Blutung aus Magen und Duodenum

Definition

Blutung aus Magen und Duodenum

Eine Blutung aus Magen und Duodenum liegt proximal des Treitz´Bandes und gehört sonit zur oberen gastrointestinalen Blutung.

Ätiologie

Blutung aus Magen und Duodenum

Ursachen einer Blutung aus Magen und Duodenum sind:

• Ulkus ventriculi/duodeni
• Varizen bei Leberzirrhose (Magenfundus)
• Erosionen
• Refluxösophagitis
• Mallory - Weiss - Syndrom
• Trauma
• Karzinome
• aortoduodenale Fistel
• iatrogen (OP, Endoskopie)
• Seltenere Ursachen: Angiodysplasien, isolierte Angiodysplasien oder streifenförmige Gefäßveränderungen, Hämobilie (Blutungen aus dem Gallengang nach Traumen, Tumoren u.a.)
• nicht identifizierbar

Epidemiologie

Blutung aus Magen und Duodenum

Genaue epidemiologische Daten zu Blutungen aus Magen und Duodenum sind der Zeit nicht bekannt.

• Inzidenz aller oberen gastrointestinalen Blutungen in Deutschland: 55-150:100.000/Jahr

obere GI - Blutungen:

• 50% Ulcusblutungen
• 20% Varizen
• 5% Karzinome
• 5% Oesophagitis
• 5% Erosionen
• 5% Mallory-Weiss - Syndrom
• 1% Dünndarmblutungen

Differentialdiagnosen

Blutung aus Magen und Duodenum

• Hämorrhoiden
• Milztrauma Stadium V nach Shackford
• Milztrauma Stadium IV nach Shackford
• Milztrauma Stadium II nach Shackford
• Milztrauma Stadium I nach Shackford
• Fisteln bei Morbus Crohn
• Hämorrhoiden Grad IV
• Hämorrhoiden Grad III
• Hämorrhoiden Grad II
• Hämorrhoiden Grad I
• Divertikelkrankheit
• Morbus Crohn
• Morbus Crohn
• Divertikulose des Dünndarms
• Aortenaneurysmen
• Abdominelles Aortenaneurysma
• Crohn-Gastritis
• Leberzirrhose
• Mikronoduläre Leberzirrhose
• Cholestase durch Hepatitis und Leberzirrhose
• Akute unkomplizierte Divertikulitis
• Asymptomatische Divertikulitis
• Divertikulose
• Morbus Crohn
• Morbus Crohn
• Colitis ulcerosa
• Aneurysma dissecans Typ II
• Leberzirrhose

Anamnese

Blutung aus Magen und Duodenum

Wichtige Informationen zur Befunderhebung der Blutung aus Magen und Duodenum:

• Übelkeit? Erbrechen? Bluterbrechen?
• Vorausgegangene Operation, Trauma, Verbrennung?
• Chronische Schmerzen, Einnahme von Schmerzmitteln?
• Nüchternschmerz?
• Alkoholabusus?
• Auslandsaufenthalt?
• Bekannte Leberzirrhose?
• Sodbrennen?
• Anämie?
• Hypovolämie?
• Teerstuhl?

Diagnostik

Blutung aus Magen und Duodenum

Diagnostik einer Blutung aus Magen und Duodenum:

• körperliche Untersuchung: Auskultation, Palpation Abdomen
• digitale rektale UntersuchungRöntgen
• CT
• Hämoccult Test

 Engmaschige Kontrolle von:

• Klinik (Blässe, Schwäche, Schwindel, Durst u.a.)
• Kreislaufparameter (Puls, Blutdruck, ZVD u.a.)
• Labor (Hb, Hkt – cave: diese Werte ändern sich zu Beginn nicht, Nierenfunktion, Gerinnungsanalyse u.a.)

Lokalisationsdiagnostik:

• Endoskopie des Verdauungstraktes (hier Gastroduodenalspiegelung)
• Videokapselendoskopie (geschluckte Minikamera): wenn Blutungsverdacht bei unauffälliger Gastroskopie und Koloskopie, Kontraindikation: Stenosen
• Nuklearmedizinische Verfahren: es muss eine aktive Blutung vorliegen
• Selektive Arteriografie: Voraussetzung ist eine arterielle Blutung > 1ml/min, ermöglicht eine genaue Lokalisation

Klinik

Blutung aus Magen und Duodenum

Die Blutung aus Magen und Duodenum kann ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

• Symptome der Blutungsanämie und evtl. Symptome eines hypovolämischen Schocks
• erstes Anzeichen einer Blutung ist der beschleunigte Puls
• Hämatemesis (Erbrechen von rotem oder kaffeesatzartigem Blut, typisch aber nicht obligat),
• Meläna (Teerstuhl, schwarzer glänzender, klebriger Stuhl)
• bei starker Blutung evtl. Hämatochezie (rote Darmblutung)

Therapie

Blutung aus Magen und Duodenum

Therapeutische Möglichkeiten der Blutung aus Magen und Duodenum:

• zu 70 - 80% spontane Rückbildung

• Volumenersatz, Blutgruppenbestimmung + Bereitstellung von Blutkonserven, bei Bedarf Bluttransfusion
• Lokalisationsdiagnostik + gezielte Blutstillung
• Behandlung von Komplikationen und Prophylaxe eines Rezidivs

Sofortmaßnahmen:

• Flachlagerung 
• Volumensubstitution
• Sauerstoffzufuhr (3l/min per Nasensonde)
• Erykonzentrate bestellen (mind. 4 Konserven)
• Nulldiät, Magensonde und Magenspülung
• endoskopische Diagnostik und ggf. Therapie
• chirurgisches Konsil

Zum Volumenersatz:

Kolloidale Blutersatzmittel (HÄS) und kristalloide Lösungen. Bei Massentransfusion auch FFP und Thrombozytenkonzentrate geben

Zur gezielten Blutstillung:

• PPI-Gabe + Unterspritzung z.B. mit verdünnter Adrenalinlösung, Injektion von Fibrinkleber, Verschluss eines sichtbaren Gefäßstumpfes durch Hämoclip

• nicht kardioselektive-ß-Blocker
• Terlipressin initial 1-2mg i.v.:
  Erhaltung 1mg i.v. alle 4-6 Stunden
  max. 8-9 mg pro Tag (bei 70 kg)

Blutung aus gastroösophagealen Varizen: Endoskopisch

• Sklerotherapie: Histoacryl intra-/paravarikös injezieren
• Ligatur
• Stentimplantation: expandierender, innen beschichteter Metallstent

Prophylaxe eines Rezidivs:

• Programmierte Injektionsbehandlung blutungsgefährdeter Läsionen + PPI-Therapie, initial hochdosiert,
• bei Nachweis von Helicobacter pylori zusätzlich HP-Eradikation

Bei starker arterieller Blutung:

• Kreislauf stabilisieren und Versuch einer endoskopischen Blutstillung,
• wenn nicht erfolgreich operative Ulkusumstechung + extraluminale Gefäßligatur der A. gastroduodenalis oder radiologisch interventionelle Embolisation bei multimorbiden Patienten

Komplikationen

Blutung aus Magen und Duodenum

Komplikationen, die bei einer Blutung aus Magen und Duodenum auftreten können:

• hypovolämischer Schock bei starken Blutungen
• Aspirationspneumonie
• Rezidivblutung
• Mediastinalemphysem

Zusatzhinweise

Blutung aus Magen und Duodenum

Endoskopische Klassifizierung der Blutungsaktivität nach Forrest:

Forrest I: aktive gastrointestinale Blutung:

• I a: spritzende arterielle Blutung
• I b: sickernde Blutung

 Forrest II: inaktive gastrointestinale Blutung:

• II a: Läsion mit Gefäßstumpf
• II b: Koagelbedeckte Läsion
• II c: Hämatinbelegte Läsion

 Forrest III: Läsion ohne Blutungszeichen

Literaturquellen

Blutung aus Magen und Duodenum

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