Atonische Nachblutung

Definition

Atonische Nachblutung

Unter atonischer Nachblutung/ Uterusatonie versteht man die Kontraktionsschwäche des Uterus nach vollständiger Geburt der Plazenta.

Ätiologie

Atonische Nachblutung

Hauptursachen der atonischen Nachblutung/ Uterusatonie[1]

• Protrahierte (verlängerte) Geburt
• Mehrlinge
• Traumatisierende operative Entbindung
• Mehrgebärende
• Uterusmyome

Mangelnde Kontraktion → mangelnde Blutstillung → atonische Nachblutung

Epidemiologie

Atonische Nachblutung

Erhebungen zur Atonischen Nachblutung/Uterusatonie [1;2]:

• Jährlich versterben ca. 140.000 Frauen (also ca. alle 4 Min. eine Frau) an postpartalen Blutungen und deren Komplikationen (das sind nur die registrierten Fälle!)
• Uterusatonie ist in 80% der Fälle Ursache für postpartale Blutungen [3]
• Uterusatonie tritt in 2-8% aller Geburten auf

Differentialdiagnosen

Atonische Nachblutung

• Zervixrisse
• Scheidenriss
• Uterusruptur
• Labienrisse und Klitorisrisse
• Dammriss

Anamnese

Atonische Nachblutung

Spezielle Anamnese bei Atonischer Nachblutung/ Uterusatonie:

• Ist dies die erste Schwangerschaft gewesen?
• War die aktuelle Geburt die erste?
• Wann war der Geburtsbeginn (regelmäßige schmerzhafte Wehen)?
• Wie lange dauerte die Geburt?
• Wie viele, evtl. auch Fehlgeburten gab es vorher?
• Gab es Mehrlingsschwangerschaften?
• Traten während der Schwangerschaft irgendwelche Probleme auf?
• Wurde im zweiten Drittel der Schwangerschaft eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt?
• Wurde bei diesem ein nicht der Norm entsprechender Sitz der Plazenta festgestellt?
• Wurden irgendwelche Veränderungen der Plazenta festgestellt?
• Wurde vom Untersucher empfohlen, in einem Perinatalzentrum zu entbinden?
• Gab es Voroperationen am Uterus (auch an Sectio denken!)?
• Gab es bei vorherigen Schwangerschaften unstillbare Blutungen oder Nachblutungen?
• Zu welchem Zeitpunkt der Schwangerschaft oder Geburt traten diese auf?
• Welche Maßnahmen wurden damals ergriffen (medikamentös oder operativ)?
• Bestehen bekannte Vorerkrankungen des Uterus wie z.B. Myome?
• Bestehen bekannte Gerinnungsstörungen (z.B. v. Willebrand- Jürgens- Syndrom, M. Werlhof, Einzelfaktorenmangel)?
• Bestand während der Schwangerschaft ein Bluthochdruck?
• Wenn ja, wie wurde er behandelt?
• Bestand bei Bluthochdruck je die Gefahr eines HELLP- Syndroms?
• Wie war der Gewichtsverlauf während der Schwangerschaft?
• Wie ist das aktuelle Gewicht?
• Wurde während der Schwangerschaft ein Diabetes festgestellt?
• Raucht die Patientin? Wie viel?
• Zu welchem Zeitpunkt traten die aktuellen Blutungen auf?

Diagnostik

Atonische Nachblutung

Spezielle Diagnostik bei Atonischer Nachblutung/ Uterusatonie

1. Klinisch

• Blutverlust messen, in Tüchern abschätzen
• Uterus tasten
• Plazenta vollständig (DD)?
• Besteht ein Trauma der Geburtswege (DD) (evtl. Spiegeleinstellung)?

Befunde bei Uterusatonie: [1]

• Fundus uteri angestiegen
• Uterus weich und schlaff
• Häufig schwallartige Blutungen

2. Sonographisch

• Absicherung nach körperlicher Untersuchung
• Evtl. Feststellung von intrauteriner Flüssigkeitsansammlung
• Plazentareste (DD)?
• Freie Flüssigkeit im Bauchraum/ Douglasraum als Zeichen einer Uterusruptur (DD)?

Klinik

Atonische Nachblutung

Klinik Atonische Nachblutung/ Uterusatonie [1]

• eine akute Blutung ist sichtbar
• Blutungen treten meist ohne Vorwarnung auf [4]
• evtl. Symptome des hämorrhagischen Schocks:
• Agitiertheit
• Bewußtseinstrübung
• Kaltschweißigkeit
• Blasse Hautfarbe
• Tachykardie
• Hypotension
• Hyperventilation
• Atemnot
• Oligo- oder Anurie

Therapie

Atonische Nachblutung

Allgemeine Maßnahmen [1]

• Blutverlust messen, in den Tüchern evtl. abschätzen
• Schnelle Abklärung der Blutungsursache
• Dann Veranlassung/Einleitung/Organisation der Weiterbehandlung (evtl. chirurgisch)

Bis dahin:

• Kontrolle der Vitalparameter
• Volumensubstitution i.v. mit Kolloiden (Dextrane oder HAES cave: NW Gerinnungsstörungen möglich) oder Kristalloiden (Vollelektrolytlösungen) [5]
• Blutkonserven vorbereiten (kreuzen) lassen
• Evtl. Gabe von Erythrozytenkonzentraten oder Plasma

Spezielle Maßnahmen

Uterusatonie [1;2;3]

• Dauerkatheter legen
• Reiben des Uterus (evtl. Prostaglandinbildung)
• Bimanuelle Uteruskompression
• Verbliebene Plazentareste ausschließen → Sonographie
• Geburtsverletzung ausschließen → Spiegeleinstellung
• Oxytocin i.v.: max. 6 I.E. unverdünnt langsam i.v. (3 I.E. als Bolus, evtl. 3 weitere fraktioniert) oder als Dauerinfusion in 500-1000 ml Vollelektrolytlösung; cave: vasodilatatorische Wirkung, besonders bei Bolusgabe!
• Versagen von Oxytocin: Sulproston i.v. 500 µg (1 Amp.) in 500 ml Infusionslösung, Gabe per Infusomat beginnen mit 1,7 ml/Min., max. 8,3 ml/ Min.; maximale Tagesdosis 1500 µg
• Tamponaden mit Sulproston werden kontrovers diskutiert
• Prostaglandin F2α: in Deutschland nicht mehr zur Behandlung bei Uterusatonie oder postpartalen Blutungen zugelassen
• Chirurgische Maßnahmen: nach Versagen der manuellen und medikamentösen Maßnahmen [3] z.B.: Spezielle Nahttechniken (nach Lynch); ggf. Ligatur der A. uterina; schrittweise Devaskularisation; ggf. Ligatur der Aa. Iliacae internae; ggf. Hysterektomie

Komplikationen

Atonische Nachblutung

Komplikationen bei Peripartalen Blutungen [1;2] z.B. durch Atonische Nachblutung/ Uterusatonie

• Häufigster Grund für mütterliche Morbidität und Mortalität
• Jährlich versterben ca. 140.000 Frauen (also ca. alle 4 Min. eine Frau) an postpartalen Blutungen und deren Komplikationen (das sind nur die registrierten Fälle!)

Zusatzhinweise

Atonische Nachblutung

Zur Zeit gibt es keine Zusatzhinweise der atonen Nachblutung.

Literaturquellen

Atonische Nachblutung

1. Leitlinie der Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG), Interdisziplinäre Expertengruppe, Diagnostik und Therapie peripartaler Blutungen, AWMF 015/063, Stand August 2010
2. Speculum, Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2008 26(3), Leitlinie zum Management der postpartalen Blutung, Univ.- Prof. Dr. Hanns Helmer, Abt. f. Geburtshilfe und Feto- maternale Medizin der Univ.- Klinik f. Frauenheilkunde der Medizinischen Universität Wien et al.
3. Informationen des Weiterbildungsseminars für Assistenten November 2008, F. Wolff, Frauenklinik, Kliniken der Stadt Köln gGmbH, Krhs Holweide
4. Artikel Der Gynäkologe 2008/2, Vorgehen bei schweren geburtshilflichen Blutungen, Autor: Prof. Dr. F. Kainer
5. Rote Liste 2008, Herausgeber Rote Liste GmbH, Frankfurt/ Main
6. Herold, Innere Medizin 2008,G. Herold und Mitarbeiter