Candiasis des ZNS

Definition

Candiasis des ZNS

Die Candidiasis ist eine Pilzerkrankung, die durch Candidaspezies hervorgerufen wird. Sie kann zu kutanen und systemischen Erkrankungen, besonders bei Immunschwäche, führen kann.

Mögliche Ausprägungen der Krankheit:

• Candidose von Haut, Schleimhaut und inneren Organen
• chronisch mukokutane Candidiasis
• Candidiasis des Zahn-Kiefer-Bereichs
• Candidabalanitis
• Candidaintertrigo
• Candidaparonychie
• Candidose der Mundschleimhaut
• Candidose des Windelbereichs
• Candidamykose der Vagina
• Entzündung des ZNS durch Candida

Ätiologie

Candiasis des ZNS

Zu den Ursachen der Candidiasis:

Erreger:

• C. albicans (80%)
• C. tropicalis
• C. glabrata

Natürliches Vorkommen:

• als Kommensale auf Haut und Schleimhaut oder im Darm

Risikopatienten:

• AIDS
• Abwehrgeschwächte
• Diabetes mellitus
• chronische Niereninsuffizienz
• maligne Lymphome
• akute Leukämie
• Zytostatika- oder Kortikoidtherapie
• Antibiose
• Inkontinenz
• Verweilkatheter

Epidemiologie

Candiasis des ZNS

Zur Epidemiologie der Candiasis liegen folgende Daten vor:

• Die Nagelinfektion durch Candida stellt die häufigste aller Handinfektionen (30 %) dar.
• Betroffen sind meistens Personen, die viel Kontakt mit Wasser, Detergenzien, Seifen und anderen Chemikalien haben.
• ZNS-Befall in 2% einer Candidasepsis
• Inzidenz aller Pilzinfektionen des ZNS: 60/100.000
• Kryptokokkose als häufigste Form
• bei den Candidosen ist Candida albicans ist der häufigste Erreger von Pilzerkrankungen im Kindesalter

Differentialdiagnosen

Candiasis des ZNS

• Sarkoidose
• Enzephalitis
• Maligne Hirntumoren
• Aspergillose des ZNS
• ZNS-Toxoplasmose
• Kryptokokkenmeningitis
• Varizella-Zostervirus
• Herpes-simplex-Virus
• Fleckfieber-Enzephalitis
• Wirbelsäulenmetastasen

Anamnese

Candiasis des ZNS

• Seit wann besteht Symptomatik?
• Lokalisation? 
• Was für Beschwerden: Juckreiz?, Schmerz?
• Verlauf?
• Beläge? Hat sich der Befund verbreitert? Wenn ja, wohin?
• Erstmalig?
• Medikamentenanamnese? Antiobiotikaeinnahme kürzlich?
• HIV?
• Diabetes mellitus?
• chronische Niereninsuffizienz?
• maligne Lymphome?
• akute Leukämie?
• Zytostatika- oder Kortikoidtherapie?
• Inkontinenz?
• Scheidenspülungen durchgeführt?
• Papeln und Vesikel an Eichel?
• flächenhafte Erosionen der Eichel?
• Prothesenträger?
• Zustand der Prothese (alt/porös)?
• Prothesenhygiene?
• feuchter Mundwinkel?
• Windelträger?
• Allgemeinsymptome: Fieber, Kopfschmerz, Diarrhoe?
• neurologische Ausfälle (Sehstörungen, Paresen)?

Diagnostik

Candiasis des ZNS

Zur diagnostischen Abklärung der Candidiasis sind relevant:

• Mukokutane Candidiasis : Abstrich und Kultur
• Candida-/ Antigennachweis aus Blut, Bronchialsekret, Urin, Lungengewebe
• Antikörpernachweis (bei Immunsuppprimierten unzuverlässig): Titeranstieg für akutes Geschehen beweisend
• Urin: Leukozyturie und Mikrohämaturie ohne Bakteriurie bei positiver Urinkultur sprechen für eine Nierenbeteiligung
• Augenhintergrundspiegelung
• gynäkologische Untersuchung: Rötung? Schwellung? Fluor?
• Spekulumuntersuchung: Mitbeteiligung der Vagina? Abstrichentnahme
• Nachweis von den Erregern aus dem Mundspülwasser (Keimzahlbestimung)
• Stuhluntersuchungen sind meist sinnlos
• Bei neurologischen Symptomen: neurologischer Status, evtl. cCT/cMRT, Liquorpunktion

Klinik

Candiasis des ZNS

Die Candidiasis kann je nach Typ ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

1. Mukokutane Candidiasis:

• weiße Beläge im Rachenmundbereich
• retrosternale Schmerzen (Ösophagus betroffen)
• Rötungen (bei Hautbefall)

2. Systemische Candidiasis:

• Augenhintergrund mit Cotton-Wool-Herden
• Röntgenthorax mit fleckigen Infiltraten
• septischer Verlauf
• Endokarditis
• Candidapneumonie
• Fieber
• Krankheitsgefühl

3. ZNS-Befall:

• Fieber
• Hirnnervenausfälle
• fokal-neurologische Ausfälle (Paresen)
• epileptische Anfälle
• Meningismuszeichen ("basale Meningitis")
• Nephritis mit Proteinurie, Hämaturie, Leukozyturie
• Endokarditis mit Zeichen der Herzinsuffizienz
• Anämie

4. Windelbereich:

• Befall von Gesäß, Vulva, Leistenbeugen
• in den großen Hautfalten inguinal, axillar und submammär bei inkontinenten, adipösen und chronisch bettlägerigen Kranken (prophylaktische Hautpflege von großer Bedeutung)
• Effloreszenzen: stark entzündliche Papeln, Pusteln und Mazeration mit weißen Belägen

5. Mundschleimhaut:

• Lokalisation: Mundschleimhaut, häufig auch die Mundwinkel betroffen (Perléche oder Angulus infectiosus), im weiteren Verlauf: Fortsetzung der  Entzündung über die Tonsillen in die Speiseröhre  (schmerzhafte Schluckstörungen)
• Effloreszenzen: weiße, abstreifbare Beläge auf geröteter, schmerzhafter und leicht verletzlicher Mundschleimhaut
• Symptome: pelziges Gefühl, Geschmacksstörungen, Schmerzen, Appetitlosigkeit
• Man unterscheidet drei Formen:

1. akute pseudomembranöse Form
2. chronisch atrophe Form
3. chronisch hypertrophe Form

6. Nagelinfektion:

Initialstadium:

• akuter Verlauf, mit starker Schwellung, Rötung und Druckempfindlichkeit des dorsalen Perionychiums

Chronisches Stadium:

• die Nägel werden sekundär von proximal nach lateral befallen
• mehr oder weniger ausgeprägte Schwellung der Nagelwälle mit lividroter, unscharf verfließender Verfärbung
• typisch: Verlust der hornigen Kutikula (Nagelhäutchen)
• Nagelplatte: wellig und brüchig (sekundäre Nageldystrophie)
• auch die Zwischenfingerräume (interdigitale Kandidose) können betroffen sein

7. Candidabalanitis:

• Jucken an Eichel?
• Papeln und Vesikel an Eichel?
• flächenhafte Erosionen der Eichel?

8. Infektion des Vaginalbereichs:

• Pruritus vulvae
• Rötung
• lokale Schwellung
• brennende Schmerzen
• Hitzegefühl
• Fluor genitalis
• Evtl. Schwellung inguinaler Lymphknoten
• Schmerzen beim Wasser lassen
• Kohabitationsschmerzen bis Unmöglichkeit der Kohabitation

Therapie

Candiasis des ZNS

Die therapeutischen Möglichkeiten bei Candidiasis umfassen:

Lokalisation Mund/Speiseröhre:

• Amphotericin B (min 4x/d) oral, mit langer Verweildauer im Mund
• oder Fluconazol 100-200mg/d oder Itraconazol 200mg/d

Systemische Kandidose bzw. bei erfolgloser oraler Therapie bei Mundlokalisation:

• systemische Applikation von Amphotericin B (0,5mg/kgKG/d), Fluconazol (200mg/d) oder Caspofungin (initial 70mg, dann 50mg/d) für mindestens 10 Tage erforderlich.
• ggf. Therapiemodifikation nach Resistenztestung
• Flucytosin 35-50mg/kgKG i.v. alle 6 h als Kurzinfusion
• Nystatin 100.000 IE/kg
• Zuckerarme Ernährung
• Therapie evtl. vorhandener Grunderkrankungen

Vaginale Candidose:

• lokale Salbe mit Clotrimazol (z.B Canesten Creme) äußerlich und innerlich bis Beschwerdefreiheit ca. 2-6 Tage
• Sitzbäder

Nägelinfektion:

• Nackellacke mit den Wirksubstanzen Ciclopirox  oder Amorolfin
• Behandlung mit einer Harnstoff- und Bifonazol-haltigen Salbe unter Pflasterverband
• antimyzetische Lösungen z. B. Amphotericin, Nystatin, Pimarazin
• systemische Therapie (Wochen bis Monaten): Intraconazol, Terbinafin
• evtl. Entfernung der erkrankten Nagelsubstanz mit dem Erbium-YAG-Laser

Candidabalanitis:

• Triazolantimykotika
  (z.B. Fluconazol 1x 150 mg oral für einen Tag)
• lokale Azole: z.B. Clotrimazol-Salbe topisch auftragen bis zu 14 d

Candida im Kiefer-Zahn-Bereich:

• Nystatin und Amphotericin B (kandidostatisch)
• Fluconazol, Itraconazol (fungistatisch)
• bei Prothesenträgern: Neuanfertigung des Zahnersatzes

Therapie bei Säuglingen und Kleinkindern:

Amphotericin B

• 1x 0,5-0,7 mg/kg i.v., max. 1,5 mg/kg

oder Fluconazol

• Frühgeborenen: ini. 12 mg/kg, dann 6 mg/kg in 1 ED, in den ersten 2 Lebenswochen alle 2 d, dann tägl.
• Säuglinge und Kinder: <12 J.: 4-6 mg/kg

Komplikationen

Candiasis des ZNS

• Keimaszension
• bei chronischer Reizung: hypertrophische Vulvadystrophie
• persistierende neurologische Defizite
• Leber-/Nierenschäden, Arrhythmien, Blutbildveränderungen durch Antimykotika
• bakterielle Superinfektion, meistens verursacht durch Staphylokokken, Streptokokken, E. coli
• Ausbreitung der Infektion auf die Palmarseite mit Übergreifen auf das Fingerendgelenk mit Entwicklung eines Empyems
• Osteomyelitis des Endgelenkes
• Fortschreiten zur Balaneoposthitis
• seborrhoische Dermatitis
• Erythrodermia desquamativa Leiner
• Candida Sepsis
• Tod

Zusatzhinweise

Candiasis des ZNS

Es liegen zur Zeit keine Zusatzhinweise zur Candiasis vor.

Literaturquellen

Candiasis des ZNS

1. (2009) MLP - Duale Reihe Innere Medizin - Thieme, Stuttgart
2. (2008) Herold, Gerd - Herold Innere Medizin - Köln
3. (2008) Hahn, J.M. - Checkliste Innere Medizin - Thieme, Stuttgart
4. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
5. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
6. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
7. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
8. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer
9. (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
10. (2007) Masuhr K.F.,Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
11. (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
12. (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsges
13. (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
14. (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag
15. (2003) Ott R, HP Vollmer, Krug W - Klinik- und Praxisführer Zahnmedizin - Thieme Verlag
16. (2007) Mayatepek E - Pädiatrie - Elsevier, Urban & Fischer Verlag
17. (2008) Kiess, Merkenschlager, Pfäffle, Siekmeyer - Therapie in der Kinder und Jugendmedizin - Elsevier, Urban &Fischer Verlag
18. (2009) Gruber S - BASICS Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer Verlag, Elsevier GmbH
19. (2009) Straus A, Janni W, Maass N - Klinikmanual Gynäkologie und Geburtshilfe - Springer Medizin Verlag
20. (2009) Probst T - Checklisten Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer, Elsevier
21. (2008) Goerke K, Steller J, Valet A - Klinikleitfaden Gynäkologie / Geburtshilfe - Urban und Fischer Verlag, Elsevier
22. (2008) Bühling K J, Friedmann - Intensivkurs Gynäkologie - Urban & Fischer, Elsevier
23. (2007) Stauber M, Weyerstahl T - Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme
24. (2007) Breckwoldt M, Kaufmann M, Pfleiderer A - Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme
25. (2006) Kiechle M - Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer Verlag
26. (2006) Diedrich K - Gynäkologie und Geburtshilfe - Springer, Berlin
27. (2005) Kirschbaum, Münstedt - Checkliste Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme Verlag
28. (2007) Petres, Rompel - Operative Dermatologie, Lehrbuch und Atlas - Springer
29. (2009) Rassner G - Dermatologie, Lehrbuch und Atlas - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
30. (2009) Fritsch P - Dermatologie und Venerologie für das Studium - Springer
31. (2007) Altmeyer P - Dermatologische Differenzialdiagnose, Der Weg zur klinischen Diagnose - Springer
32. (2005) Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC, Landthaler M - Dermatologie und Venerologie - Springer, Heidelberg
33. (2003) Jung E, Moll I - Dermatologie - Thieme, Duale Reihe