Chlamydieninfektion in der Schwangerschaft

Synonyme: Chlamydien Urethritis in der Schwangerschaft, Genitale Chlamydiose in der Schwangerschaft

Definition

Chlamydieninfektion in der Schwangerschaft

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Chlamydien sind gram-negative Erreger, die vorwiegend die Schleimhäute der Augen, Atemwege und des Genitalbereichs befallen.

Sie rufen unter anderem Fehlgeburten und Pneumonien hervor und sind weltweit eine der häufigsten Ursachen für Erblindungen.

Der Erreger der genitalen Chlamydiose (ICD10: A 56.0) ist Chlamydia trachomatis, Serotyp A-D.


Ätiologie

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Folgende Gattungen von Chlamydien sind bei Infektionen des Menschen relevant:

1. Chlamydia trachomatis

  • Serotypen A-C: Trachom
  • Serotypen D-K: Einschlusskonjunktivitis, Urogenitalinfektionen
  • Serotypen L1-3: Lymphogranuloma venerum

2. Chlamydophila pneumonia
3. Chlamydophila psittaci

Allgemein:

  • obligat intrazelluläre Vermehrung (Chlamydien können kein ATP synthetisieren)
  • Vermehrungszyklus: Elementarkörperchen (infektiöse Form), welches von der Wirtszelle phagozytiert wird. Hier teilt es sich in sog. Initialkörperchen und füllt schließlich das Phagosom vollständig aus. Diese imponieren mikrokospisch als "Einschlusskörperchen". Einige Initialkörperchen wandeln sich wieder zu Elementarkröperchen um, was als Kondensation bezeichnet wird. Nach etwa 2-3 Tagen geht die befallene Zelle zugrunde und setzt wieder infektiöse Elementarkörperchen frei. [1]
  • 1-3 (max. 6) Wochen Inkubationszeit
  • Übertragung auf Neugeborenes während Geburt mgl.
  • Reservoir: ausschließlich der Mensch

Epidemiologie

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Folgende epidemiologische Daten zu Chlamydia trachomatis allgemein liegen vor [1,2,4,5]:

1. Serotypen D-K
  • Es handelt sich um die häufigste Geschlechtskrankheit (STD = sexually transmitted disease) in Europa und den USA
  • Inzidenz in Deutschland ca 300.000 genitale Infektionen pro Jahr
  • Durchseuchung: 13% der Frauen im sexuell aktiven Alter, regional unterschiedlich, sinkend mit Alter und Dauer einer Partnerschaft; vor allem Frauen mit niedrigem sozialen Status
  • bei ca. 60-70% der infizierten Schwangeren kommt es bei einer vaginalen Entbindung zur Infektion des Neugeborenen

2. Serotypen A-C

  • endemisch in Tropen/Subtropen
  • zweithäufigste Ursache für Erblindung weltweit (nach Katarakt)
  • weltweit etwa 150 Millionen Infizierte (BRD: sehr selten)

3. Serotypen L1-3

  • V.a. in Tropen, in BRD sehr selten (v.a. durch Reisende)
  • Altersgipfel 20 - 30 Jahre

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der Infektion mit Chlamydia trachomatis sind folgende Informationen von Bedeutung:
Allgemein
  • Allgemeinsymptome: Krankheitsgefühl, Fieber, Gelenkschmerzen, Muskelschmerzen, Kopfschmerzen?
  • Probleme beim Wasserlassen (häufiger Harndrang, Schmerzen)?
  • Sexualanamnese: Verhütung? Kondome?
  • Partneranamnese: Infektion?
  • Halsschmerzen, Husten, Schnupfen?
  • Schmerzen an Augen?
  • Hautausschlag?
  • Reiseanamnese (V.a. Lymphogranuloma venerum): Afrika, Asien, Südamerika, Karibik
speziell bei der Frau
  • Ausfluss?
  • Schmerzen in der Scheide?
  • Unterbauchschmerzen (V.a. aszendierende Infektionen)?
  • Kontaktblutungen, Zwischenblutungen?
  • (nicht erfüllter) Kinderwunsch?
  • mögliche Schwangerschaft?

speziell beim Mann

  • Veränderung im Samenerguss?
  • Ausfluss aus der Harnröhre?
  • Schmerzen am Hoden, Damm nach Orgasmus (V.a. Prostatitis)?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der Infektion mit Chlamydia trachomatis sind relevant:

  • gynäkologische Untersuchung
  • Zervixabstrich (lt. Mutterschaftsrichtlinien: Screening der Schwangeren) → mikroskopische Darstellung der Einschlusskörperchen mittels Giemsa-Färbung oder Immunfluoreszenz
  • PCR: aus zervikalem Abstrich oder Urin (erste Portion, nicht Mittelstrahl!)
  • Nativpräparat (zum Ausschluss anderer vaginaler Entzündungen; Chlamydien sind mittels Methylenblaufärbung NICHT darstellbar)
  • kulturelle Anzüchtung mgl. (selten)
  • ELISA: spezifisches IgG und IgM
  • allg. Entzündungszeichen (Leukozytose, BSG-Erhöhung) nur bei ausgedehnteren Infektionen

allgemein gilt: gewonnenes Material sollte mglst. zellreich sein, um die intrazellulär lebenden Chlamydien nachweisen zu können.

  • Kontrollabstrich: frühestens 48h nach Therapieabschluss [5]

Klinik

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Folgende Symptome können Zeichen einer Infektion mit Chlamydia trachomatis sein [1,2,4,7,8,10]:

allgemein:

  • Fieber
  • Gelenk-, Muskel-, Kopfschmerzen
  • bei disseminierter Erkrankung: Konjunktivitis, Perihepatitis, Periappendizitis, Meningitis, Arthritis, Erythema exsudativum, Erythema nodosum
  • Lymphogranuloma venerum: Vesikel und Papeln an Eintrittspforte (genital, rektal, oral), schmerzhafte inguinale Lymphknotenschwellung ("Bubo")

Frauen:

  • häufig asymptomatisch (80%) und chronisch
  • Zervizitis mit schleimig-eitrigem Ausfluss
  • Bartholinitis
  • Urethritis: Pollakisurie, Harndrang, Dysurie
  • Unterbauchschmerzen bei aufsteigenden Infektionen
  • Adnexitis
  • Endometritis, auch post-partum
  • nicht-erfüllter Kinderwunsch bei chronischer Chlamydieninfektion

Neugeborene:

  • 5-14 Tage nach Geburt meist einseitige Einschlusskonjunktivitis (Rötung, schleimig-eitriges Sekret = Blennorrhoe, Lidödem)
  • bei etwa 50% der infizierten Neugeborenen im Alter von einem bis drei Monaten Entwicklung einer interstitiellen Pneumonie (Tachypnoe, Apnoe, Husten, uncharakteristische Rasselgeräusche), meist afebril
  • Otits media (seltener)
  • Gedeihstörungen

Männer:

  • Urethritis: Dysurie, morgendlicher Ausfluss
  • häufig auch asymptomatisch (50%) [4]
  • Proktitis
  • Epididymitis, meist einseitig, evtl. nur schmerzlose Schwellung des Skrotums
  • Prostatitis

Therapie

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Die Therapie bei Chlamydia trachomatis umfasst folgende Möglichkeiten [1,4,11,12]:

Schwangere:

  • Erythromycin (4 x 500-800mg/Tag) p.o./i.v. für 7-14 Tage; ebenfalls Mitbehandlung des Partners

Kinder:

  • Erythromycin: < 8 J.: 30 - (50) mg/ kg/ d p.o. in 3-4 Einzeldosen über 7 Tage; 8 - 14 J.: 1500 mg/ d p.o. in 2 Einzeldosen
  • ab 8 J. alternativ: Tetrazyclin initial 4 mg/ kg, dann 2 x 2 mg/kg

allgemein:

  • einmalige Gabe von Azithromycin 1g p.o. bei unkomplizierten genitalen Infektionen mit C. trachomatis (strenge Indikationsstellung in der Schwangerschaft!)

Alternativen:

  • Doxycyclin (2 x 100mg/Tag) oder
  • Erythromycin (4 x 500mg/Tag) oder
  • Ofloxacin (2 x 200mg/Tag) oder
  • Levofloxacin (1 x 500mg/Tag)

für 7 Tage

bei Salpingitis 3 Wochen

bei Arthritis bis 3 Monate

immer Mitbehandlung des Partners (bzw. der Partner innerhalb der letzten 60 Tage)


Komplikationen

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Bei der Infektion mit Chlamydien kommen folgende Komplikationen vor:

Allgemein:

  • Harnröhrenstrikturen

bei der Frau:

  • aszendierende Infektion
  • Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom)
  • Peritonitis
  • sekundäre Sterilität
  • Verwachsungen im kleinen Becken
  • Erhöhte Rate von Extrauteringraviditäten
  • bei Schangeren [8]: vorzeitiger Blasensprung, vorzeitige Wehen, Amnioninfektsyndrom, Frühgeburt, fetale Infektion, Endometritis postpartum, kindliches Untergewicht (bei Geburt)

beim Mann

  • Reiter-Syndrom: reaktive Arthritis, v.a. bei Männern, HLA-B27 positiv, Trias: Arthritis großer Gelenke, Urethritis, Konjunktivitis
  • Infertilität

Zusatzhinweise

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Allgemeine Hinweise zu Infektionen mit Chlamydia trachomatis:

  • Schwangeren-Screening: zellreicher Zervixabstrich (evtl. auch mit Abstrich der Urethra) bei erster Vorsorgeuntersuchung (Diagnose mittels PCR)
  • GKV-versicherte Frauen bis 25 Jahre können sich bei der jährlichen Routinekontrolle auf Chlamydien testen lassen (Regelleistung)
  • Credé-Prophylaxe: Silbernitrat-Augenprophylaxe bei Neugeborenen (auch gegen Gonorrhoe), die direkt nach der Geburt in den Bindehautsack geträufelt wird. Heute umstritten, gegen Chlamydien wenig wirksam. [1]
  • Prognose ist gut: meistens folgenlose Abheilung auch ohne Therapie [7]
  • Bei Urethritis nach abgeschlossener Penicillintherapie bei Gonorrhoe: Hinweis auf Chlamydien, da diese resistent gegen Penicillin sind: postgonorrhoische Urethritis (PGU) [1,4]
  • Chlamydieninfektionen sind - außer Infektion mit C. psittaci - in Deutschland nicht meldepflichtig [4]

Weitere Manifestationen sind:

Einschlusskonjunktivitis [3,4]:
Neugeborenenkonjunktivitis durch perinatale Infektion oder "Schwimmbadkonjunktivitis" des Erwachsenen. Vermutlich eher durch sexuelle Kontakte übertragen als durch chlamydienhaltiges Wasser. Die Abheilung ist meist folgenlos. Diagnostik durch Giemsa-Färbung des Bindehautabstrichs.
Lymphogranuloma venerum (Lymphogranuloma inguinale, Durand-Nicolas-Favre-Krankheit; ICD-10 A 55) [3,4]:
Beginn mit Bläschen an der Eintrittspforte. Anschließend meist einseitige schmerzhafte Schwellung der inguinalen Lymphknoten mit Erythem. Bei Abheilung bilden sich bindegewebiger Narben, was zu einer Verlegung der Lymphgefäße und Lymphabflussstörungen führen kann.
Weltweit abnehmende Inzidenz bei hauptsächlichem Vorkommen in Asien, Afrika, Südamerika und in der Karibik.
In Deutschland wurde das Lymphogranuloma venerum vor allem bei HIV-infizierten Männern beobachtet.

Trachom [4,6]:

Das Trachom kommt fast ausschließlich in tropischen bzw. subtropischen Ländern unter mangelhaften hygienischen Verhältnissen (Schmierinfektion, Übertragung durch Fliegen) vor. Es ist die am weitesten verbreitete Augenerkrankung und die zweithäufigste Ursache für Erblindung (nach Katarakt) weltweit: Es kommt zu einer chronischen Keratokonjunktivitis und anschließender Vernarbung der Lider mit Entropium. Folge ist eine dauerhafte, mechanische Irritation der Hornhaut durch die Wimpern, was zu schmerzhaften Erosionen und bakteriellen Superinfektionen führt. Folge ist die Bildung von Granulationsgewebe und Eintrübung der Hornhaut. Dadurch kommt es schließlich zur Erblindung.

Therapie [1]: Tetracyclin + Sulfonamid-Augensalbe, gute Prognose bei Therapie

Literaturquellen

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  1. (2009) Hof, Dörries - Medizinische Mikrobiologie - Thieme Verlag, Stuttgart
  2. (2010/11) Haag, Hanhart - Gynäkologie und Urologie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach
  3. (2009) Arasteh - Duale Reihe Innere Medizin - Thieme Verlag, Stuttgart
  4. (2010) RKI-Ratgeber für Infektionskrankheiten - Clamydiosen (Teil 1)
  5. (2007) Stauber, Weyersthal - Duale Reihe Gynäkologie - Thieme Verlag, Stuttgart
  6. (2008) Hahn, Kaufmann - Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie - Springer Verlag
  7. (1999) - Thiemes Innere Medizin - Thieme Verlag, Stuttgart
  8. Klapp C - Chlamydienprävention - auch für Jungen? Blickpunkt der Mann 2007;5 (3) 24-29
  9. (2008) Kiess, Merkenschlager, Pfäffle, Siekmeyer - Therapie in der Kinder und Jugendmedizin- Elsevier, Urban & Fischer Verlag
  10. (2007) Sitzmann F. - Pädiatrie - Thieme Verlag, Stuttgart
  11. (2005) Kirschbaum M. - Checkliste Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme Verlag, Stuttgart
  12. (2007) Siekmeyer - Therapie im Kindes- und Jugendalter - Urban und Fischer

Am häufigsten aufgerufene Krankheitsbilder in Gynäkologie und Geburtshilfe

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