. (2006) Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E, Buist AS, Mannino DM. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. Sep ;28(3):523-32.
3. (2009) Maclay JD, Rabinovich RA, MacNee W. Update in chronic obstructive pulmonary disease 2008. Am J Respir Crit Care Med. Apr 1 ;179(7):533-41
4. (2007) Vogelmeier C et al. Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga- Pneumologie; 61: e1-e40
5. AWMF-Leitlinie: Sozialmedizinische Beurteilung der Leistungsfähigkeit bei chronisch obstruktiver Lungenkrankheit (COPD) und Asthma bronchiale
6. (2004) Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. Mar 4 ;350(10):1005-12.
7. (2009) Werni-Kourik M, Likar R, Strohscheer I - Palliativmedizin - Uni Med. Bremen
8. (2007) Bausewein C, Roller S, Voltz R - Leitfaden Palliativmedizin - Palliative Care - Urban & Fischer Verlag
9. (2007) Aulbert E, Nauck F, Radbruch L - Lehrbuch der Palliativmedizin - Schattauer Verlag
10. (2011): Nationale Versorgungsleitlinie COPD, AWMF-Nr. nvl/003, Träger: Träger: Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung, Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften