Cholelithiasis

Definition

Cholelithiasis

Unter einer Cholelithiasis versteht man das Vorhandensein von Konkrementen, die beim Auskristallisieren von Gallebestandteilen entstehen. Sie befinden sich in der Gallenblase oder in den Gallengängen.

Ätiologie

Cholelithiasis

Zu den Ursachen bzw. Risikofaktoren der Cholelithiasis zählen:

• genetische Faktoren: z.B. Mutation von Phospholipidtransportern (z.B. ABCB4)
• Geschlecht: Frauen häufiger betroffen
• Alter: mit dem Alter steigt die Prävalenz
• fettreiche, ballaststoffarme Ernährung
• Fettstoffwechselstörung mit Hypercholesterinämie
• Adipositas
• Einnahme bestimmter Medikamente, z.B. Fibrate
• Gallensäureverlust-Syndrom, z.B. bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa)
• Stoffwechselerkrankungen, insb. Mukoviszidose
• hämolytische Anämien, z.B. Sichelzellanämie, Thalassämie, Glukose-6-P-Dehydrogenase-Mangel, Sphärozytose, Arzneimittel-Nebenwirkung

Merke: 6-F-Regel für häufige Ursachen: [6]

• female - weibliches Geschlecht
• fair - hellhäutig
• fat - Übergewicht
• forty - Alter
• fertile - fruchtbar
• family - genetische Ursachen

Äthiopathogenese:

• verändertes Löslichkeits-Gleichgewicht zwischen den Gallekomponenten (insb. Gallensäuren, Cholesterin, Lezithin)
• Abnahme der Gallensäure-Konzentration und Zunahme des Cholesterin-Gehalts steigern Risiko für Bildung von Gallensteinen (Ausfällung einzelner Bestandteile)

Epidemiologie

Cholelithiasis

Zur Epidemiologie der Cholelithiasis:

• Frauen sind etwa 2-3x so oft betroffen wie Männer
• Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter: etwa 2/3 der Menschen jenseits des 70. Lebensjahres weisen Gallensteine auf
• Prävalenz bei Leberzirrhose und M. Crohn 25-30% [6]
• in Japan und anderen asiatischen Ländern seltener als in Europa

Differentialdiagnosen

Cholelithiasis

• Virushepatitis während der Schwangerschaft
• Urolithiasis
• Kolik
• Sichelzellanämie
• Thalassämie
• Hereditäre Sphärozytose
• Peritonitis und intraabdomineller Abszess
• Paralytischer Ileus
• Mechanischer Ileus
• Chronische Pankreatitis
• Akute Pankreatitis
• Verschlussikterus und biliäre Pankreatitis
• Primär sklerosierende Cholangitis
• Cholangiolithiasis und Cholangitis
• Akute Cholezystitis
• Appendizitis
• Mesenterialinfarkt
• Mukoviszidose
• Benigne Tumoren der Brustwand
• Polygene Hypercholesterinämie
• Pleuritis
• Herzinfarkt
• Antikörperbedingte hämolytische Anämien
• Pyruvatkinasemangel
• Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel
• Gallengangskarzinom und Klatskin-Tumor
• Gallensteine
• Akute Gastritis
• Gastroduodenale Ulkuskrankheit
• Primär biliäre Cholangitis
• Gallengangsadenom
• Intrahepatische Gallengangspapillomatose
• Intrahepatisches Gallengangszystadenom
• Hereditäre Stoffwechselerkrankungen der Leber
• Cholestase durch Hepatitis und Leberzirrhose
• Hämolytischer Ikterus
• Refluxösophagitis/gastroösophageale Refluxerkrankung
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• Hepatitis D
• Parasitäre Infektionen der Leber
• Pilzinfektionen der Leber
• Caroli-Krankheit
• Hepatozelluläres Karzinom
• Nabelhernie
• Arterielle Dissektion

Anamnese

Cholelithiasis

Bei Cholelithiasis sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Bestehen Beschwerden? Welche? Abhängig von der Nahrungsaufnahme?
• Fieber?
• Übelkeit? Erbrechen?
• Verstopfung?
• Entfärbung des Stuhls? Dunkelfärbung des Urins?
• Juckreiz?
• Schmerzcharakter: Stechend? Dumpf?
• strahlen die Schmerzen aus? Rücken? rechte Schulter?
• Kolikartiger Schmerz: Zyklisch zu- und abnehmend? Wehenartig? Schmerzskala!
• vorausgegangene Koliken?
• Sind Gallensteine schon bekannt?
• Grunderkrankungen: entzündliche Darmerkrankung? Mukoviszidose? Blutarmut? Stoffwechselstörung?
• werden Medikamente eingenommen?
• Ähnliche Fälle in der Familie?

Diagnostik

Cholelithiasis

Die Diagnostik der Cholelithiasis umfasst folgende Aspekte:

• Anamnese
• körperliche Untersuchung: Inspektion (Narben? Tumor?), Auskultation (Darmgeräusche?), Palpation (Murphy-Zeichen: Inspirationsstopp bei tiefer Palpation), Perkussion (geblähtes Abdomen?)
• Labor: Hb, MCH, MCV, Diff.BB, CRP, BSG, alkalische Phosphatase (AP), γ-GT, Bilirubin (direkt/indirekt), GOT, GPT, Gerinnungsstatus, ggf. Blutkulturen
• je nach Klinik des Patienten: Urinstatus
• Sonographie des Abdomens (Cholelithiasis? Cholezystitis? Ausschluss der Differentialdiagnosen)
• MRT / CT
• bei V.a. Gallengangssteine: ERC

• selten: genetische Untersuchung auf Mutation eines Phospholipidtransporters (z.B. ABCB4)

Klinik

Cholelithiasis

Die Cholelithiasis kann eines oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

• rezidivierende Oberbauchkoliken
• gehäuft nach fettreichen Mahlzeiten, kalten Getränken
• Übelkeit, Erbrechen
• Druckgefühl im Epigastrium
• Meteorismus
• bei bereits eingetretenen Komplikationen: akutes Abdomen, dann oft auch:
• Fieber, Stuhlentfärbung, Dunkelfärbung des Urins, Ikterus, Juckreiz
• Im Falle einer Begleitpankreatitis: gürtelförmige Oberbauchbeschwerden

Therapie

Cholelithiasis

Die therapeutischen Möglichkeiten bei Cholelithiasis umfassen:

Asymptomatische Cholelithiasis:

• keine Therapie (Ausnahmen: Porzellangallenblase oder Steingröße > 3cm)

Bei akuter Kolik:

Symptomatisch: [6]

• Nahrungskarenz, mind. 24h, danach fettarme Diät

• spasmolytische und analgetische Behandlung
• z.B. Butylscopolamin, z.B. 20 mg langsam i.v.
• z.B. Pethidin, z.B. 50 mg i.v.

• Antibiotika bei V.a. bakterielle Cholangitis/Cholezystitis: z.B. Fluorchinolone oder β-Laktamase-Hemmer, ggf. Metronidazol

Chirurgische Therapie:

• bei Cholezystitis: frühelektive laparoskopische Cholezystektomie, alternativ: offenes Verfahren
• bei Choledocholithiasis: endoskopische Papillotomie und konsekutive Steinentfernung

Komplikationen

Cholelithiasis

Komplikationen der Cholelithiasis können sein:

1. akut:

• akute biliäre Pankreatitis
• Cholangitis
• Cholezystitis
• Gallenblasenhydrops
• Peritonitis
• Gallenblasenempyem
• Leberabszess
• subhepatischer Abszess
• Sepsis
• Gallenblasenperforation
• Gallensteinileus

2. chronisch:

• Porzellangallenblase
• Karzinom der Gallenblase

Zusatzhinweise

Cholelithiasis

Zusatzhinweise zur Cholelithiasis:

• Morphin und -derivate (Ausnahme: Pethidin) sind dafür bekannt durch Auslösung eines Papillenspasmus den Abfluss der Galle negativ zu beeinflussen

Literaturquellen

Cholelithiasis

1. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
2. (2009) Keikawus A, Baenkler H W, Bieber C - Innere Medizin - Thieme
3. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
4. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
5. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer
6. (2006) Herold G - Innere Medizin - Gerd Herold Verlag
7. (2007) AWMF Leitlinie - Diagnostik und Therapie von Gallensteinen - Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen und der
   Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie
8. (2006) Siewert J R - Chirurgie - Springer Verlag