Atopisches Ekzem

Synonyme: Neurodermitis, Neorodermatitis diffusa, Neurodermatitis constitutionalis sive atopica, atopische Dermatitis, endogenes Ekzem, Atopisches-Ekzem-Dermatitis-Syndrom (AEDS), Prurigo Besnier

Definition

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Das atopische Ekzem (auch Neurodermitis genannt) ist eine chronisch-rezidivierende Atopie der Haut. Symptomatisch ist eine saisonal trockene, gereizte Haut mit starkem Juckreiz. Die Manifestation erfolgt in den ersten Lebensjahren.


Ätiologie

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Das atopische Ekzem ist eine chronische oder chronisch-rezidivierende, nicht kontagiöse Hauterkrankung mit genetischer Prädisposition.

Provokationsfaktoren bei dem atopischen Ekzem sind:

  • mechanische Reize auf der Haut
  • Textilien
  • Schwitzen
  • Allergien
  • Umweltallergenen (z. B. Pollen, Tierhaare, Hausstaubmilben, Schimmelpilze)
  • Nahrungsmittel, -zusatzstoffe
  • Staphylokokkus aureus
  • Infekte
  • psychischer Stress
  • klimatische Faktoren: Kälte, Hitze
  • UV-Licht
  • hormonelle Faktoren (Schwangerschaft, Menstruation)
  • Alkohol

Ätiologisch werden zwei Formen unterschieden:

  • Extrinsisch Form: Sensibilisierungen gegen bestimmte Allergene (Nahrungsmittel, Aeroallergene). 
  • Intrinsische Form: Nicht IgE-assoziierte Erkrankung.
  • Superinfektionen (meist Staphylokokken) treten häufig auf.

Epidemiologie

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Das atopische Ekzem ist ein häufig vorkommendes Krankheitsbild. Die Prävalenz liegt bei 3-15% der mitteleuropäischen Bevölkerung.

Das atopische Ekzem ist eine der häufigsten Hauterkrankungen im Kindesalter (die Prävalenz liegt bei etwa 10-20%).


Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei dem atopischen Ekzem sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Auftreten der Krankheit in der Kindheit? Milchschorf im Kindesalter?
  • Juckreiz?
  • Kombination mit allergische Bindehautentzündung, allergischem Asthma bronchiale, Nahrungsmittelallergie? Atopiker-Familie?
  • Provokation durch Hautirritation, Textilien aus Wolle, Schwitzen, falsche Hautreinigung, etc.?
  • Verschlechterung durch Kälte und/oder Trockenheit, Schwüle?
  • Einfluss von Stress?
  • Familienanamnese
  • Medikation? Bisherige Therapie? Mit welchem Erfolg?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung des atopischen Ekzems sind relevant:

  • Anamnese (Eigen- und Familienanamnese)
  • komplette Hautuntersuchung: Kinder bis 2 Jahre meist Ekzeme im Gesicht, Kapillitiums, streckseitige Extremitäten; später häufig Beugenekzeme; bei Erwachsenen auch Handekzeme; Minimalvarianten möglich (nur Lippen/Ohrläppchen etc.)
  • ggf. Allergiediagnostik, Pricktest
  • Laborbefunde: Eosinophilie, Gesamt-IgE ↑, allergenspezifische IgE-Antikörper ↑
  • evtl. Hautbiopsie (differentialdiagnostisch)

Klinik

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Das atopische Ekzem wird durch die folgenden klinischen Merkmale gekennzeichnet:

  • 50% Erstmanifestation im 1. Lebensjahr
  • 50% der Erkrankten gesunden im 2. Lebensjahr

Atopisches Ekzem im Säuglingsalter (Eczema infantum):

  • Manifestation: meist nach den ersten 3 Lebensmonaten.
  • Prädilektionsstellen: Gesicht, Stirn, behaarter Kopf, seitliche Wangenregion, später können auch die Steckseiten und die Windelgegend befallen sein.
  • Symptome: Juckreiz (erst ab dem 3. bis 6. Lebensmonat entwickeln die Säuglinge die Fähigkeit zu kratzen), die Kinder sind meist unruhig, weinerlich, leiden unter Schlaflosigkeit.
  • Klinik: Auftreten von Milchschorf (frühe Form des atopischen Ekzems), nässende und verkrustende Hautveränderungen; evtl. Erythrodermie des Säuglings.

Atopisches Ekzem im Kindesalter:

  • Klinisches Bild: Beugenekze mit intensiven dauerhaften Herden.
  • Symptome: trockene Haut, ausgeprägter Juckreiz, feine Schuppung.

Atopisches Ekzem im Jugend- und Erwachsenenalter:

  • Prädilektionsstellen: Befall von Gelenkbeugen (Eczema flexuarium), Oberkörper, Stamm.
  • Klinik: Lichenifikation, Dominanz der pruriginösen Effloreszenzen.
  • Symptome: trockene Haut, ausgeprägter Juckreiz, feine Schuppung.
  • 80% der Erkrankten haben ein erhöhtes IgE.

Sonder-/Minimalformen:

  • Trockene, diskret schuppende Haut, evtl. Pigmentstörungen;
  • münzförmig, trockene Ekzemherde;
  • Ohrläppchen, Mundwinkelrhaghaden;
  • Senkrechter Einriß an der Unterlippe;
  • Lippenschuppung;
  • Lidekzem;
  • Ekzem um Nase, Mamitel, retroaurikulär, nuchal;
  • Hand-/Fußekzem;
  • krustig, juckende Ekzeme der Kopfhaut;
  • Ekzem des weiblichen Genitals;
  • nässende Ekzeme in den großen Körperfalten;

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei atopischem Ekzem umfassen folgendes:

Schema der Stufentherapie der Neurodermitisbehandlung [1]:

  • Stufe 1 (trockene Haut): Topische Basistherapie: Hydratation der Haut (Versorgung der Haut mit Feuchtigkeit), Emollientien (machen die Haut geschmeidig); Vermeidung/Reduktion von Triggerfaktoren.
  • Stufe 2 (leichtes Ekzem): siehe Stufe 1 + antipruriginöse (gegen Juckreiz wirkende) und antiseptische (keimtötende) Wirkstoffe, Klasse 1–2 topische Glucokortikosteroide und/oder topische Calcineurininhibitoren; UV-Therapie.
  • Stufe 3 (moderates Ekzem): siehe Stufe 2 + Klasse 2–3 topische Glukokortikosteroide und/oder topische Calcineurininhibitoren.
  • Stufe 4 (persistierendes, schweres Ekzem): siehe Stufe 3 + systemische immunmodulierende Therapie.

Allgemeine therapeutische Maßnahmen beim atopischen Ekzem:

  • Neurodermitisschulung
  • Anleitung zur Hautpflege
  • Regulierung übermäßiger Hygiene
  • gereifte, gegorene Nahrungsmittel meiden (Käsearten, Rohwurst, Sauerkraut, Wein, Bier, Konserven, Spinat, Tomaten, Fisch und Fischprodukte bei unsachgemäßer Kühlung, insbes. Makrele, Hering, Thunfisch, Sardellen, Sardine, Lachs)
  • Eine leicht erhöhte bzw. übermäßige Zufuhr von Vitamin C (Zitrusfrüchte, Fruchtsäfte, Vitamin-C-Präparate etc.) führt häufig zu einer signifikanten Verschlechterung des Hautbildes. Die externe Therapie bzw. Pflege zeigt in diesem Zusammenhang nur geringe Wirkung (relative Therapieresistenz der Ekzeme).
  • Meiden von Provokationsfaktoren: Irritation der Haut durch Textilien wie Wolle, falsche Hautreinigung, Tabakrauch, extreme Kälte und/oder Trockenheit, Schwüle, Hausstaubmilben etc.
  • Meiden von psychischem Stress
  • Berufsberatung bei Jugendlichen: keine Hautreizungen, kein feuchtes Milieu
  • Hautschutz verwenden

Medikamentöse Therapie:

  • Basistherapie: fette Salbengrundlagen auf trockener Haut, hydratisierende Öl-in-Wasser-Emulsionen bei weniger trockener Haut und Hautreinigung.
  • topische Glukokortikosteroid-Therapie: Betamethason-Salbe 0,1% bei Befall von < 10% der Körperoberfläche, einmal bis zweimal täglich nur kurzfristig (über 5 bis 14 Tage) oder als Intervalltherapie einsetzten; oder Hydrocortison-Salbe 0,05%, bei Befall von < 10% der Körperoberfläche (nicht im Gesicht).
  • bei schweren Verlaufsformen: intermittierende (1- bis 3-wöchige) topische Therapie mit Hydrocortisonacetat oder mit den Glukokortikosteroiden der Klasse II-III: Prednicarbat, Mometason (ein- bis max. zweimal täglich auf der betroffenen Stelle auftragen).
  • topisch wirksame Calcineurininhibitoren (wenn lokale Glukokortikosteroide nicht einsetzbar sind z.B. im Gesicht-, Hals- oder Genitalbereich): Tacrolimus 0,03% (ab dem 3. Lebensjahr einsetzbar), Tacrolimus 0,1% (ab dem 17. Lebensjahr) oder Pimecrolimus 1% (in Form von Cremes oder Salben; ab dem 2. Lebensjahr auch bei Kindern zugelassen), bis zu 3 Wochen 2-mal täglich, dann 1-mal täglich (Tumorwarnung der FDA 2005!). Eine Kombination von Calcineurininhibitoren mit Phototherapie wird nicht empfohlen!
  • Bei Zeichen einer  Superinfektion zusätzlich topisch antiseptisch behandeln (Lösungen, Cremes).
  • Bei deutlichen Zeichen der bakteriellen Superinfektion: systemische antibiotische  Kurzzeittherapie (3-5 Tage) mit oralem Flucloxacillin (Standarddosierung: 2-4 g/Tag bei Erwachsenen bzw. 50 mg/kg/Tag bei Kindern, verteilt auf 4-6 Einzeldosen/Tag) oder Cephalosporin (Standarddosierung bei Erwachsenen: 2 x 250-500 mg (z.B. Cefuroxim) bzw. bei Kindern: 20-40 mg/kg/Tag).
  • ggf. antimykotische Behandlung mit Itraconazol (Hartkapseln): 100 mg 1- bis 2-mal täglich über 2-4 Wochen.
  • Zur Juckreizreduktion und Sedierung ggf. Begleitmedikation mit H1-Antihistaminika: topische Anwendung in Form von Gelen, Cremes, Sprays: bis zu 3-mal täglich dünn auf die betroffenen Hautarealen autragen und kurz einmassieren; Alternative: Dimentindenmaleat 1mg/ml Lösung, Dosierung: bei Kindern (1–8  Jahren) 3-mal täglich je 10–15 Tropfen, ab 9 Jahren je 20 Tropfen, bei Erwachsenen 3 mal täglich je 20 – 40 Tropfen; oder Dexchlorpheniraminhydrogenmaleat (Tabletten): Dosierung bei Erwachsenen: 3- bis 4-mal ½-1 Tbl. täglich; bei Kindern < 12 J.: 3- bis 4-mal ½ Tbl. täglich.
  • Erwachsene mit schweren Formen evtl. systemische Gabe von Glukokortikosteroiden (kurzfristig als Stoßtherapie; 0,5-1mg/kg KG/Tag Prednisolon) oder längerfristige Therapie mit  Immunsuppressiva: Ciclosporin A (2,5-5 mg/kg KG/Tag, ausschleichend 1 mg/kg KG/Tag), Azathioprin oder Mycophenolatmofetil.

Adjuvante Therapie:

  • bei akutem schwerem Schub ggf. Phototherapie als Interventionstherapie (nicht für Kinder unter 12 empfohlen; Gefahr der Lichtalterung sowie kanzerogener Spätfolgen): UVA-, UVB-Licht oder 311nm-Licht, PUVA.

ggf. Psychotherapie

Fehlender Nutzennachweis:

  • Antihistaminika: Cetirizin
  • Antipruriginosa: Anaesthesulf
  • Teerpräparate: Basiter
  • Bufexemac: Parfenac
  • Gamolensäure: Epogam
  • Akupunktur

Gefährliche Zwischenfälle:

  • Antihistaminika + systemische antimikrobielle Chemotherapie

Komplikationen

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Bei dem atopischen Ekzem kommen folgende Komplikationen vor:

  • Bakterielle Superinfektionen (Impetiginisierung), manchmal mit Lymphadenopathie.
  • virale Infekte: Eczema herpeticatum, Dellwarzen, Verucae vulgares.
  • Eindringen von Hefepilzen in die Haut durch die defekte Hautbarriere.

Zusatzhinweise

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Diagnosekriterien:

Hautpkriterien des atopischen Ekzems:

  • Juckreiz
  • Chronizität
  • Kratzeffloreszenzen

Nebenkriterien des atopischen Ekzems:

  • Familiäres Auftreten
  • Asthma/Pollinosis
  • Dermografismus albus
  • trockene Haut
  • Blässe
  • Periorbitalschatten
  • Ausdünnung der lateralen Brauen (Hertoghe-Zeichen)
  • Doppelte Unterlidfalte (Dennie-Morgan-Falte)

Lokalisation des atopischen Ekzems:

  • Säuglinge: Gesicht, Unterarme, Unterschenkel
  • Kleinkinder: Beugefalten

Literaturquellen

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  1. (2008) Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft - Leitlinie Neurodermitis
  2. (2009) Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft - Therapie des atopischen Ekzems mit Calcineurin-Inhibitoren
  3. (2007) Petres, Rompel - Operative Dermatologie, Lehrbuch und Atlas - Springer
  4. (2009) Rassner G - Dermatologie, Lehrbuch und Atlas - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  5. (2009) Fritsch P - Dermatologie und Venerologie für das Studium - Springer Verlag
  6. (2007) Altmeyer P - Dermatologische Differenzialdiagnose, Der Weg zur klinischen Diagnose - Springer Verlag
  7. (2005) Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC, Landthaler M - Dermatologie und Venerologie - Springer Verlag, Heidelberg
  8. (2010) Bjarn Lemmer, Kay Brune -  Pharmakotherapie: Klinische Pharmakologie - Springer Verlag, 14. Auflage
  9. (2003) Jung E, Moll I - Dermatologie - Thieme Verlag, Duale Reihe
  10. (2009) Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft - Vermutete Nahrungsmittelallergie bei atopischer Dermatitis
  11. (2007) Mayatepek E. - Pädiatrie - Elsevier, Urban & Fischer Verlag
  12. (2006) Friedrich Carl Sitzmann - Duale Reihe - Pädiatrie - Taschenbuch-Georg Thieme Verlag
  13. (2008) Kiess, Merkenschlager, Pfäffle, Siekmeyer - Therapie in der Kinder und Jugendmedizin - Elsevier, Urban & Fischer Verlag
  14. (2006) Axel Trautmann - Allergiediagnose, Allergietherapie - Thieme, Stuttgart
  15. (1979) Herz, G. - Hautkortikoide für die pädiatrische Dermatopherapie - tägl prax 1979; 20: 388-389
  16. (2007) Leinmüller, R.:  Kinderdermatologie: Die atopische Prädisposition ist nur eine Seite der Medaille - Deutsches Ärzteblatt 2007;104: A-398
  17. (2003) Atopische Dermatitis (II) - sonstige therapeutische Maßnahmen - Arznei-telgramm 2003;34: 53-54
  18. (1993) Illing Stephan - Klinikleitfaden Pädiatrie - Elsevier, Urban & Fischer Verlag

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