Atherosklerose

Definition

Atherosklerose

Die Atherosklerose ist eine Ablagerung von Fett, Thromben, Bindegewebe und Kalk an den Wänden der Gefässe, die zur Stenose oder Okklusion der Arterien führt (periphere arterielle Verschlusskrankheit). Durch die chronisch gestörte Durchblutung der Extremitäten entstehen Gewebeschädigungen und Nekrosen in den betroffenen Bereichen.

Ätiologie

Atherosklerose

Zu den Risikofaktoren der Atherosklerose gehören:

• Alter
• Genetik
• Geschlecht
• Strömungsabriss eines Gefäßes

Die Faktoren, die die Prognose der Atherosklerose verschlechtern, sind:

• Rauchen
• Immobilität
• Übergewicht
• Diabetes
• Stress

Epidemiologie

Atherosklerose

• Die Atherosklerose wird im mittleren und höheren Alter manifest.
• Das Risiko für Entwicklung einer Atherosklerose ist 15-fach bei den Rauchern erhöht.
• Die Erkrankung macht 30% der Todesfälle bei den 30-bis 65-Jährigen aus.
• Die Todesfälle steigen auf über 50% in höheren Altersgruppen an.
• Aktuell: höhere Morbidität als jede andere Erkrankung.
• Betroffen sind 4 mal mehr Männer als Frauen zwischen 35-55.
• Bei 60-80 jährigen beobachtet man die gleiche Mortalität bei Mann und Frau.

periphere arterielle Verschlusskrankheit:

• Gesamtprävalenz liegt bei 3-10%
• >70 LJ. Prävalenz 15-20%
• ab 75 Jahre Prävalenz bei Frauen > Männern
• Claudicatio intermittens: Prävalenz: 3% bei 40-jährigen Pat., 6% bei 60-jährigen Patienten

Differentialdiagnosen

Atherosklerose

• Linksherzinsuffizienz mit Vorwärtsversagen
• Lokalisierte Amyloidosen
• Medikamentöse Osteoporose
• Thrombozytose
• Fibromuskuläre Dysplasie
• Polyeuropathien durch Drogen
• Anästhesie bei Tumoren von Wirbelsäule und Rückenmark

Anamnese

Atherosklerose

Bei der Atherosklerose und der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Gehstrecke ohne Schmerzen?
• Ab welcher Gehstrecke Schmerzen? Wo? (Fuß, Wade, Oberschenkel, Gesäß?)
• Ruheschmerzen?
• Gefühllosigkeit?
• Schwäche im Bein?
• Offene Stellen?
• Raucher?
• Diabetes mellitus?
• Arterielle Hypertonie?

Diagnostik

Atherosklerose

Zur diagnostischen Abklärung der Atherosklerose und periphren arteriellen Verschlusskrankheit sind relevant:

• Pulspalpation, Auskultation (Gefäßgeräusche?)

• Hauttemperatur, Farbe 

• Nekrosen, Ulkus, Gangrän

• Hautinfektionen, ggf. Abstrich, MRSA?

• evtl. Lagerungsprobe nach Ratschow : kreisende Fußbewegungen bei erhobenem Bein

• 1. Abblassung bei behindertem Bluteinstrom,
  2. verzögerte reaktive Hyperämie und Füllung der Venen,
  3. tiefe Nachrötung.

• Evtl. Faustschlussprobe:
  Faust 15-20 mal schließen lassen.
  Die kranke Seite blasst stärker ab.
  Die reaktive Hyperämie ist verzögert.

• Bestimmung der schmerzfreien und absoluten
  Gehstrecke.

• Apparative Untersuchungen:
  Knöchel-Arm-Index (ABI) pathologisch .

• ABI-Wert	Schweregrad der PAVK
  > 1,3	falsch hohe Werte (Verdacht auf Mediasklerose)
  > 0,9	Normalbefund
  0,75-0,9	leichte PAVK
  0,5 - 0,75	mittelschwere PAVK
  < 0,5	schwere PAVK (kritische Ischämie)

• Evtl. Oszillografie, Duplexsonografie,

• Angiographie nur gezielt bei speziellen Fragestellungen.

• In Problemfällen ev. Venenverschlussplethysmografie und transkutaner Sauerstoffpartialdruck.

Klinik

Atherosklerose

Die Atherosklerose und die periphere arterielle Verschlusskrankheit sind durch folgende Merkmale gekennzeichnet:

Stadium I: asymptomatisch

Stadium II: Claudicatio intermittens

• Stadium IIa Gehstrecke >200m beschwerdefrei
• Stadium IIb Gehstrecke <200m beschwerdefrei

Stadium III: Ruheschmerzen

Stadium IV:

• Ulkus
• Gangrän
• Nekrosen
• Hautinfektionen

Therapie

Atherosklerose

Die therapeutischen Möglichkeiten bei Atherosklerose und der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit umfassen folgendes:

Behandlung der Risikofaktoren und evtl.Begleiterkrankungen:

• Nikotinverzicht
• optimale Einstellung von Blutdruck, Blutzucker und Fettwerten.
• Gehtraining: Tägliches Intervall-Training über 60 Minuten mit 5-15-minütigen Belastungsintervallen (Intensität bis zum Belastungsschmerz) → gelingt nur in 30%!
• strukturierte Wundbehandlung

Medikamentöse Therapie:

vasoaktive Substanzen (KI: Herzinsuffizienz)

• Naftidrofuryl: 3 x 200mg/d p.o. über 6Monate
• Cilostazol: 2 x 100 mg p.o.
• Pentoxifyllin und Buflomedil nicht empfohlen

 Thrombozytenfunktionshemmer:

• ASS: 100 mg/d p.o. - 1. Wahl
• Clopidogrel: 1 x 75 mg/d p.o. - 2. Wahl
• Ticlopidin: 2 x 250 mg/d p.o. - 2. Wahl

Prostaglandine bei kritischer Ischämie (über 3-4 Tage, alle 3-4 Monate; KI Herzinsuffizienz, KHK, Herzrhythmusstörungen, Schwangerschaft!)

• Alprostadil (PG E1) - 2 x 40 µg i.v. bzw. 1 x 60 µg i.v. oder 10-­20 µg i.a.
• Iloprost - initial 0,5 ng/kg /min. i.v. bis max. 2,0 ng/kg /min. i.v. über 6h

Analgetika bei Bedarf

NSAIDs

• Paracetamol - 6 x 500 - 1000 mg/d; < 10 g!
• Ibuprofen - 4-6 x 400 mg/d p.o. oder 3 x 800 mg/d retardiert
• Dexibuprofen - 2-3 x 300 mg p.o.
• Acetylsalicylsäure - 3-6 x 500-1000 mg /d p.o.
• Diclofenac - 4 x 50 mg /d p.o.
• Naproxen - 2-4 x 200 mg /d p.o.
• Metamizol - 4-6 x 500-1000 mg/d p.o., bei i.v. Gabe langsame Injektion (starke RR-Senkung!)

schwache Opioide - wenn NSAIDs nicht ausreichend

• Tramadol - 4 x 50-100 mg /d p.o. oder 3 x 300 mg/d retardiert
• Codein - bis zu 2 x 120 mg/d p.o., oft in Kombi mit NSAIDs
• Dihydrocodein - 20-60 mg/d p.o.
• Ultima ratio: Periduralanästhesie

bei Infektionen frühzeitig systemische Antibiotika (Antibiogramm sinnvoll!), nicht lokal antibiotisch therapieren!

Operative und interventionelle Therapien:

• Perkutane transluminale Angioplastie (PTA)
• Bypass-Operation
• Amputation

Komplikationen

Atherosklerose

Bei der Atherosklerose kommen folgende Komplikationen vor:

• Herzinfarkt
• koronare Mehrgefäßerkrankung
• Schlaganfall

Komlikationen der pAVK:

• Ulcerationen, Gangrän, Nekrosen
• Superinfektionen bis hin zur Sepsis
• Extremitäten-Amputation

Zusatzhinweise

Atherosklerose

Zu der Atherosklerose liegen derzeit keine weitere Zusatzhinweise vor.

Literaturquellen

Atherosklerose

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3. (2007) Petres, Rompel - Operative Dermatologie, Lehrbuch und Atlas - Springer
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5. (2009) Fritsch P - Dermatologie und Venerologie für das Studium - Springer
6. (2007) Altmeyer P - Dermatologische Differenzialdiagnose, Der Weg zur klinischen Diagnose - Springer
7. (2005) Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC, Landthaler M - Dermatologie und Venerologie - Springer, Heidelberg
8. (2003) Jung E, Moll I - Dermatologie - Thieme, Duale Reihe
9. (2004) Handlungsleitlinie pAVK aus Empfehlungen zur Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (3. Auflage) Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Arzneiverordnung in der Praxis, Band 31, Sonderheft 3
10. (2009) AWMF- Leitlinie Diagnostik und Therapie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK)(http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/065-003.htm)- AWMF-Leitlinienregister Nr. 065/003
11. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
12. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
13. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
14. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
15. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer