Cholangiolithiasis und Cholangitis

Definition

Cholangiolithiasis und Cholangitis

Unter einer Cholangiolithiasis versteht man das Vorhandensein von Gallekonkrementen in den ableitenden Gallengängen. Dadurch kann eine Entzündung dieser Gallengänge ausgelöst werden. Man spricht dann von einer Cholangitis.

Ätiologie

Cholangiolithiasis und Cholangitis

Ursachen der Cholangiolithiasis und Cholangitis sind:

Gallengangssteine: 

• können direkt im Gallengang enstehen
• können aus der Gallenblase mit dem Gallefluss dorthin transportiert worden sein

Zu den Ursachen bzw. Risikofaktoren von Gallensteinen zählen im Allgemeinen:

• genetische Faktoren: z.B. Mutation von Phospholipidtransportern (z.B. ABCB4)
• Geschlecht: Frauen häufiger betroffen
• Alter: mit dem Alter steigt die Prävalenz
• fettreiche, ballaststoffarme Ernährung
• Fettstoffwechselstörung mit Hypercholesterinämie
• Adipositas
• Einnahme bestimmter Medikamente, z.B. Fibrate
• Gallensäureverlust-Syndrom, z.B. bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa)
• Stoffwechselerkrankungen, insb. Mukoviszidose
• hämolytische Anämien, z.B. Sichelzellanämie, Thalassämie, Glukose-6-P-Dehydrogenase-Mangel, Sphärozytose, Arzneimittel-Nebenwirkung

Cholangitis:

• oftmals durch Obstruktion des Gallengangs: dann Besiedelung mit Bakterien, meist E. coli und Enterokokken
• Ursachen für Obstruktionen: Gallengangsstein, Tumor (benigne/maligne), Strikturen, Parasiten
• Autoimmunerkrankungen können eine nicht-eitrige Cholangitis bewirken (z.B. primar biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis)

Epidemiologie

Cholangiolithiasis und Cholangitis

Zur Epidemiologie der Cholangiolithiasis und Cholangitis:

Grundvoraussetzung für eine Cholangiolithiasis ist das Vorhandensein eines oder mehrerer Gallensteine:

• Frauen sind etwa 2-3x so oft betroffen wie Männer
• Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter: etwa 2/3 der Menschen jenseits des 70. Lebensjahres weisen Gallensteine auf
• Prävalenz bei Leberzirrhose und M. Crohn 25-30% [6]
• in Japan und anderen asiatischen Ländern seltener als in Europa

Bei diesen Personen ist somit auch das Risiko für die Entwicklung eines Gallengangssteins gegenüber der Normalbevölkerung als erhöht einzustufen.

Die eitrige Cholangitis ist eine typische Komplikation symptomatischer Gallensteine. Gehäuft tritt sie auch bei Tumorpatienten auf (z.B. Pankreaskopfkarzinom).

Die nicht-eitrige Cholangitis tritt vermehrt bei Patienten mit Autoimmunerkrankung auf:

• Primär biliäre Zirrhose bei Sprue/Glutensensitive Enteropathie
• Primär sklerosierende Cholangitis bei Colitis ulcerosa

Differentialdiagnosen

Cholangiolithiasis und Cholangitis

• Virushepatitis während der Schwangerschaft
• Peritonitis und intraabdomineller Abszess
• Akutes Abdomen
• Chronische Pankreatitis
• Herzinfarkt
• Gallengangskarzinom und Klatskin-Tumor
• Gallensteine
• Primär biliäre Cholangitis
• Hepatozelluläres Karzinom
• Intrahepatisches Gallengangszystadenom
• Ulcus ventriculi
• Parasitäre Infektionen der Leber
• Caroli-Krankheit
• Akute und chronische Pankreatitis
• Arterielle Dissektion
• Harnwegsinfekte
• Leberzirrhose
• Akute Cholezystitis
• Akute Gastritis
• Akuter Viszeralarterienverschluss
• Akute Pyelonephritis
• Gallengangsadenom
• Pankreaskarzinom
• Appendizitis
• Primär sklerosierende Cholangitis
• Nieren- und Harnleitersteine
• Leberkarzinom
• Gastroösophageale Refluxkrankheit
• Ulcus duodeni
• Lungenembolien
• Intrahepatische Gallengangspapillomatose
• Urolithiasis
• Pilzinfektionen der Leber
• Paralytischer Ileus
• Mechanischer Ileus

Anamnese

Cholangiolithiasis und Cholangitis

Relevante Informationen zur Diagnosestellung einer Cholangiolithiasis und Cholangitis sind:

• Bestehen Beschwerden? Welche? Abhängig von der Nahrungsaufnahme?
• Fieber?
• Übelkeit? Erbrechen?
• Verstopfung oder Durchfälle?
• Entfärbung des Stuhls? Dunkelfärbung des Urins?
• Gelbfärbung der Haut und Augen? Juckreiz?
• Schmerzcharakter: Stechend? Dumpf?
• Strahlen die Schmerzen aus? Rücken? rechte Schulter?
• Kolikartiger Schmerz: Zyklisch zu- und abnehmend? Wehenartig? Schmerzskala!
• vorausgegangene Koliken?
• Sind Gallensteine schon bekannt?
• Grunderkrankungen: entzündliche Darmerkrankung? Mukoviszidose? Blutarmut? Stoffwechselstörung? Sprue? Zöliakie?
• werden Medikamente eingenommen?
• Ähnliche Fälle in der Familie?

Diagnostik

Cholangiolithiasis und Cholangitis

Diagnostik bei V.a. Cholangiolithiasis und Cholangitis:

• Anamnese
• körperliche Untersuchung: Inspektion (Narben? Tumor?), Auskultation (Darmgeräusche?), Palpation (Murphy-Zeichen: Inspirationsstopp bei tiefer Palpation), Perkussion (geblähtes Abdomen?)
• Labor: Hb, MCH, MCV, Diff.BB, CRP, BSG, alkalische Phosphatase (AP)↑, γ-GT↑, Bilirubin (direkt/indirekt)↑, GOT, GPT, Gerinnungsstatus, ggf. Blutkulturen
• je nach Klinik des Patienten: Urinstatus
• Sonographie des Abdomens (Cholelithiasis? Cholezystitis? Ausschluss der Differentialdiagnosen)
• MRT / CT
• bei V.a. Gallengangssteine: ERC anstreben (Möglichkeit der therapeutischen Intervention)

Klinik

Cholangiolithiasis und Cholangitis

Symptomatik der Cholangiolithiasis und Cholangitis:

Cholangiolithiasis: klinisch stumm oder symptomatisch

• rezidivierende Oberbauchkoliken
• Übelkeit, Erbrechen
• Druckgefühl im Epigastrium
• Meteorismus
• Fieber, Stuhlentfärbung, Dunkelfärbung des Urins, Ikterus, Juckreiz
• Im Falle einer Begleitpankreatitis: gürtelförmige Oberbauchbeschwerden
• akutes Abdomen

Cholangitis:

• Charcot-Trias: Schmerz im rechten Oberbauch, Ikterus, Fieber

Therapie

Cholangiolithiasis und Cholangitis

Therapie der Cholangiolithiasis und Cholangitis:

Cholangiolithiasis:

Asymptomatische Steine:

• im Gegensatz zu asymptomatischen Gallensteinen in der Gallenblase besteht bei der Cholangiolithiasis die Indikation zur Entfernung der Gallengangssteine (wg. häufigerer Komplikationen)

Bei akuter Kolik:

Symptomatische Therapie: [11]

• Nahrungskarenz, mind. 24h, danach fettarme Diät
• spasmolytische und analgetische Behandlung
• z.B. Butylscopolamin, z.B. 20 mg langsam i.v.
• z.B. Pethidin, z.B. 50 mg i.v.
• Antibiotika bei V.a. bakterielle Cholangitis/Cholezystitis: z.B. Fluorchinolone oder β-Laktamase-Hemmer, ggf. Metronidazol

 Chirurgische Therapie:

• bei Cholezystitis: frühelektive laparoskopische Cholezystektomie, alternativ: offenes Verfahren
• bei Choledocholithiasis: endoskopische Papillotomie und konsekutive Steinentfernung
• gleichzeitig vorliegende Gallenblasen- und Gallengangssteine: therapeutisches Splitting empfohlen: meist präoperative endoskopische Papillotomie und Steinextraktion [12]
• ggf. laparoskopische Cholezystektomie mit laparoskopischer Choledochusrevision [12]

Cholangitis:

Eitrige Form:

• Kontrolle des septischen Zustandes: Nahrungskarenz, parenterale Ernährung, Elektrolytsubstitution, Antibiotika
• ERCP mit EPT oder OP (je nach Ursache)

Nicht-eitrige Form:

• je nach Ursache Therapie der Grunderkrankung
• z.B. verbessert Urodesoxycholsäure den Galleabfluss
• ggf. endoskopische Dilatation des Gallengangs (Stents)
• ggf. Lebertransplantation

Komplikationen

Cholangiolithiasis und Cholangitis

Als Komplikationen der Cholangiolithiasis und Cholangitis können auftreten:

Cholangiolithiasis:

• akute biliäre Pankreatitis
• Cholangitis
• Cholezystitis
• Gallenblasenhydrops
• Peritonitis
• Gallenblasenempyem
• subhepatischer Abszess
• Sepsis
• Tod

Cholangitis:

• Leberabszess
• Sepsis
• Schock
• Tod

Zusatzhinweise

Cholangiolithiasis und Cholangitis

Es liegen keine Zusatzhinweise zur Cholangiolithiasis und Cholangitis vor.

Literaturquellen

Cholangiolithiasis und Cholangitis

1. (2008) Bruch H P, Trentz O - Chirurgie - Urban&Fischer
2. (2009) Herold G - Innere Medizin - Herold Verlag
3. (2007) Henne-Bruns D, Düring M, Kremer B - Chirurgie - Thieme
4. (2010) Müller M - Chirurgie für Studium und Praxis Medizinische Verlags- und Informationsdienste
5. (2009) Schiergens T - BASICS Chirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
6. (2008) Berchtold R, Bruch H P, Trentz O - Chirurgie - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
7. (2007) Siewert R - Basiswissen Chirurgie - Springer Verlag
8. (2007) Kloeters O, Müller M - Crashkurs Chirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
9. (2006) Siewert J R - Chirurgie - Springer
10. (1999) Koslowski L, Bushe K, Junginger T, Schwemmle K - Die Chirurgie - Schattauer, F.K. Verlag
11. (2006) Herold G - Innere Medizin - Gerd Herold Verlag
12. (2007) AWMF Leitlinie - Diagnostik und Therapie von Gallensteinen - Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen und der
    Deutschen Gesellschaft für Viszeralchirurgie