Aszites

Synonyme: Bauchwasser

Definition

Aszites

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Der Aszites ist definiert als die pathologische Ansammlung von Flüssigkeit in der freien Bauchhöhle.


Ätiologie

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Die häufigsten Ursachen eines Aszites sind:

  • Leberzirrhose (größter Anteil), Rechtsherzinsuffizienz (Zirrhose cardiaque), Pericarditis constrictiva → Transsudat
  • Maligne Erkrankungen des Abdomens (Peritonealkarzinose), Peritonitis, Pankreatitis → Exsudat
  • Abflussstörungen im Lymphsystem → Chylös

Außerdem:

  • Schweres nephrotisches Syndrom
  • Exsudative Enteropathie

Weitere, seltenere mögliche Ursachen finden Sie im Feld Differentialdiagnose.


Epidemiologie

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Es liegen momentan keine Informationen zur Epidemiologie des Aszites vor.

Inzidenz der Leberzirrhose in USA und Europa

  • 250/100.000/Jahr; m : w = 2 : 1

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Beim Aszites sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • momentanes Beschwerdebild?
    • Ödeme?
    • Gewichtszunahme?
    • Begleitsymptomatik: Luftnot (belastungsabhängig?), Schmerzen, Fieber, Gelbsucht (Skleren, Hautfarbe)?
    • Leberhautzeichen (Spider-Naevi, Palmarerythem)?
    • Feminisierung (Bauchglatze)
    • Nachtschweiß?
    • Alkoholkonsum?
  • frühere Erkrankungen, Grunderkrankungen?
  • Medikamenteneinnahme?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung des Aszites sind relevant:

Körperliche Untersuchung

  • Ödeme
  • Ikterus
  • Leberhautzeichen (Spider-Naevi, Palmarerythem)
  • Feminisierung (Bauchglatze)
  • Portaler Umgehungskreislauf (Caput Medusae)
  • Leberpalpation
  • Ballotement (Fluktiationswelle, ab 1-1,5 Liter)
  • Flankendämpfung und Dämpfungswechsel bei Lageänderung
  • Perkussion in Knie-Ellenbogenlage

Basisdiagnostik

  • Blutentnahme/Labor: Blutsenkung, Blutbild, GPT, GOT, γGT, aP, LDH, Lipase, Bilirubin, Gesamteiweiß, Albumin, Kreatinin, Elektrolyte, Serumeiweißelektrophorese, Quick/INR, U-Status
  • Abdomen-Sonographie (empfindlichste Nachweismethode von freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle - ab ca. 50ml)
  • Rö-Thorax in 2 Ebenen, bei vergrößertem Herzschatten → Echokardiographie

Ein aszites unklarer Genese erfordert immer eine diagnostische (und ggf. zugleich therapeutische) Punktion!

Ein hämorrhagischer Aszites ist bis zum Beweis des Gegenteils tumorverdächtig! Bei Leberzirrhose ist die Ursache eines hämorrhagischen Aszites in 25% der Fälle ein Leberzellkarzinom.

Untersuchungen des Punktats:

  • spez. Gewicht, pH, Gesamteiweiß, Albumin, LDH, Glukose, Leukozyten, Erzythrozyten, Triglyceride, Lipase/Amylase
  • bateriologische Diagnostik
  • Tbc-Diagnostik (natives Material)
  • zytologische Diagnostik (Sediment nach Zentrifugation)

Man differenziert den Aszites nach folgenden Blickpunkten:

Transsudat

  • spez. Gewicht ≤ 1015
  • Gesamteiweiß ≤ 30 g/l
  • Serumalbumin - Aszitesalbumin (Serumalbumin-Aszites-Gradient = SAAG) ≥ 1,1 g/l

Exsudat

  • spez. Gewicht ≥ 1015
  • Gesamteiweiß ≥ 30 g/l
  • Serumalbumin - Aszitesalbumin (Serumalbumin-Aszites-Gradient = SAAG) ≤ 1,1 g/l

Des Weiteren lässt sich ein Aszites unterteilen in:

  1. Portalen Aszites (80%)
  2. Kardialen Aszites
  3. Malignen Aszites (bis 10%)
  4. Entzündlichen Aszites
  5. Pankreatogenen Aszites
  6. Hypalbuminämischen Aszites

Weitere sinnvolle Untersuchungen:

  • Gastroskopie und Koloskopie bei Magenkarzinomen mit Sekundärbeteiligung des Peritoneums
  • CT bei weiteren malignen Prozessen

Klinik

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Beim Aszites können eins oder mehrere der folgenden Symptome auftreten:

  • Zunahme des Bauchumfangs & Körpergewicht
  • Vorgewölbtes Abdomen
  • Ausladende Flanken im Liegen, Anasarka (Flankenödeme)
  • Beinödeme (durch Kompression der Vena cava in Rückenlage)
  • verstrichener Nabel, evtl. Nabelhernien

Therapie

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Die Behandlung des Aszites erfolgt nach folgendem Stufenplan:

1. Stufe: Basistherapie

  • Vermeidung von Bauchpresse und zu langem Aufrechtsitzen/-Stehen
  • Natriumbeschränkung auf 3g/Tag NaCl
  • Flüssigkeitsbeschränkung auf 1-1,5l/Tag wenn Serumnatrium unter 130 mmol/l
  • Flüssigkeitsbilanz und Körpergewichtskontrolle täglich! (Minusbilanz von 500 g/Tag ist erwünscht)
  • Kontrolle der Elektrolyte: Na, K im Serum, Na im Urin

2. Stufe

  1. Spironolacton (100-200mg/Tag)
  2. Spironolacton (100-200mg/Tag) + Schleifendiuretikum (Furosemid bis 2x80mg und/oder Xipamid 80mg)
  3. Spironolacton (bis 400mg/Tag) + Schleifendiuretikum (Furosemid bis 2x80mg und/oder Xipamid 80mg)

[14]

3. Stufe

  • Sofern Therapieresistenz, Dyspnoe oder schmerzhaft gespanntes Abdomen bestehen → therapeutische Aszitespunktion. Hierbei ist eine Grenze von 5l/Tag nicht zu überschreiten. Wichtig: Albumingabe (z.B. Humanalbumin)! (20g pro Liter punktierter Flüssigkeit [15]). Die Kombination wird als Parazentese bezeichnet.
  • TIPS erwägen (s.u.)

operativ:

  • TIPS (transjugulärer intrahepatischer portocaval systemischer Stent) bei stabiler Leberfunktion < Child C (Achtung: evtl. Verschlechterung einer hepatischen Enzephalopathie!)
  • peritoneovenöses Aszitesventil
  • Lebertransplantation

Exkurs: TIPS (transjugulärer intrahepatischer portocaval systemischer Stent)

Indikationen:

  • mittelgradiger bis schwerer Aszites
  • Akute Varzienblutung, sofern endoskopische und medikamentöse Therapie keine Blutstillung erreicht (Achtung: hohe Letalität)
  • Sekundärprophylaxe einer Varizenblutung
  • Budd-Chiari-Syndrom
  • Hypertensive Gastropathie

Kontraindikationen:

  • Pfortaderthrombose
  • Rechtsherzinsuffizienz
  • pulmonale Hypertonie
  • Spontane bakterielle Peritonitis
  • Polyzystische Lebererkrankung
  • Leberzirrhose Child C
  • sehr niedrige Gerinnungswerte / Thrombopenie
  • Hepatische Enzephalopathie

Bei einer TIPS-Anlage ist langfristig betrachtet die Stenosegefahr relativ hoch, was regelmäßige duplexsonographische Kontrollen erforderlich macht.

Therapie der spontanen bakteriellen Peritonitis:

  • Erreger: E. coli (50%), grampos. Kokken (30%), Klebsiellen (10%) u.a.
  • Auftreten einer SBP ist Zeichen einer schlechten Prognose für den Patienten (Letalität bis 50%)
  • Erhöhtes Risiko von Varizenblutungen
  • bei therapierefraktärem Aszites an SBP denken
  • Initiale antibiotische Behandlung mit Cephalosporinen (z.B. Ceftriaxon i.v.) und zusätzlich mit einer anaerobierwirksamen Substanz (z.B. Metronidazol i.v.), später nach Antibiogramm
  • bis zu 70% SBP-Rezidive binnen eines Jahres
    → bei Risikopatienten ggf. prophylaktische Therapie mit Gyrasehemmer per os
  • Prognose von Patienten nach überstandener SBP schlecht (Einjahresüberlebenswahrscheinlichkeit 14%)

Therapie des hepatopulmonalen Syndroms:

Pathogenese: Die pulmonale Vasodilatation ist auf die Unfähigkeit der Leber vasodilatative Substanzen aus dem Blut zu entfernen zurückzuführen.

  • Die einzige belegte erfolgreiche Therapie des HPS ist nach aktuellem Stand die Lebertransplantation
  • Symptomatisch kann die Luftnot durch kontinuierliche Gabe von Sauerstoff gebessert werden
  • Eine Medikamentöse Therapie steht nicht zur Verfügung
  • Erkrankung ist progredient und hat eine Mortalität von 40% in 3 Jahren

Therapie des hepatorenalen Syndroms:

Pathogenese: Vasokonstriktion der renalen Vasokonstriktion ist durch vieles bedingt und im Detail noch immer unklar. Vermutet werden Störungen im Renin-Angiotensin-System, im renalen Prostaglandin-System oder eine Endotoxinämie.

  • Eine kausale Therapie gestaltet sich schwierig
  • Bei geeigneten Patienten als Ultima Ratio: Lebertransplantation
  • Absetzen von Diuretika und nicht-steroidalen Antiphlogistika
  • Bei der akuten, schweren Form (Typ I) müssen die Patienten vorübergehend dialysiert werden
  • Gabe von Vasopressin-Abkömmlingen, insb. Terlipressin und Ornipressin
  • Albumin-Gabe
  • In Einzelfällen konnte ein HRS erfolgreich mit Anlage eines TIPS behandelt werden

Komplikationen

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Ein Aszites kann mit folgenden Komplikationen einhergehen:

  • Refluxösophagitis
  • Dyspnoe
  • Bauchwandhernien
  • Hydrothorax

Bei Patienten mit portaler Hypertension / Hepatitis / Leberzirrhose:

  • spontane bakterielle Peritonitis (SBP)
  • Hepatorenales Syndrom (HRS)
  • Hepatopulmonales Syndrom (HPS)

Zusatzhinweise

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Folgende Zusatzhinweise zum Aszites liegen vor:

  • bis zu 15 Liter Aszites sind keine Seltenheit

Literaturquellen

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  1. (2007) Henne-Bruns D, Düring M, Kremer B - Chirurgie - Thieme, Stuttgart, Duale Reihe
  2. (2010) Müller M - Chirurgie für Studium und Praxis - 2010/11,10. Aufl. - Medizinische Verlags- und Informationsdienste
  3. (2009) Schiergens T - BASICS Chirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
  4. (2008) Berchtold R, Bruch H.-P, Trentz O - Chirurgie ,6. Aufl. - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  5. (2008) Berchtold R, Ackermann R, Bartels M, Bartsch D.K - Berchtold Chirurgie - Elsevier, München
  6. (2007) Siewert R - Basiswissen Chirurgie - Springer Verlag, Berlin
  7. (2007) Kloeters O, Müller M - Crashkurs Chirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
  8. (2006) Siewert J. R - Chirurgie - Springer, Berlin
  9. (1999) Koslowski L, Bushe K, Junginger T, Schwemmle K - Die Chirurgie - Schattauer, F.K. Verlag
  10. (2010) Baenkler et. al. - Kurzlehrbuch Innere Medizin - Thieme Verlag, Stuttgart
  11. (2010) G. Herold - Innere Medizin, Köln
  12. (2008) Renz-Polster - Basislehrbuch Innere Medizin, Elsevier Urban&Fischer, München
  13. (2009) Arasteh, Baenkler, Bieber et. Al. - Duale Reihe Innere Medizin, Thieme Verlag Stuttgart
  14. (2010) Karow - Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie, Köln
  15. (2005) Hammer - Therapielexikon Gastroenterologie und Hepatologie, Springer Verlag, Berlin

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