Blutungen an bestimmten Lokalisationen des ZNS

Definition

Blutungen an bestimmten Lokalisationen des ZNS

Spontane Blutungen in das Hirnparenchym, die nicht traumatisch bedingt sind, vielfältige Ursachen haben können und an bestimmten Lokalisationen bevorzugt auftreten.

Ätiologie

Blutungen an bestimmten Lokalisationen des ZNS

Ursachen der spontanen intrazerebralen Blutungen sind:

• arterielle Hypertonie
• Gefäßkrankheiten:
  
  • Amyloidangiopathie
  • Amyloidose
  • Arteriitis
  • Dissektion
  • Gefäßfehlbildungen
• Blutkrankheiten und Gerinnungsstörungen:
  
  • Antikoagulanzien
  • Aspirin
  • Thrombolytische Therapie
  • DIC
  • Hämophilie
  • Leukämie
  • Sichelzellanämie
  • Thrombozytopenie
  • Anti-Kardiolipinantikörper
• Intoxikationen:
  
  • Alkohol
  • Amphetamine
  • Kohlenmonoxid
  • Kokain
  • Crack
  • Ecstasy
  • Adrenalin
  • Monoaminooxidasehemmer
  • Sympatikomimetika
• Tumoren:
  
  • Melanom- und Karzinommetastasen
  • Ependymome
  • Meningeosis
• Venenthrombose:
  
  • Hormonelle Schwankungen
  • Schwangerschaft
  • Eklampsie
  • Kontrazeptiva

Typische Lokalisationen:

• Stammganglienblutungen
• Lobärhämatome
• Kleinhirnblutungen
• Hirnstammblutungen
• intraventrikuläre Blutungen
• Blutungsbeteiligung bei subarachnoidaler Blutung

Pathophysiologie:

• hypertensive Massenblutung: → v.a. in von Perforansarterien versorgten Hirnabschnitten: Basalganglien (ca. 40%), dem subkortikalen Marklager (25%), dem Thalamus (20%), dem Zerebellum (10%) und der Brücke (5%)
• Amyloidangiopathie: → v.a. mittelgroße Arterien betroffen: Lobärhämatome
• Gefäßfehlbildungen: bluten mit einer Wahrscheinlichkeit von 2% pro Jahr
• Antikoagulanzien/Thrombolytika: sind für 5 bis 10% aller ICB verantwortlich

Epidemiologie

Blutungen an bestimmten Lokalisationen des ZNS

Die spontanen intrazerebralen Blutungen sind relativ selten:

• spontane ICB sind in 15% Ursache eines Schlaganfalls
• Frauen und Männer sind gleich häufig betroffen
• Inzidenz: 15-20/100.000 pro Jahr (weiße Bevölkerung)

Differentialdiagnosen

Blutungen an bestimmten Lokalisationen des ZNS

• Maligne Hirntumoren
• Solide Metastasen
• Akute Subarachnoidalblutung
• Warnblutung bei Subarachnoidalblutung
• Arteriovenöse Fehlbildungen (spinal)
• Thrombose der inneren Hirnvenen
• Sinus-cavernosus-Thrombose
• Sinus-transversus-Thrombose
• Sinus-sagittalis-superior-Thrombose
• Septische Thrombose des Sinus cavernosus
• Septische Thrombose des Sinus transversus
• Kleinhirnblutung
• Thalamusblutung

Anamnese

Blutungen an bestimmten Lokalisationen des ZNS

Bei den spontanen intrazerebralen Blutungen sind folgende Informationen von Bedeutung:

• kardiovaskuläre Risikofaktoren?
• Kopfschmerzen?
• epileptische Anfälle?
• Lähmungen?
• Gefühlsstörungen/Missempfindungen?
• bekanntes Gefäßleiden?
• Drogen-/Medikamentenabusus?
• Medikamentenanamnese (Antikoagulantien, Thrombozytenaggregationshemmer, hormonelle Kontrazeptiva)?
• Familienanamnese

Diagnostik

Blutungen an bestimmten Lokalisationen des ZNS

Zur diagnostischen Abklärung der spontanen intrazerebralen Blutungen sind relevant:

• neurologische Untersuchung: Prüfung von Motorik, Sensorik, Reflexe, Vigilanz und Orientierung; Meningismuszeichen?; HN-Untersuchung (Okulo-/Pupillomotorik, Funduskopie [Stauungspapille?])
• bildgebende Verfahren: cCT nativ: Blutungen imponieren als deutlich hyperdens, evtl. Kontroll-CT nach 24 h ; cMRT und MRA als Mittel der Wahl jedoch in Akutsituation oft zu zeitaufwändig, Angiographie (DSA) bei V.a. Gefäßfehlbildung
• Liquorpunktion: evtl. xanthochrom bei Ventrikeleinbruch
• Labor: Gerinnungsanalyse, rotes und weißes
  Blutbild, Drogen-Screening bei jungen Patienten

Klinik

Blutungen an bestimmten Lokalisationen des ZNS

Die spontanen intrazerebralen Blutungen können eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

Symptome abhängig von Lokalisation und Ausmaß der Blutung:

• Stammganglienblutungen:
  
  • Kopfschmerzen und Erbrechen als typische Initialsymptome
  • Progressive Hemiparese
  • Blickwendung zur betroffenen Seite
  • homonyme Gesichtsfeldausfälle 
  • evtl. globale Aphasie
  • Koma/Herniation/Hirntod bei großen Stammganglienblutungen (> 50cm³)
• Lobärhämatome:
  
  • hochgradige Hemiparese
  • Aphasie
  • Hemianopsie
  • Sensibilitätsstörungen,
  • fokale Anfälle
  • unruhige Verwirrtheit 
  • Patienten meist > 65 Jahre
• Kleinhirnblutungen:
  
  • Ataxie
  • Schwindel
  • Nystagmus
  • Bewusstlosigkeit bei Kompression des 4. Ventrikels
  • Pupillenstörung
  • Blicklähmung
  • Hemiparese
  • doppelseitige Pyramidenbahnzeichen
• Thalamusblutungen:
  
  • kontralaterale Sensibilitätsstörungen
  • Bewusstseinsstörungen
  • Hemiparese
  • positive bilaterale Pyramidenbahnzeichen
  • vertikale Blickparesen mit kleinen, aber reaktiven Pupillen
• Hirnstammblutungen:
  
  • tiefes Koma
  • Streck- und Beugesynergismen
  • Pupillenstörungen
  • gestörter okulozephaler Reflex
  • Atemstörung
  • Tetraplegie
  • auch ähnlich Kleinhirnblutungen
• intraventrikuläre Blutungen:
  
  • meist Begleitblutung bei einer der anderen Formen; selten isoliert, dann:
    
    • Kopfschmerzen, Benommenheit
      sowie Nackensteifigkeit

Therapie

Blutungen an bestimmten Lokalisationen des ZNS

Die therapeutischen Möglichkeiten der spontanen intrazerebralen Blutungen umfassen folgendes:

Konservative Therapie:

• Ventrikeldrainage und intraventrikuläre Lyse mit rt-PA
• künstliche Beatmung
• Hirndrucktherapie mit Analgesie, Hochlagerung des Kopfes und Osmotherapie (Mannitol, Barbiturate, Tris.Puffer auch 40–80 mg Dexamethason im Bolus, gefolgt von 2-mal 16 mg pro Tag, über 7–10 Tage ausschleichen)
• Blutdrucksenkung: im Ggs. zu ischämischen Infarkt Normotonie anstreben (Urapidil, β-Blocker)
• Antikonvulsive Prophylaxe: Phenytoin-
  Schnellaufsättigung (750 mg Kurzinfusion, danach 3-mal 250 mg pro Tag, gesteuert nach Serumspiegel)
• Vermeidung von Hyperglykämien
• Prophylaxe von Stressulzera durch PPI und H₂-Antagonisten
• Heparin zur Thromboseprophylaxe
• Gabe von Faktor VIIa konnte in Studien das Nachblutungsrisiko um 50% senken

Chirurgische Therapie:

• offene Evakuation des eingebluteten Areals (ab einem Volumen > 10 ml)
• Ausnahmen:
  
  • kleine Hämatome
  • initial komatöse Patienten
  • Patienten mit linkshirnigen Blutungen
• alternativ: stereotaktische und endoskopische Blutungsentfernung

Adjuvante Therapie:

• Krankengymnastik
• Logopädie
• Ergotherapie
• Einstellung der Risikofaktoren

Komplikationen

Blutungen an bestimmten Lokalisationen des ZNS

Komplikationen der spontanen intrazerebralen Blutungen sind:

• Hirnödem mit Einklemmungsgefahr →
• Koma
• Tod
• Ventrikelblutung mit Gefahr des Hydrocephalus occlusus

Zusatzhinweise

Blutungen an bestimmten Lokalisationen des ZNS

Prognose:

• 40% der Patienten mit einer ICB erleben innerhalb von 24h eine Nachblutung
• durchschnittliche Mortalität: i 30–50%
• bei Hämatomen > 100 ml: 90%!
• ungünstige Langzeitprognose: nach 3 Jahren leben noch 35% der Patienten
• nur 15-20% überleben ohne wesentliche Behinderungen

Literaturquellen

Blutungen an bestimmten Lokalisationen des ZNS

1. Poeck K, Hacke W (2006) – Neurologie, 12. aktualisierte und erweiterte Auflage – Springer Medizin Verlag, Heidelberg

• (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
• (2007) Masuhr K.F.,Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
• (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
• (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsges
• (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
• (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag