Chlamydienpneumonie

Synonyme: Lungenentzündung durch Chlamydien

Definition

Chlamydienpneumonie

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Chlamydien sind gram-negative Erreger, die vorwiegend die Schleimhäute der Augen, Atemwege und des Genitalbereichs befallen.

Die Übertragung auf das Neugeborene erfolgt perinatal.

Sie rufen unter anderem Fehlgeburten und Pneumonien (angeborene P. durch Chlaymdien: ICD-10 P23.1) hervor und sind weltweit eine der häufigsten Ursachen für Erblindungen.


Ätiologie

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Folgende Gattungen von Chlamydien sind bei Infektionen des Menschen relevant:

1. Chlamydia trachomatis

  • Serotypen A-C: Trachom
  • Serotypen D-K: Einschlusskonjunktivitis, Pneumonie bei Neugeborenen, Urogenitalinfektionen
  • Serotypen L1-3: Lymphogranuloma venerum

2. Chlamydophila pneumonia

  • Übertragung aerogen und durch Speichel

3. Chlamydophila psittaci

Allgemein:

  • obligat intrazelluläre Vermehrung (Chlamydien können kein ATP synthetisieren)
  • Vermehrungszyklus: Elementarkörperchen (infektiöse Form), welches von der Wirtszelle phagozytiert wird. Hier teilt es sich in sog. Initialkörperchen und füllt schließlich das Phagosom vollständig aus. Diese imponieren mikrokospisch als "Einschlusskörperchen". Einige Initialkörperchen wandeln sich wieder zu Elementarkröperchen um, was als Kondensation bezeichnet wird. Nach etwa 2-3 Tagen geht die befallene Zelle zugrunde und setzt wieder infektiöse Elementarkörperchen frei. [1]
  • 1-3 (max. 6) Wochen Inkubationszeit
  • Übertragung auf Neugeborenes während Geburt mgl. (C. trachomatis)
  • Reservoir: ausschließlich der Mensch

Epidemiologie

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Chlamydien, welche eine kindliche Pneumonie verursachen können [1,2,4,5,12]:

1. C. trachomatis: Serotypen D-K
  • Es handelt sich um die häufigste Geschlechtskrankheit (STD = sexually transmitted disease) in Europa und den USA
  • Inzidenz in Deutschland ca 300.000 genitale Infektionen pro Jahr
  • Durchseuchung: 13% der Frauen im sexuell aktiven Alter, regional unterschiedlich, sinkend mit Alter und Dauer einer Partnerschaft; vor allem Frauen mit niedrigem sozialen Status
  • bei ca. 60-70% der infizierten Schwangeren kommt es bei einer vaginalen Entbindung zur Infektion des Neugeborenen

2. Cp. pneumoniae

  • kann epidemartig auftreten
  • Durchseuchung beginnt bereits im Vorschulalter
  • Hauptmanifestationsalter: 5-14 Jahre
  • ambulant erworbene Pneumonien zw. 3-12 Jahren zu etwa 14% durch Cp. pneumoniae
  • zu 20% Koinfektion mit Mykoplasmen
  • bis etwa 70% der erwachsenen Bevölkerung hatte Kontakt
  • verursacht etwa 5-10% der ambulant erworbenen Pneumonien bei Erwachsenen

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der Infektion der Schwangeren mit C. trachomatis sind folgende Informationen von Bedeutung:
  • Allgemeinsymptome: Krankheitsgefühl, Fieber, Gelenkschmerzen, Muskelschmerzen, Kopfschmerzen?
  • Probleme beim Wasserlassen (häufiger Harndrang, Schmerzen)?
  • Sexualanamnese: Verhütung? Kondome?
  • Partneranamnese: Infektion?
  • Halsschmerzen, Husten, Schnupfen?
  • Schmerzen an Augen?
  • Hautausschlag?
  • Reiseanamnese (V.a. Lymphogranuloma venerum): Afrika, Asien, Südamerika, Karibik
  • Ausfluss?
  • Schmerzen in der Scheide?
  • Unterbauchschmerzen (V.a. aszendierende Infektionen)?
  • Kontaktblutungen, Zwischenblutungen?
  • (nicht erfüllter) Kinderwunsch?
  • mögliche Schwangerschaft?

Bei der Infektion mit Cp. pneumoniae sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Allgemeinsymptome: Krankheitsgefühl, Gelenkschmerzen, Muskelschmerzen?
  • Halsschmerzen?
  • Heiserkeit?
  • Husten? Wenn ja: mit Auswurf?
  • Ohrenschmerzen (V.a. zusätzl. Otitis media)?
  • Grunderkrankung wie Asthma, Mukoviszidose, Immundefekt etc. (schwere Verläufe!)?
  • Kontakt mit Kranken mit ähnlichen Symptomen?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der Infektion mit C. trachomatis sind relevant:

beim Neugeborenen:

  • ELISA: spezifisches IgG und IgM
  • kulturelle Anzüchtung mgl. (selten)
  • Labor: Eosinophilie, erhöhte BSG
  • evtl. Röntgen-Thorax: beidseits interstitielle Infiltrate, Überblähung, Atelektasen

bei der Schwangeren:

  • gynäkologische Untersuchung
  • Zervixabstrich (lt. Mutterschaftsrichtlinien: Screening der Schwangeren) → mikroskopische Darstellung der Einschlusskörperchen mittels Giemsa-Färbung oder Immunfluoreszenz
  • PCR: aus zervikalem Abstrich oder Urin (erste Portion, nicht Mittelstrahl!)
  • Nativpräparat (zum Ausschluss anderer vaginaler Entzündungen; Chlamydien sind mittels Methylenblaufärbung NICHT darstellbar)
  • kulturelle Anzüchtung mgl. (selten)
  • ELISA: spezifisches IgG und IgM
  • allg. Entzündungszeichen (Leukozytose, BSG-Erhöhung) nur bei ausgedehnteren Infektionen

allgemein gilt: gewonnenes Material sollte mglst. zellreich sein, um die intrazellulär lebenden Chlamydien nachweisen zu können.

  • Kontrollabstrich: frühestens 48h nach Therapieabschluss [5]

Zur diagnostischen Abklärung der Infektion mit Cp. pneumoniae sind relevant:

Für Diagnostik: Nasopharyngealsekret, brochoalveoläre Lavage, Trachealsekret, Sputum, Rachenspülwasser, Gewebe (z. B. Tonsillen nach Tonsillektomie)

  • PCR
  • Serologie: meist nicht aussagekräftig durch hohe Durchseuchung
  • Zellkultur: schwierig
  • ELISA: Kreuzreaktion zu anderen Chlamydienstämmen mgl.
  • Röntgen-Thorax: einseitige segmentale Verschattung, Pleuraerguss

Klinik

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Folgende Symptome können Zeichen einer Infektion mit C. trachomatis sein [1,2,4,7,8,10]:

Neugeborene:

bei etwa 50% der infizierten Neugeborenen im Alter von einem bis drei Monaten Entwicklung einer interstitiellen Pneumonie

  • Tachypnoe, Apnoe
  • Husten, glg. auch pertussisartig
  • uncharakteristische Rasselgeräusche
  • Bronchoversikuläratmen
  • meist afebril

 weitere Manifestationen beim Neugeborenen sind:

  • 5-14 Tage nach Geburt meist einseitige Einschlusskonjunktivitis (Rötung, schleimig-eitriges Sekret = Blennorrhoe, Lidödem)
  • Otits media (seltener)
  • Gedeihstörungen

Erwachsene / Schwangere:

  • häufig asymptomatisch (80%) und chronisch
  • Fieber
  • Gelenk-, Muskel-, Kopfschmerzen
  • bei disseminierter Erkrankung: Konjunktivitis, Perihepatitis, Periappendizitis, Meningitis, Arthritis, Erythema exsudativum, Erythema nodosum
  • Zervizitis mit schleimig-eitrigem Ausfluss
  • Bartholinitis
  • Urethritis: Pollakisurie, Harndrang, Dysurie
  • Unterbauchschmerzen bei aufsteigenden Infektionen
  • Adnexitis
  • Endometritis, auch post-partum
  • nicht-erfüllter Kinderwunsch bei chronischer Chlamydieninfektion

Folgende Symptome können Zeichen einer Infektion mit Cp. pneumoniae sein [4,12]:

  • häufig asymptomatisch (50%)
  • 1. Krankheitsphase: grippeähnliches Krankheitsbild: Pharyngitis mit starken Halschmerzen, Heiserkeit; zusätzl. Myalgien, Arthralgien
  • zervikale Lymphadenitis

In 10% der Fälle: 2. Krankheitsphase mit Pneumonie:

  • Beginn schleichend
  • trockener Husten
  • Tachypnoe
  • meist afebril
  • feinblasige Rasselgeräusche
  • meist milder Krankheitsverlauf

Cave: bei Grunderkrankungen wie Asthma bronchiale, Mukoviszidose, Immunschwäche: schwere Verläufe mgl.: lange Krankheitsdauer, bakterielle Superinfektionen

weitere Manifestationen können sein:

  • Sinusits
  • Otitis media
  • Bronchitis
  • Rarität: Endokarditis, Myokarditis, Perikarditis (auch mit letalen Verläufen!), Meningoenzephalitis, Guillain-Barré-Syndrom, Meningoradikulitis, Erythema nodosum oder reaktive Arthritiden; v.a. bei Patienten mit schwerer Grunderkrankung (SEL, Immundefizienz, Sarkoidose)

Therapie

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Die Therapie bei Infektionen durch Chlamydien umfasst  folgende Möglichkeiten [1,4,11,13]:

Schwangere:

  • Erythromycin (4 x 500-800mg/Tag) p.o./i.v. für 7-14 Tage; ebenfalls Mitbehandlung des Partners

Kinder:

  • Makrolide: Erythromycin < 8 J.: 30 - (50) mg/ kg/ d p.o. in 3-4 Einzeldosen über 7 Tage; 8 - 14 J.: 1500 mg/ d p.o. in 2 Einzeldosen
  • ab 8 J. alternativ: Tetrazyclin (z.B. Doxycyclin 2,5-4mg /kg/Tag in Einzeldosis p.o. für 14 Tage)

allgemein:

  • einmalige Gabe von Azithromycin 1g p.o. bei unkomplizierten genitalen Infektionen mit C. trachomatis (strenge Indikationsstellung in der Schwangerschaft!)

Alternativen:

  • Doxycyclin (2 x 100mg/Tag) oder
  • Erythromycin (4 x 500mg/Tag) oder
  • Ofloxacin (2 x 200mg/Tag) oder
  • Levofloxacin (1 x 500mg/Tag)

für 7 Tage

bei Salpingitis 3 Wochen

bei Arthritis bis 3 Monate

immer Mitbehandlung des Partners (bzw. der Partner innerhalb der letzten 60 Tage)


Komplikationen

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Bei der Infektion mit C. trachomatis kommen folgende Komplikationen vor:

  • aszendierende Infektion
  • Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom)
  • Peritonitis
  • sekundäre Sterilität
  • Verwachsungen im kleinen Becken
  • Erhöhte Rate von Extrauteringraviditäten
  • bei Schangeren [8]: vorzeitiger Blasensprung, vorzeitige Wehen, Amnioninfektsyndrom, Frühgeburt, fetale Infektion, Endometritis postpartum, kindliches Untergewicht (bei Geburt)
  • Harnröhrenstrikturen

Bei der Infektion mit Cp. pneumoniae kommen folgende Komplikationen vor:

  • Endokarditis, Myokarditis, Perikarditis (auch mit letalen Verläufen!), Meningoenzephalitis, Guillain-Barré-Syndrom, Meningoradikulitis, Erythema nodosum oder reaktive Arthritiden; v.a. bei Patienten mit schwerer Grunderkrankung (SEL, Immundefizienz, Sarkoidose)
  • Vermutlich erhöhtes Risiko für späteren Myokardinfarkt durch Atherosklerose [6]

Zusatzhinweise

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Chlamydieninfektionen sind - außer Infektion mit C. psittaci - in Deutschland nicht meldepflichtig [4]

Allgemeine Hinweise zu Infektionen mit C. trachomatis:

  • Schwangeren-Screening: zellreicher Zervixabstrich (evtl. auch mit Abstrich der Urethra) bei erster Vorsorgeuntersuchung (Diagnose mittels PCR)
  • GKV-versicherte Frauen bis 25 Jahre können sich bei der jährlichen Routinekontrolle auf Chlamydien testen lassen (Regelleistung)
  • Credé-Prophylaxe: Silbernitrat-Augenprophylaxe bei Neugeborenen (auch gegen Gonorrhoe), die direkt nach der Geburt in den Bindehautsack geträufelt wird. Heute umstritten, gegen Chlamydien wenig wirksam. [1]
  • Prognose ist gut: meistens folgenlose Abheilung auch ohne Therapie [7]
  • Bei Urethritis nach abgeschlossener Penicillintherapie bei Gonorrhoe: Hinweis auf Chlamydien, da diese resistent gegen Penicillin sind: postgonorrhoische Urethritis (PGU) [1,4]

Allgemeine Hinweise zu Infektionen mit Cp. pneumoniae:

  • es existiert keine Impfung [4]
  • bei Infektion: Kontakt zu chronisch kranken, älteren und immungeschwächten Patienten vermeiden, um eine Übertragung zu verhindern

Literaturquellen

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  1. (2009) Hof, Dörries - Medizinische Mikrobiologie - Thieme Verlag, Stuttgart
  2. (2010/11) Haag, Hanhart - Gynäkologie und Urologie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach
  3. (2009) Arasteh - Duale Reihe Innere Medizin - Thieme Verlag, Stuttgart
  4. (2010) RKI-Ratgeber für Infektionskrankheiten - Clamydiosen (Teil 1 und Teil 2)
  5. (2007) Stauber, Weyersthal - Duale Reihe Gynäkologie - Thieme Verlag, Stuttgart
  6. (2008) Hahn, Kaufmann - Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie - Springer Verlag
  7. (1999) - Thiemes Innere Medizin - Thieme Verlag, Stuttgart
  8. Klapp C - Chlamydienprävention - auch für Jungen? Blickpunkt der Mann 2007;5 (3) 24-29
  9. (2008) Kiess, Merkenschlager, Pfäffle, Siekmeyer - Therapie in der Kinder und Jugendmedizin- Elsevier, Urban & Fischer Verlag
  10. (2007) Sitzmann F. - Pädiatrie - Thieme Verlag, Stuttgart
  11. (2005) Kirschbaum M. - Checkliste Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme Verlag, Stuttgart
  12. (2002) Lentze M - Pädiatrie - Springer Verlag, Heidelberg
  13. (2007) Siekmeyer - Therapie im Kindes- und Jugendalter - Urban und Fischer

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