Basalganglienblutung

Synonyme: Stammganglienblutung, Rhexisblutung

Definition

Basalganglienblutung

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Die Basalganglienblutung ist eine spontane Blutung in das Hirnparenchym. Diese Form der intrazerebralen Blutung kann vielfältige Ursachen haben, von denen die arterielle Hypertonie die häufigste ist. Die Basalganglienblutung ist im Bereich der Stammganglien lokalisiert.


Ätiologie

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Die Ursachen der Basalganglienblutung sind:

  • arterielle Hypertonie
  • Gefäßkrankheiten:
    • Amyloidangiopathie
    • Amyloidose
    • Aneurysmata
    • Angiome
    • Arteriitis
    • Dissektion
    • sonstige Gefäßfehlbildungen
  • Blutkrankheiten und Gerinnungsstörungen:
    • Antikoagulanzien
    • Thrombolytische Therapie
    • DIC
    • Hämophilie
    • Leukämie
    • Sichelzellanämie
    • Thrombozytopenie
    • Anti-Kardiolipinantikörper
  • Intoxikationen:
    • Alkohol
    • Amphetamine
    • Kohlenmonoxid
    • Kokain
    • Crack
    • Ecstasy
    • Adrenalin
    • Monoaminooxidasehemmer
    • Sympatikomimetika
  • Tumoren:
    • Melanom- und Karzinommetastasen
    • Ependymome
    • Meningeosis
  • Venenthrombose:
    • Hormonelle Schwankungen
    • Schwangerschaft
    • Eklampsie
    • Kontrazeptiva
    • Rauchen
  • Stoffwechselstörungen:
    • Vitamin-B1-Mangel

Pathophysiologie:

  • hypertensive Massenblutung: → typische Lokalisationen nach Häufigkeit geordnet: Basalganglien (ca. 40%), dem subkortikalen Marklager (25%), dem Thalamus (20%), dem Zerebellum (10%) und der Brücke (5%)
  • Stammganglienblutungen sind meist auf Rupturen der Aa. lenticulostriatae zurückzuführen

Epidemiologie

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Die Basalganglienblutung als hämorrhagische Form des apoplektischen Insultes ist im Vergleich zum ischämischen Schlaganfall relativ selten.

  • Inzidenz: steigt mit dem Alter stark an, insbesondere jenseits des 50.-60. Lebensjahres
  • spontane ICB sind in 15% Ursache eines Schlaganfalls
  • Frauen und Männer sind in etwa gleich häufig betroffen
  • Stammganglien sind eine der häufigsten Blutungslokalisationen

Etwa jeder 5.-6. Patient mit einer arteriellen Hypertonie stirbt an einer das ZNS betreffenden Komplikation!


Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der Basalganglienblutung sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • kardiovaskuläre Risikofaktoren: Rauchen? Bluthochdruck? Zuckerkrank? zu hohe Fettwerte?
  • Kopfschmerzen?
  • epileptische Anfälle?
  • Lähmungen?
  • Gefühlsstörungen/Missempfindungen?
  • Sprachstörungen?
  • Verständnisprobleme?
  • Einschränkung des Gesichtsfelds?
  • bekanntes Gefäßleiden?
  • Drogen-/Medikamentenabusus?
  • Medikamentenanamnese (Antikoagulantien, Thrombozytenaggregationshemmer, hormonelle Kontrazeptiva)?
  • Familienanamnese
  • Grunderkrankungen?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der Basalganglienblutung sind relevant:

  • neurologische Untersuchung: Prüfung von Motorik, Sensorik, Reflexe, Vigilanz und Orientierung; Meningismuszeichen?; Untersuchung der Hirnnerven (auch: Funduskopie [Stauungspapille?])
  • bildgebende Verfahren: cCT nativ: Blutungen imponieren als deutlich hyperdens, evtl. Kontroll-CT nach 24 h ; cMRT und MRA als Mittel der Wahl jedoch in Akutsituation oft zu zeitaufwändig, Angiographie (DSA) bei V.a. Gefäßfehlbildung
  • Labor: Gerinnungsanalyse, rotes und weißes
    Blutbild, Drogen-Screening bei jungen Patienten
  • wenn Bildgebung nicht eindeutig ist ggf. Liquorpunktion: evtl. xanthochrom bei Ventrikeleinbruch

Klinik

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Die Basalganglienblutung kann eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

  • Kopfschmerzen und Erbrechen als typische Initialsymptome
  • Progressive Hemiparese
  • Blickwendung zur betroffenen Seite ("Deviation conjuguée)
  • homonyme Gesichtsfeldausfälle  (Hemianopsie)
  • (evtl. globale) Aphasie
  • Bewusstseinsstörung
  • ipsilaterale Mydriasis
  • Meningismus, z.B. bei Ventrikeleinbruch
  • epileptische Anfälle
  • Koma/Herniation/Hirntod bei großen Stammganglienblutungen

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten der Basalganglienblutung umfassen folgendes:

Konservative Therapie:

  • Ventrikeldrainage und intraventrikuläre Lyse mit rt-PA
  • künstliche Beatmung
  • Hirndrucktherapie mit Analgesie, Hochlagerung des Kopfes und Osmotherapie (Mannitol, Barbiturate, Tris.Puffer auch 40–80 mg Dexamethason im Bolus, gefolgt von 2-mal 16 mg pro Tag, über 7–10 Tage ausschleichen)
  • Blutdrucksenkung: im Ggs. zu ischämischen Infarkt Normotonie anstreben (α-Blocker, β-Blocker)
  • Antikonvulsive Prophylaxe
  • Vermeidung von Hyperglykämien
  • Prophylaxe von Stressulzera durch PPI und H2-Antagonisten
  • Heparin zur Thromboseprophylaxe
  • Gabe von Faktor VIIa konnte in Studien das Nachblutungsrisiko um 50% senken

Chirurgische Therapie:

  • offene Evakuation des eingebluteten Areals (ab einem Volumen > 10 ml)
  • Ausnahmen:
    • kleine Hämatome
    • initial komatöse Patienten
    • Patienten mit linkshirnigen Blutungen
  • alternativ: stereotaktische und endoskopische Blutungsentfernung

Adjuvante Therapie:

  • Krankengymnastik
  • Logopädie
  • Ergotherapie
  • Einstellung der Risikofaktoren

Komplikationen

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Komplikationen der Basalganglienblutung sind:

  • spastische Parese
  • bleibende neurologische Defizite durch irreversible Schädigung von Nervenzellen
  • Hirnödem mit Einklemmungsgefahr
  • Koma
  • Tod
  • Ventrikelblutung mit Gefahr des Hydrocephalus occlusus

Zusatzhinweise

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Prognose:

  • 40% der Patienten mit einer ICB erleben innerhalb von 24h eine Nachblutung
  • durchschnittliche Mortalität: 30–50%
  • bei Hämatomen > 100 ml: 90%!
  • ungünstige Langzeitprognose: nach 3 Jahren leben noch 35% der Patienten
  • nur 15-20% überleben ohne wesentliche Behinderungen

Literaturquellen

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  1. (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
  2. (2007) Masuhr K F, Neumann M - Neurologie - Thieme Verlag
  3. (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
  4. (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH Stuttgart
  5. (2006) Poeck K, Hacke W, - Neurologie - Springer
  6. (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag
  7. (2006) Delank HW - Neurologie - Thieme Verlag

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