Benignes Prostatasyndrom

Synonyme: BPS, Prostataadenom, Prostatavergrößerung, Benigne Prostatahyperplasie, BPH, lower urinary tract symptoms, LUTS, benigne Prostatavergrößerung, Benign Prostatic Enlargement, BPE, Bladder Outlet Obstruction, Blasenauslassobstruktion, BOO, Benign Prostatic Obstruction, benigne Prostataobstruktion, BPO

Definition

Benignes Prostatasyndrom

Bearbeitungsstatus ?

Das benigne Prostatasyndrom ist eine gutartige Vergrößerung der Prostata mit Symptomen des unteren Harntraktes (Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS) und/oder denen einer Blasenauslassobstruktion ("bladder outlet obstruction", BOO). 

Der früher gebräuchliche Begriff der benignen Prostathyperplasie (BPH) beschreibt nur den histologischen Befund. [11]


Ätiologie

Benignes Prostatasyndrom

Bearbeitungsstatus ?

Ätiologie und Risikofaktoren des benignen Prostatasyndroms:

  • Das benigne Prostatasyndrom hat eine noch unklare Genese

Risikofaktoren: [3]

  • Alter
  • Überernährung
  • Bewegungsarmut
  • Obstipationen
  • Sexualhormon-Mismatch
  • genetische Prädisposition
  • Die Entwicklung eines benignen Prostatasyndroms ist an das Vorhandensein von Dihydrotestosteron (DHT) geknüpft

Epidemiologie

Benignes Prostatasyndrom

Bearbeitungsstatus ?

Epidemiologische Daten des benignen Prostatasyndroms: [2]

  • Prävalenz: 50% der 50-Jährigen; 90% der 85-Jährigen 
  • Das benigne Prostatasyndrom ist die häufigste Ursache der Harnentleerungsstörung des Mannes (über 60 Jahre Prävalenz von ca. 40%)
  • Herner-LUTS-Studie: von den ca. 12 Mio. Männern > 50J in Deutschland haben 26,9% eine vergrößerte Prostata (Prostatavolumen >25 ml), 40,5% behandlungsbedürftige LUTS (lower urinary tract symptoms; symptombeschreibender Begriff) und 17,3% einen Harnstrahl, der auf eine Blasenauslassobstruktion hinweist

Differentialdiagnosen

Benignes Prostatasyndrom

Bearbeitungsstatus ?

Anamnese

Benignes Prostatasyndrom

Bearbeitungsstatus ?

Folgende Informationen spielen eine bedeutende Rolle beim benignen Prostatasyndrom:

  • Gehäuftes Wasserlassen?
  • Nächtliches Wasserlassen?
  • Dann schwacher, "stotternder" Strahl?
  • Pressen beim Wasserlassen?
  • Schmerzen beim Wasserlassen?
  • Nachtröpfelnder Urin?
  • Restharngefühl?
  • Schnell wiederkehrender, nicht beherrschbarer Harndrang?
  • Blut im Urin?
  • Blasenentzündungen in der Vorgeschichte?
  • Erkrankungen allgemein? Diabetes? Herzerkrankungen (insbesondere Herzinsuffizienz)? Nervenerkrankungen?
  • Medikamenteneinnahme? α-Blocker, α-Adrenergika, Antidepressiva (Verminderung des urethralen Widerstands)?

Diagnostik

Benignes Prostatasyndrom

Bearbeitungsstatus ?

Zur diagnostischen Abklärung des benignen Prostatasyndroms sind relevant, wobei bezüglich der Diagnostik ausser bei Druck-Fluss-Messungen und Studien zu Risikofaktoren für eine Progression (Evidenzgrad 1, Empfehlungsgrad A) "Evidenz"-Stufe 3-4 vorliegt, da keine randomisierten
Studien zum Nutzen einzelner diagnostischer Maßnahmen für den Therapieerfolg vorliegen: [11]

Basisdiagnostik, die bei allen Männern mit V.a. BPH durchgeführt werden sollte: [11]

1. Anamnese

  • s.dort; besonders wichtig: genaue Medikamentenanamnese

2. Fragebogen

  • Quantifizierung von Symptomen und Leidensdruck/Lebensqualität (z. B. IPSS, "Internationaler Prostatasymptomenscore"),
  • milde Symptomatik: IPSS
  • mittlere symptomatik: IPSS 8-19
  • schwere Symptomatik: IPSS 20-35
  • Therapieindikation bei IPSS-Wert >7 und bestehendem Leidensdruck

3. Körperliche Untersuchung

  • digitorektale Untersuchung (DRU) obligat. Cave: für Erkennung eines Karzinoms nur geringe Sensitivität, in einigen Studien
  • Analsphinktertonus
  • Bulbo-cavernosus-Reflex
  • motorischer und sensorischer Status der unteren Extremitäten, des Dammes und Genitale

4. Urinstatus

  • Stix/Mikroskopie zum Ausschluss einer Hämaturie bzw. eines Harnwegsinfektes

5. Labor

  • Serum-PSA: Ausschluß Prostatakarzinom (genaueres s. dort) und dzur Beurteilung des Progressionsrisikos des benignen Prostatasyndroms. Cave: 5a-Reduktasehemmer senken den PSA-Wert um ca. 50% 
  • Serumkreatinin zur Beurteilung der Nierenfunktion bei V.a. Nierenerkrankungen oder geplanter Röntgenuntersuchung mit KM


6. Uroflowmetrie

  • Screeningverfahren zum Nachweis einer Blasenentleerungsstörung
  • maximaler Harnfluss (Qmax): volumenabhängig und daher nur im Zusammenhang mit dem entleerten Urinvolumen interpretierbar
  • Miktionsvolumen von >150 ml erforderlich
  • bei Einschränkung des Harnstrahls mindestens eine Wiederholungsuntersuchung nötig
  • cave: Ein eingeschränkter Uroflow kann nicht eindeutig zwischen Blasenauslassobstruktion und hypokontraktilem Detrusor unterscheiden: ein normaler Uroflow schließt eine Obstruktion nicht aus
  • auch Grenzwerte für Qmax (15 ml/s) zur Definition der Wahrscheinlichkeit einer Blasenauslassobstruktion unsicher! Kurvenverlauf wichtig!
  • Therapieentscheidung nicht allein aufgrund des Uroflows!


7. Sonographie von Blase, Prostata und Nieren

  • Blasensonographie inklusive Restharnbestimmung zur Abschätzung der Therapiebedürftigkeit und des Progressionsrisikos. DD Restharn: Detrusorhypokontraktilität, neurogene Blasenentleerungsstörung, detrusorwirksame Medikamente (Antihistaminika, Antidepressiva, Neuroleptika, Anticholinergika, β-Sympathomimetika). Keine klinisch relevante Korrelation zwischen Restharnmenge und Symptomen des unteren Harntraktes (LUTS), Blasenauslassobstruktion (BOO), benigner Prostatavergrößerung oder Harnwegsinfektionen. Therapieentscheidung nicht allein aufgrund der Restharnmenge
  • Sonographie der Prostata (vorzugsweise TRUS, transrektaler Ultraschall) zur Volumenbestimmung und damit der Abschätzung des Progressionsrisikos
  • Sonographie der Nieren zur Beurteilung des oberen Harntraktes und zum Ausschluss einer BPS-bedingten Harnstauung.

Fakultative Diagnostik: [11]

1. Miktionsprotokoll

  • über 2 Tage
  • zur Abschätzung der Trinkmenge
  • zusammen mit Miktionsanamnese interpretierbar

2. Druck-Fluss-Studien

  • bei abgeschwächtem Harnstrahl zur Unterscheidung zwischen Blasenauslassobstruktion und Insuffizienz der Detrusorkontraktiliät
  • Identifikation einer high flow-/high pressure-Obstruktion
  • v.a. bei jungen (<50J) oder alten (>80 Jahre) Patienten, nach Radikaloperationen im Becken und bei neurologischen Erkrankungen (diabetische Neuropathie, Morbus Parkinson, Hirninfarkt, LWS-Syndrom, etc.), oder wenn trotz Behandlung weiter Symptome des unteren Harntraktes (LUTS) bestehen

3. Sonographische Messung der Detrusordicke

  • zur Beurteilung einer Blasenauslassobstruktion (BOO)
  • mit 7,5-MHz-Schallkopf bei mindestens 250 ml Blasenfüllung
  • kann an allen Lokalisationen bestimmt werden
  • Je höher der Obstruktionsgrad, desto dicker wird der Detrusor: bei Detrusordicke ≥2,0 mm liegt zu >90% eine Blasenauslassobstruktion vor
  • der positive prädiktive Wert der Detrusordickenmessung bei der Diagnostik einer Blasenauslassobstruktion (BOO) ist deutlich größer als der der Uroflowmetrie, Restharn- oder Prostatavolumenmessung

4. evtl. Endoskopie und Urethrozystographie

  • z. B. zum Ausschluss eines Blasentumors oder einer Harnröhrenstriktur

Klinik

Benignes Prostatasyndrom

Bearbeitungsstatus ?

Bei dem benignen Prostatasyndrom sind folgende Symptomen zu beobachten: [4]

  • verlängerte und /oder stotternde Miktionszeit
  • Miktionsstörung (Harnträufeln, Harnstrahlabschwächung)
  • Pollakisurie
  • Nykturie
  • Restharngefühl
  • Überlaufblase
  • Dranginkontinenz
  • Harnverhalt

Therapie

Benignes Prostatasyndrom

Bearbeitungsstatus ?

Die folgenden Behandlungsmethoden des benignen Prostatasyndroms sind auf der Basis der AWMF-Leitlinien dargelegt: [5,10]

Kontrolliertes Zuwarten

  • geeignete Option für Patienten mit geringen bis moderaten Beschwerden. Bei geringen bzw. moderaten Beschwerden und keiner/geringer Einschränkung der Lebensqualität ("kein Leidensdruck") ist eine aktive Therapie meist nicht erforderlich! Dann: regelmässige Kontrollen.

Allgemein möglich:

  • Regulierung der Flüssigkeitszufuhr
  • Reduktion des Alkohol- oder Koffeingebrauchs
  • Blasentraining

Medikamentöse Behandlung:

Kombinationsbehandlungen:

  • mit α-Blocker und 5α-Reduktasehemmer zur alleinigen Symptomenreduktion nicht indiziert, aber zur Progressionshemmung des BPS geeignet und dann der Monotherapie überlegen
  • bei hohem Progressionsrisiko (hohem Alter, stark ausgeprägten Basalsymptomen und großer Prostata bzw. hohem PSA), alternativ ablative Therapieverfahren

 1. alpha-Blocker: [10]

  • alpha-1-Rezeptor Blocker (Tamulosin, Prazosin, Doxazosin, Indoramin, Alfuzosin): Relaxation der glatten Muskulatur führt zur vermehrten Urinpassage.
  • nicht spezifische alpha-Rezeptor Blocker (Phenyoxybenzamin): siehe oben
  • α-Blocker haben keinen oder nur einen geringen Einfluss auf die benigne Prostataobstruktion (BPO), sind aber zur Symptomreduktion und symptomatischen Progressionshemmung bei Patienten mit BPS geeignet
  • vor Verschreibung Medikamentenanamnese: eine alpha-Blocker können zusammen mit Diuretika, β-Adrenozeptorantagonisten, ACE-Hemmern oder Calciumkanalantagonisten kardiovaskulären NW verstärken. Keine anderen α-Blocker zur Hypertoniebehandlung.
  • mögliche NW: Schwindel, Kopfschmerzen, Diarrhoe, Abgeschlagenheit, hypotone Dysregulation, Tamsulosin abnorme Ejakulationen; nach Absetzen reversibel
  • Dosierung [10]: Alfuzosin Standard 3 x 2,5 mg, Alfuzosin SR 2 x 5 mg, Alfuzosin PP 1 x 10 mg, Doxazosin Uro Standard 1 x 4-8 mg, Doxazosin Uro PP 1 x 4-8 mg, Tamsulosin 1 x 0,4 mg, Tamsulosin OCAS 1 x 0,4 mg, Terazosin 1 x 5-10 mg, Dutasterid 1 x 0,5 mg, Finasterid 1 x 5 mg

2. 5-alpha-Reduktase Inhibitoren (Finesterid, Dutasterid):

  • bes. bei Prostatavolumen >30 ml
  • keine klinisch relevanten Unterschiede zwischen Dutasterid und Finasterid bezüglich Wirksamkeit oder Verträglichkeit
  • ↓ intraprostatisches DHT Level [7], Abnahme des Prostatavolumens um durchschnittlich 25% nach etwa einem halben Jahr [10]
  • zur Symptomreduktion und zur Progressionshemmung hinsichtlich Symptomen und Komplikationen [10]
  • Der Obstruktionsgrad ändert sich während der Therapie mit 5α-Redukasehemmern jedoch nicht bedeutsam [10]
  • mögliche NW: Abnahme des Ejakulatvolumens, Libidoverlust, erektile Dysfunktion, Gynäkomastie
  • cave: der Serum-PSA-Wert wird innerhalb eines Jahres um ungefähr 50% reduziert; zur Beurteilung des PSA-Wertes zur Prostatakarzinom-Diagnostik Multiplikation x 2 notwendig

3. Anticholinergika (Oxybutynin, Emepronium)

  • zur Therapie des imperativen Harndrangs, der Dranginkontinenz und der gesteigerten Miktionsfrequenz (OAB-Symptomatik) bei Männern ohne benigne Prostataobstruktion (BPO)
  • Frequenz der Dranginkontinenz ↓
  • nicht als Monotherapie; gute Kombination mit α-Blockern
  • mögliche NW: Xerostomie und Obstipation

4. Phytotherapie (Extrakte aus Sägezahnpalmenfrüchten, Brennnesselwurzeln, Kürbissamen, Roggenpollen):

  • es gibt randomisierte kontrollierte Studien zu β-Sitosterol-haltigen Präparaten, Sägezahnpalmenextrakte, Roggenpollen und einem in Deutschland nicht verfügbaren Extrakt aus dem Afrikanischen Pflaumenbaum (Pygeum Africanum), die eine gute Verträglichkeit sowie eine Verbesserung der urologischen Symptome und des Harnstrahls zeigen konnten
  • aber: langfristige Wirksamkeit und präventive Wirkung hinsichtlich BPS-bedingter Komplikationen unbekannt; es fehlen Studien zum Progressionsrisiko des BPS und zur Verhinderung von Komplikationen (z. B. Harnverhalt, Notwendigkeit eines operativen Eingriffs)

5. in Erprobung; derzeit aufgrund unzureichender Daten ohne Empfehlung:

  • Phosphodiesterasehemmer
  • β3-Adrenozeptoragonisten
  • Tachykinin-Rezeptorantagonisten
  • instrumentell verabreichtes Botulinumtoxin


Primär chirurgische Eingriffe:

Absolute Operationsindikationen umfassen [10]:

  • rezidivierender Harnverhalt
  • rezidivierende Harnweginfektionen (HWI)
  • konservativ nicht beherrschbare, rezidivierende Makrohämaturien
  • Harnblasenkonkremente
  • Dilatation des oberen Harntraktes, eingeschränkte Nierenfunktion oder Niereninsuffizienz durch BPO.

1. Transurethrale Elektroresektion der Prostata (TURP) [10]

  • bei therapieresistenter, symptomatischer BPS
  • mögliche Komplikationen: Inkontinenz (10%), Mortalität (0,2-0,5%), retrograde Ejakulation (60-90%), TUR-Syndrom (1,1%), Reoperationsrate: 8-15%; Blutung (Transfusion) 3,6%, Operative Revision/Nachkoagulation 5,4%, HWI 3,7%, Letalität 0,24%, Letalität im Zusammenhang mit TURP 0,09%; Komplikationsrate insgesamt 2002 11,4%
  • Methode: Bipolare Resektion + koagulierendes intermittierendes Schneiden
  • Vergleich zu minimal-invasiven Verfahren: Postoperative Miktionsparameter und Grad der Desobstruktion bei TURP besser; TUR-Syndrom, Blutungsrisiko und Transfusionsraten bei alternativen Verfahren seltener, dafür häufig prolongierte Heilungsphase. Bei einigen Alternativverfahren relativ hohe Reoperationsraten, die dann fast immer als TURP ausgeführt werden.

2. Transurethrale Inzision der Prostata (TUIP):

  • Indikation: Jüngere, sexuell aktive Männer + Prostatavolumen < 30ml
  • Weniger invasiv und geringere Nebenwirkungen (retrograde Ejakulation, ↓ Libido) als bei der TURP
  • annähernd gleiche Wirksamkeit wie TURP, allerdings Reinterventionsraten bei TUIP höher (15,9% nach 10 Jahren)

3. Offene Prostataresektion

  • Therapieoption bei sehr großer Prostata, meist bei Prostatavolumen >70 cm3 oder bei Begleitpathologien wie Blasendivertikeln, Blasensteinen oder Leistenhernien
  • Wirkung: signifikante Verbesserung von IPSS, Restharnvolumen und maximalem Harnstrahl
  • mögliche Langzeit-Komplikationen: Blasenhalssklerose, Harnröhrenstriktur und Meatusengen

Laserverfahren:

1. Interstitielle Laserkoagulation

  • klinische Wirksamkeit auf Symptomatik und die benigne Prostataobstruktion (BPO) sowie relevante Prostatavolumenreduktion, aber weniger als bei TURP
  • Nachteil: koagulationsbedingte initiale Zunahme der BPO; Kathether nötig

2. Holmiumlaserenukleation der Prostata

  • transurethrale Enukleation/Resezion mit einem gewebeschneidenden Laser, dann in der Blase Zerkleinerung mit einem Morzellator und Absaugung
  • primär ablativ mit deutlichem Einfluss auf die BPO
  • gleiche Ergebnisse wie bei TURP und offener Resektion bei geringerer Morbidität (z. B. Blutung, Katheterverweilzeit, Hospitalisierungszeit), dadurch Alternative zur TURP

3. Laservaporisation der Prostata

  • primär ablativ
  • Wirkungsäquivalenz zur TURP bei geringerer Morbidität; Alternative zur TURP
  • auch für Hochrisikopatienten und Patienten mit Gerinnungsstörungen oder Antikoagulation

Andere Verfahren:

1. Transurethrale Mikrowellenthermotherapie (TUMP)

  • bei symptomatischen Patienten mit moderater Obstruktion
  • Hochenergie-TUMT bei "Hochrisikopatienten" mit Harnverhalt als Alternative zur TURP
  • transrektale oder transurethrale Insertion eines Katheters, der durch Erhitzung Prostatagewebe abtötet. [9]
  • lokale Anästhesie möglich, dadurch ambulant möglich
  • nicht zur Behandlung von Mittellappenadenomen geeignet
  • Effektivität (Symptom- und Harnstrahlverbesserung, Reduktion von BPO und Prostatavolumen) und Behandlungsmorbidität (vornehmlich Erektions- bzw. Ejakulationsstörungen) sind geringer als nach TURP
  • Reintervationen bis zu 22% nach 5 Jahren nötig

2. Transurethrale Nadelablation der Prostata (TUNA)

  • Alternative zur TURP, wenn eine geringe BPO nur eine begrenzte Ablation von Gewebe erfordert oder die höhere Morbidität einer TURP für den Patienten nicht zumutbar oder akzeptabel erscheint; oder bei "Hochrisikopatienten" mit Harnverhalt 
  • transurethrale Applikation von Nadelantennen: durch Radiofrequenzwellen wird Prostatagewebe erhitzt
  • moderatem Einfluss auf die BPO
  • Vorteile: narkosefreie Behandlung, fehlendes Blutungsrisiko
  • Nachteile: verzögert einsetzende Wirkung und teilweise nötige passagere Harnableitung

3. Prostatische Stents

  • nur bei gut selektionierten Patienten mit erheblicher Begleitmorbidität und begrenzter Lebenserwartung, z. B. bei erheblicher BPO bzw. Harnverhaltung
  • verringern die BPO ohne Ablation deutlich; zur passageren Harnableitung geeignet
  • Komplikationen sind häufig (z. B. primäre Fehlanpassung, sekundäre Dislokation, Inkrustation, persistierende Drangsymptomatik/Dranginkontinenz, sekundäre Miktions- und Symptomenverschlechterung)
  • in ca. 20% innerhalb eines Jahres und in bis zu 50% innerhalb von 10 Jahren Entfernung des Stents erforderlich
  • kontraindiziert bei relevantem prostatischen Mittellappen

Komplikationen

Benignes Prostatasyndrom

Bearbeitungsstatus ?

Die häufigen Komplikationen des benignen Prostatasyndroms sind folgende: [5-7]

  • Harnverhalt
  • Harnwegsinfekte
  • Nierenektasie und Hydronephrose
  • Balkenblase
  • Einschränkung der Nierenfunktion bis zur Insuffizienz
  • Medikamentöse Nebenwirkungen (↓ Libido, Erektile Dysfunktion, Ejakulationsstörungen; s. dort)

Zusatzhinweise

Benignes Prostatasyndrom

Bearbeitungsstatus ?

Stadieneinteilung des benignen Prostatasyndroms: [5]

  1. Stadium I: Reizstadium mit geringer Dysurie, Nykturie, kein Restharn
  2. Stadium II: Restharnstadium (>100ml), Dekompensation des Detrusor vesicae
  3. Stadium III: Dekompensationsstadium mit Überlaufblase, Harnstauung, Nierenfunktionseinschränkung

Literaturquellen

Benignes Prostatasyndrom

Bearbeitungsstatus ?
  1. Ulrike Zwergel Jürgen Sökeland: Benigne Prostatahyperplasie. Optimierte Arzneimitteltherapie; Springer, Berlin (1999)
  2. Richard Hautmann: Urologie; Springer, Berlin (April 2010)
  3. Emberton M, Cornel EB, Bassi PF, Fourcade RO, Gómez JM, Castro R. Benign prostatic hyperplasia as a progressive disease: a guide to the risk factors and options for medical management. Int J Clin Pract. Jul 2008;62(7):1076-86
  4. McConnell JD, Barry MJ, Bruskewitz RC, et al. Benign Prostatic Hyperplasia: Diagnosis and Treatment. Clinical Practice Guideline. No. 8, AHCPR Publication No. 94-0582. Rockville, Md: Agency for Healthcare Policy and Research,. Public Health Service, US Department of Health and Human Services, 1994.
  5. McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, Barry MJ, Bruskewitz RC, Donnell RF, et al. Update on AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia. J Urol. Mar 17 2011
  6. Gallegos PJ, Frazee LA. Anticholinergic therapy for lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. Pharmacotherapy. Mar 2008;28(3):356-65.
  7. Nickel JC, Gilling P, Tammela TL, Morrill B, Wilson TH, Rittmaster RS. Comparison of dutasteride and finasteride for treating benign prostatic hyperplasia: the Enlarged Prostate International Comparator Study (EPICS). BJU Int. Aug 2011;108(3):388-94.
  8. Sotelo R, Spaliviero M, Garcia-Segui A, et al. Laparoscopic retropubic simple prostatectomy. J Urol. Mar 2005;173(3):757-60.
  9. Arai Y, Fukuzawa S, Terai A, Yoshida O. Transurethral microwave thermotherapy for benign prostatic hyperplasia: relation between clinical response and prostate histology. Prostate. Feb 1996;28(2):84-8.
  10. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) und des Berufsverbands der Deutschen Urologen (BDU) - Therapie des Benignen Prostatasyndroms (BPS) - AWMF online - 2010
  11. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) und des Berufsverbands der Deutschen Urologen (BDU) - Diagnostik und Differenzialdiagnostik des Benignen Prostatasyndroms (BPS) - AWMF online - 2010, Nr. 043/034

Am häufigsten aufgerufene Krankheitsbilder in Urologie

Die Informationen dürfen auf keinen Fall als Ersatz für professionelle Beratung oder Behandlung durch ausgebildete und anerkannte Ärzte angesehen werden. Der Inhalt von med2click kann und darf nicht verwendet werden, um eigenständig Diagnosen zu stellen oder Behandlungen anzufangen. Bitte beachten Sie die Nutzungsbedingungen