Aviäre Influenza

Definition

Aviäre Influenza

Die aviäre Influenza ist

• Infektionserkrankung der Vögel durch Orthomyxoviridae der Gattung Influenza der Art A/H5N1,
• in den letzten Jahren durch vereinzelte Übertragungen auf den Mensch bekannt geworden (Zoonose).

Ätiologie

Aviäre Influenza

Die Ursachen der aviären Influenza sind:

• Influenzaviren, Typ Orthomyxoviridae Virus-Subtyp Influenza A/H5N1 (RNA - Virus)
• Übertragung durch Atemwege, kontaminierten Kot, Essen von infiziertem Fleisch

Epidemiologie

Aviäre Influenza

Seit 2003-2010 sind 501 Fälle der aviären Influenza beim Menschen weltweit bekannt geworden. 297 Fälle endeten letal.(WHO-Update, 22.Juli 2010)

• Betrifft Hühner, Puten, Wachteln, Gänse, Enten und wilde Wasservögel,
• seit 1991 epidemieartiger Typ A,
• hohe Mortalität,

• meist Subtyp A/H5N1 (besonders aggressiv und tödlich),
• Ausbreitung über Zugvögel,
• Übertragung von Mensch zu Mensch wahrscheinlich nicht möglich.

Differentialdiagnosen

Aviäre Influenza

• Influenza A
• Influenza C
• Influenza B
• Influenza A - H1N1
• Influenza

Anamnese

Aviäre Influenza

Bei der aviären Influenza sind folgende Informationen von Bedeutung:

Falldefinition Influenzavirus A/H5N1 ICD10: J09.- (Stand: 01.08. 2007):

Erkrankung mit Vorliegen aller drei folgenden Kriterien

• Fieber?  
• akuter Krankheitsbeginn?  
• Husten oder Dyspnoe (Atemnot)? 

  oder   

Epidemiologische Exposition, definiert als mindestens eine der drei folgenden Expositionen innerhalb von 7 Tagen vor Erkrankungsbeginn:
 
A.) Kontakt mit Tieren, ihren Ausscheidungen oder aus ihnen hergestellten, rohen Produkten    
Aufenthalt in einem Gebiet mit laborbestätigter HPAI A/H5N1 bei Tieren

• für außerdeutsche Länder, siehe: www.oie.int/eng/en_index.htm;   

• für Deutschland: 10 km-Beobachtungsgebiete gemäß den Angaben des Friedrich-Loeffler-Instituts (FLI) (www.fli.bund.de)   

UND DORT   

1. direkter Kontakt mit erkranktem oder totem Tier mit möglicher HPAI oder dessen Ausscheidungen? (gemäß den Angaben des  Friedrich Loeffler-Instituts www.fli.bund.de) oder   
2. Aufenthalt auf einem Grundstück, auf dem innerhalb der vorausgegangenen 6 Wochen infiziertes oder infektionsverdächtiges Geflügel gehalten wurde?  oder  
3. Verzehr von rohen oder nicht vollständig erhitzten Geflügelprodukten aus einem Gebiet, in dem Tiere mit bestätigter HPAI Infektion innerhalb des letzten Monats nachgewiesen wurden?

    
B.) Menschlicher Kontakt: direkter Kontakt mit einem menschlichen wahrscheinlichen oder bestätigten Fall oder  seinen Sekreten?

  
C.) Laborexposition:  Arbeit in einem Labor, in dem Proben auf Influenza A/H5 getestet werden?

Diagnostik

Aviäre Influenza

Zur diagnostischen Abklärung der aviären Influenza sind relevant:

• Inspektion der Schleimhäute des Kopfes (lila Haut und zyanotische Schleimhaut)
• Temperaturmessung
• Blutdruck und Puls

Labordiagnostischer Nachweis laut RKI:

Positiver Befund für Influenzavirus A/H5N1 mit mindestens einer der drei folgenden Methoden:   

direkter Erregernachweis:   

• Virusisolierung und serologische Differenzierung oder molekulare Typisierung (z.B. Sequenzierung, PCR),
• Nukleinsäure-Nachweis (z.B. spezifische H5-PCR),     

indirekter (serologischer) Nachweis: 

• Antikörpernachweis im Mikroneutralisations- oder Plaqueneutralisationstest auf H5-spezifische Antikörper

Klinik

Aviäre Influenza

Die aviäre Influenza kann ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

• klinische Symptome v.a. bei Hühnern, Puten, Wachteln
• Inkubationszeit: bis max 21 Tage (beim Menschen laut WHO 7 Tage)

Falldefinitionen des RKI

• Verdachtsfall: Erfülltes klinisches Bild und Vorliegen der epidemiologischen Exposition sowie fehlendem Nachweis einer anderen Ursache, die das Krankheitsbild vollständig erklärt,   

• Wahrscheinlicher Fall: Person mit labordiagnostischem Nachweis von A/H5N1 ohne Bestätigung durch ein Referenzlabor  

• Bestätigter Fall: Person mit labordiagnostischem Nachweis von A/H5N1, der durch ein Referenzlabor bestätigt wurde  

• Ausschluss eines Falls von aviärer Influenza: ein Verdachtsfall gilt als ausgeschlossen, wenn (1) andere Ursache gefunden wurde, die die Symptomatik hinreichend erklärt; (2) ein spezifischer serologischer Test auf A/H5N1 durch ein Referenzlabor (NRZ) mindestens 2 Wochen nach der letzten Exposition ein negatives Ergebnis ergibt.

Strategische Lage

• sporadisches Auftreten
• epidemisches "saisongerechtes" Auftreten
• Bedingungen des Stufenkonzeptes des Pandemieplanes

Unbekannte Apparenz des vorliegenden Virustypes: 27% der sonstigen Influenza A- und B-Typen verlaufen in den ersten fünf Lebensjahren asymptomatisch.

Uneinheitliche Beschreibung des Anfangsbildes

• plötzliches Fieber > 39.0 Grad C mit Muskelschmerz und respiratorischen Symptomen
• Temperaturerhöhung > 37.5 Grad C mit respiratorischen Symptomen
• bei Kindern oft Durchfall

Unterscheidende Charakteristika

• mäßige Rhinitis, Pharyngitis
• schweres Fieber, Tracheobronchitis, (primäre) Pneumonie

Eigentümlichkeiten des klinischen Bildes jeder Influenza Erkrankung

• Photophobie
• Geräuschempfindlichkeit
• Schmerzschwerpunkt lumbosakral
• Nackenschmerz mit Pseudomeningismus
• allgemeine Berührungsempfindlichkeit
• livider Rachenring mit praller, hellroter Uvula
• Schüttelfrost vor Fieberanstieg
• Fiebermaxima bei 41 Grad C mit kontrastierender Bradykardie
• Kontinuafieber bis 3 (5) Tage
• kleinfleckiges Exanthem 1 (2) Tage
• Lidverkrustungen
• Gesichtsschwellung
• Wundgefühl in Rachen und Kehlkopf
• Lymphadenitis colli bei jungen Menschen
• postgrippale Asthenie

Therapie

Aviäre Influenza

Die therapeutischen Möglichkeiten bei aviärer Influenza umfassen:

Allgemeine Maßnahmen

• Aktive Bettruhe
• Auch vor jeder Berührung des Kranken oder infizierter Gegenstände sollen die Hände mit einem guten Desinfektionsmittel behandelt werden (Amtliches Unterrichtsbuch 1930, S. 296)
• Schutzwert aufwendiger Hygieneartikel gegenüber der hygienischen Händedesinfektion nach einem Protokoll ist unklar

Impfung

• Influenza - Impfung hilft nicht gegen die Erkrankung, wohl aber gegen eventuelle Durchmischungen verschiedener Subtypen

Pharmakotherapie:

Supportativ

Cistus incanus 6 x 1-2 Tbl (400 mg Extrakt) enoral (zur Bindung von Influenzaviren)

Symptomatisch

• Fiebersenkung und Schmerztherapie:

Paracetamol bis zu 6 x 500 - 1000 mg/d nach Bedarf; < 10 g/d!

Ibuprofen - 4-6 x 400 mg/d p.o. oder 3 x 800 mg/d retardiert

Dexibuprofen - 2-3 x 300 mg p.o.

Diclofenac - 4 x 50 mg /d p.o.

Naproxen - 2-4 x 200 mg /d p.o.

• Antitussiva:

Pentoxyverin – 100-150 mg/d

Dextromethorphan – 22-88 mg/d

Noscapin – 75-150 mg/d

• evtl. Behandlung einer Pneumonie: antimikrobielle Chemotherapie (ambulant/Pflegeheim/stationär erworben)
• Myokarditis, symptomatische Behandlung und evtl. Therapie der Grunderkrankung, zweifelhafte Wirkung von Ribavirin (Ray 1989)

Kausal

therapeutisches Fenster 72 Stunden

• Oseltamivir 2 x 75 mg unter klinischer Beobachtung zur Bewertung von Behandlungskohorten und zur Ableitung von Empfehlungen
• Zanamivir 2 x Inhalation tgl. - v.a. bei Oseltamivir-resistenten Stämmen (keine Mitteilungen zu experimentellen Anwendungen unter klinischer Beobachtung)
• Postexpositionsprophylace: Oseltamivir - möglichst innerhalb von 24h 2 x 75 mg/d, dann 1 x 75 mg/d bis zum 8.Tag nach dem Kontakt

therapeutisches Fenster 48 Stunden

• Rimantadin 1 x 200 mg - Wirksamkeit 66% bei Influenza A (Dougla 1990)
• Amantatin  1 x 300 mg Nachweis des Populationsschutzes (Monto 1992) - Schnelle Resistenzentwicklung auch bei aviärer Influenza A (Douglas 1990) - Wirksamkeit 74% bei Influenza A

Postexpositionsprophylaxe für patientenbetreuendes Personal und andere Kontaktpersonen bei ungeschütztem engen Kontakt:

• möglichst innerhalb von 24 Std.
• Oseltamivir 1 x 75 mg/d für 7Tage

Komplikationen

Aviäre Influenza

Bei der aviären Influenza kommen folgende Komplikationen vor:

• Gelegentlich: Nierenschwäche bis zu kompletten Nierenveragen
• tödliches Lungenversagen
• Multiorganversagen
• Tod

Reye Syndrom: wenn Kinder mit Salicylaten (ASS) behandelt werden (Kontraindikation)

• Fieber?
• plötzlicher Krankheitsbeginn?
• ausgeprägtes Krankheitsgefühl?
• Leberschädigung mit Enzephalitis

Zusatzhinweise

Aviäre Influenza

Die aviäre Influenza ist eine meldepflichtige Tierseuche.

Namentliche Meldung laut Aviäre- Influenza-Meldepflicht- Verordnung (AIMPV) vom 11.Mai 2007 bei:

• Krankheitsverdacht
• Erkrankung
• Tod eines Menschen

Vorgehen bei Verdacht auf aviäre Influenza:

• Isolation des Patienten bis zur Bestätigung der Diagnose
• Versorgung des Patienten mit einer OP-Maske der Qualität FFP 1
• gründliche Desinfektion von Flächen, Räumen und Gegenständen, mit denen der Patient in Kontakt gekommen ist (Desinfektionsmittel mit Indikation begrenzt viruzid!)
• Mitarbeiterschutz - OP-Maske und Schutzbrille (beides FFP 3-Qualität), Kittel, Handschuhe!; Händedesinfektion mit "begrenzt viruziden" Präparaten
• Postexpositionsprophylaxe von Personal und anderen Kontaktpersonen (bei engen ungeschützten Kontakt mit Patienten!)

WHO-Stufenplan:

http://www.who.int/csr/disease/influenza/pandemic/en/index.html>

WHO pandemic phase descriptions and main actions by phase [pdf 341kb]

Literaturquellen

Aviäre Influenza

1. (2006) Groß - Medizinische Mikrobilogie und Infektiologie- Thieme Verlag
2. (2009) RKI - Falldefinition Influenzaevirus A/H5N1 (Vogelgrippe, aviäre Influenza) http://www.rki.de/cln_178/nn_223876/DE/Content/InfAZ/I/Influenza/IPV/Falldefinition.html>
3. (2003) Roche - Lexikon Medizin - Urban & Fischer Verlag
4. (2006) Weylandt K, Klinggräff P  - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
5. (2009) MLP Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme Verlag
6. (2009) Herold G - Innere Medizin - Herold, Köln
7. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S  - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
8. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer
9. (22.Juli 2010) WHO- Update  - Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO) www.who.int
10. (2009) AWMF-Empfehlungen zur Krankenhaushygiene: Aviäre Influenza (http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/029-039.htm)>
11. (2009) WHO pandemic phase description and main actions by phase: http://www.who.int/csr/disease/influenza/GIPA3AideMemoire.pdf. />