Blutung aus dem Dünndarm

Synonyme: mittlere gastrointenstinale Blutung, Syndrom der Magen- Darm-Blutung, mittlere GIT-Blutung

Definition

Blutung aus dem Dünndarm

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Die Blutungen aus dem Dünndarm gehören zu den mittleren gastrointestinalen Blutungen (Blutungsquelle zwischen Treitz' Band und Ileocaecalklappe). Sie stellt in einem akuten Fall eine lebensbedrohliche Komplikation dar.


Ätiologie

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Ursachen einer Blutung aus dem Dünndarm sind:

  • am häufigsten Dünndarmtumoren
  • M. Crohn
  • Meckel-Divertikel
  • Angiodysplasien (Hämangiome, Gefäßneoplasien, arteriovenöse Missbildungen, Teleangiektasien)
  • viscerale Infarkte
  • Fremdkörperingestion
  • Ösophagogastroduodenoskopie
  • Traumata
  • Pharmakaintoxikation

Epidemiologie

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  • im Gegensatz zur oberen und unteren  gastrointestinalen Blutung selten,
  • Blutungen aus dem Dünndarm machen ca. 3-5% aller gastrointestinalen Blutungen aus

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Fragen, die für die Abklärung einer Blutung aus dem Dünndarm relevant sind:

  • Leistungsschwäche?
  • Trockene Schleimhäute?
  • Übelkeit?Erbrechen?Bluterbrechen?
  • Teerstuhl? rotes Blut im Stuhl?
  • Operation, Trauma, Verbrennung?
  • Einnahme von NSAR?
  • Nüchternschmerz?
  • Alkoholabusus?
  • Auslandsaufenthalt?
  • bekannte Leberzirrhose?
  • Sodbrennen?
  • bekannte chronische Darmerkrankungen?
  • Trauma?
  • Untersuchungen? (Ösophagogastroduodenoskopie)
  • Verzehr von Blaubeeren?
  • Einnahme von Bismut- oder Eisenpräparaten?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der Blutung aus dem Dünndarm sind relevant:

  • Klinik (Melaena, Hämatotechezie)
  • Inspektion (Leberhautzeichen: DD Varizenblutung,Schleimhäute und Hautturgor)
  • Blutnachweis im Stuhl (digitale Untersuchung + occultes Blut im Stuhl)

engmaschige Kontrolle von:

  • Klinik (Blässe, Schwäche, Schwindel, Durst)
  • Kreislaufparameter (Puls, RR, ZVD)
  • Labor (Hb, Hkt, Krea, Gerinnung)

Lokalisationsdiagnostik:

  • Methode der Wahl: Doppelballon - Enteroskopie (= "Push and pull"- Enteroskopie)
  • Endoskopie des oberen und unteren Verdauungstraktes
  • Videokapselendoskopie (geschluckte Minikamera): wenn Blutungsverdacht bei unauffälliger Gastroskopie und Koloskopie, Kontraindikation: Stenosen
  • Nuklearmedizinische Verfahren: es muss eine aktive Blutung vorliegen
  • Selektive Arteriografie: Voraussetzung ist eine arterielle Blutung > 1ml/min, ermöglicht eine genaue Lokalisation

Kann bei bedrohlicher Dünndarmblutung die Blutungsquelle durch oben genannte Verfahren nicht lokalisiert werden,kommt die operative Exploration in Betracht.


Klinik

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Symptome einer Blutung aus dem Dünndarm:

Symptome einer Blutungsanämie und evlt. Symptome eines hypovolämischen Schocks:

  • Unruhe
  • Tachykardie (1. Zeichen einer relevanten gastrointestinale Blutung ist ein beschleunigter Puls)
  • Schwindel
  • Kaltschweissigkeit
  • Kopfschmerzen
  • Hämatotechezie (rote Darmblutung)
  • evt. auch Melaena (Teerstuhl) bei langer Verweilzeit des Blutes im Darm
  • Übelkeit / Erbrechen
  • Hämatemesis

Therapie

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Therapie einer Blutung aus dem Dünndarm:

Sofortmaßnahmen:

  • Flachlagerung 
  • Volumensubstitution
  • Sauerstoffzufuhr (3l/min per Nasensonde)
  • Erykonzentrate bestellen (mind. 4 Konserven)
  • Nulldiät, Magensonde und Magenspülung
  • endoskopische Diagnostik und ggf. Therapie
  • chirurgisches Konsil

Zum Volumenersatz:

Kolloidale Blutersatzmittel (HÄS) und kristalloide Lösungen. Bei Massentransfusion auch FFP und Thrombozytenkonzentrate geben.

Zur gezielten Blutstillung:

  • Endoskopische Blutstillung:
  1. Sklerotherapie mit 1:10 000- 1:100 000 verdünntem Adrenalin und Polidocanol 1%
  2. Elektrokoagulation (Elektro-Hydro-Thermo-Sonde)
  3. Laserkoagulation (Neodym-YAG-Laser)
  4. Kleber (Fibrin / Cyanoacrylat)
  5. Metallclip (Hämoclip)
  • Medikamentöse Blutstillung (bei frustraner endoskopischer Blutstillung):
  1. Somatostatin: initial 3,5μg/kg über 1min. i.v., dann 3,5μg/kg/h i.v.
  2. Vasopressin: 0,4IE/min i.v. bis Sistierung Terlipressin: initial 1-2mg i.v.:
    Erhaltung 1mg i.v. alle 4-6 Stunden
    max. 8-9 mg pro Tag (bei 70 kg)
  • gezielte Blutstillung im Rahmen einer selektiven Arteriografie (Embolisation)
  • bei unkontrollierbarer bedrohlicher Blutung: operative Intervention

Komplikationen

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Komplikationen, die bei einer Blutung aus dem Dünndarm auftreten können:


Zusatzhinweise

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Prognostisch ungünstige Kriterien bei Blutung aus dem Dünndarm:

  • Alter > 60 Jahre
  • Initialer HB < 6-7 g %
  • Benötigte Konserven > 6 Beutel / d
  • Kurzfristige Rezidivblutung
  • Renale, hepatische, kardiale, pulmonale und zentralnervöse Begleiterkrankungen mit und ohne beeinträchtigter Hämostase

Die Einteilung der gastrointestinalen Blutungen erfolgt nach Forrest:

Forrest I: aktive Blutung:

  • I a: spritzende arterielle Blutung
  • I b: sickernde Blutung

 Forrest II: inaktive Blutung:

  • II a: Läsion mit Gefäßstumpf
  • II b: Koagelbedeckte Läsion
  • II c: Hämatinbelegte Läsion

 Forrest III: Läsion ohne Blutungszeichen


Literaturquellen

Blutung aus dem Dünndarm

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alle Angaben ohne Gewähr

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