Asthma bronchiale Grad I

Synonyme: Bronchialasthma Grad I, Asthma Grad 1, Asthma Stufe 1

Definition

Asthma bronchiale Grad I

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Asthma bronchiale Grad I, auch leichtes, intermittierendes Asthma, ist die leichteste Form des Asthma.

Krankheitsbedingte Symptome treten einmal die Woche oder seltener auf und die Lungenfunktion ist geringfügig eingeschränkt (FEV1 oder PEF ≤ 60% vom Soll- oder Bestwert, PEF-Variabilität  > 30%) [1]


Ätiologie

Asthma bronchiale Grad I

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Folgende klinisch relevante pathologische Veränderungen sind beim Bronchialasthma Grad I von Bedeutung: [5]

  • Bronchiale Hypersensitivität auf Allergene oder intrinsische Faktoren und eine komplexe chronisch-entzündliche Reaktion der Bronchialschleimhaut

    ↓

  • Reversible Obstruktion der distalen Atemwege und Ausbildung von Curschmann'schen Spiralen.

    ↓

  • Krampfartige Verengung der kleinen Bronchien

Ursachen und Risikofaktoren des Asthma bronchiale: [2,4]

  • Allergien (Pollen, Hausstaub, Mehl,...)
  • Anstrengungsinduziertes Asthma
  • Analgetikainduziertes Asthma
  • Mit gastroösophagealem Reflux (GERD) - assoziiertes Asthma
  • Berufsbedingtes Asthma (z.B. Bäckerasthma, Isocyanat-assoziiertes Asthma)
  • bei 30-50% der Erwachsenen intrinsisches, nicht allergisches Asthma, häufig durch Infektionen der Atemwege getriggert (evtl. ASS-Intoleranz?)

weitere Risikofaktoren:

  • pränataler Zigarettenrauch
  • Ernährung und Vitaminmangel
  • Stress
  • Antibiotika
  • Nikotinabusus und passives Rauchen [7]

Epidemiologie

Asthma bronchiale Grad I

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Epidemiologische Daten zum Asthma bronchiale: [3]

  • eine der häufigsten chronischen Erkrankungen
  • Stetige Zunahme der Asthmafälle seit 1970
  • ca. 5 % der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland betroffen
  • unter Kindern Prävalenz. ca. 10 %, dabei ein Verhältnis von 2 : 1 (Jungen : Mädchen)
  • zu 70% beginnt Asthma bronchiale vor dem 14. Lebensjahr

Prognose des Asthma bronchiale: [9]

  • bei Kindern: später bei 50% keine Beschwerden mehr
  • bei Erwachsenen: später Beschwerdefreiheit bei ca. 20%, Besserung bei ca. 40%
  • Prognoseverbesserung durch konsequente ICS-Therapie

Differentialdiagnosen

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Anamnese

Asthma bronchiale Grad I

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Beim Asthma bronchiale Grad I sind folgende Fragen von Bedeutung: [3]

  • Anfallsweise Atemnot?
  • Auslöser z.B. äußere Faktoren (auch berufsbezogen, dann evtl. berufsgenossenschaftliche Untersuchung) oder Infekte?
  • Auftreten nach Belastung?
  • Jahreszeitliche Häufungen?
  • Giemen, Pfeifen, Brummen, Keuchen?
  • nicht produktiver Husten?
  • rasches Atmen - relativ langsames Ausatmen?
  • Allergiker?
  • Häufigkeit der Beschwerden? Uhrzeit? (oft nachts)

Diagnostik

Asthma bronchiale Grad I

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Zur diagnostischen Abklärung des Asthma bronchiale Grad I sollte folgendermaßen vorgegangen werden: [1]

  1. sorgfältige klinische Untersuchung: verlängertes Exspirium? Tachypnoe? Giemen, "Wheezing", Husten?
  2. Lungenfunktionsanalyse: Vitalkapazität, Einsekundenkapazität/ FEV- Tiffeneau-Test (FEV1 / FVK > 0,8): Obstruktion nach altersabhängigen Normwerten?
  • wenn Obstruktion vorhanden: Reversibilität nach inhalativem SABA (kurzwirkendem Beta-2-Sympathomimetikum)?

wenn ja: Diagnose Asthma

wenn nein: weiterhin Arbeitsdiagnose Asthma? wenn ja: Reversibilität nach 4 Wochen ICS oder spontan? wenn ja: Diagnose Asthma, wenn nein: weiterführende Diagnostik                                                                                                                                                                                                                                                   

                                                                       wenn nein: weiterführende Diagnostik

  • wenn keine Obstruktion vorhanden: Messung der BHR und/oder PEF-Variabilität; BHR und/oder PEF-Variabilität nachgewiesen:    

wenn ja: Diagnose Asthma

wenn nein: weiterführende Diagnostik     

Durchführung/Bewertung:

  • Obstruktion: Erwachsene: FEV1/VK < 70 %; Kinder: FEV1/VK < 75 % des Normwertes; visuelle Inspektion der Kurve nötig!
  • Reversibilität nach SABA (kurzwirkendem Beta-2-Sympathomimetikum): Erwachsene: Nach Inhalation von < 4 Hüben eines SABA: FEV1 Zunahme > 15 % (mind. 200 ml); Kinder: nach Inhalation eines SABA (Dosis altersabhängig, i.d.R. 1-2 Hübe): FEV1 Zunahme > 15 %
  • Reversibilität nach 4 Wochen ICS (inhalativem Kortikosteroid): Erwachsene: Nach hochdosierter ICS-Therapie für 4 Wochen: FEV1 Zunahme > 15 % (mind. 200 ml), bei Kindern Nach täglicher Gabe von mitteldosiertem ICS für 4 Wochen: FEV1 Zunahme > 15%
  • Bronchiale Hyperreagibilität (BHR) und/oder PEF-Variabilität:        
  • Erwachsene: Bei asthmatypischer Anamnese, aber normaler Ausgangslungenfunktion: Nachweis einer unspezifischen BHR mittels Provokationstests mit bronchokonstriktorischen Stimuli, z. B. Methacholin-Inhalation: Abfall der FEV1 > 20 %, z.B. standardisierte Laufbelastung: Abfall der FEV1 > 10 % und/oder zirkadiane PEF-Variabilität > 20 % über einen Zeitraum von 3-14 Tagen, mind. 4 Messungen pro Tag                                                                 
  • Kinder: Bei asthmatypischer Anamnese, aber normaler Ausgangslungenfunktion: Nachweis einer unspezifischen BHR mittels Provokationstests mit bronchokonstriktorischen Stimuli: z.B. standardisierte Laufbelastung: Abfall der FEV1 > 10 %; z.B. Methacholin-Inhalation: Abfall der FEV1 > 20 %; und/oder zirkadiane PEF-Variabilität > 20 % über einen Zeitraum von 3-14 Tagen, mind. 4 Messungen pro Tag
  • bei Diagnose Asthma: Allergologische Stufendiagnostik: Anamnese + Pricktest oder  spezifisches IgE im Serum + evtl. allergenspezifischen Organprovokationstests

Klinik

Asthma bronchiale Grad I

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Das Asthma bronchiale Grad I zeigt eines oder mehrere der folgenden Symptome:

  • bei Schweregrad I asthmatische Dyspnoe tags < 1x/Woche, und/oder nächtliche Asthmasymptome ≤ 2x/Monat
  • kurze Exazerbationen (Stunden bis zu einigen Tagen)
  • Atemnot, Giemen, Keuchen, evtl. Tachypnoe
  • verlängertes Expirium
  • (zumindest anfangs nicht produktiver) Husten

Therapie

Asthma bronchiale Grad I

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Die therapeutischen Maßnahmen beim Asthma bronchiale Typ I umfassen im Rahmen einer Stufentherapie: [3,4,6]

allgemein:

  • Teilnahme an strukturiertem Programm zur Asthmaschulung (DMP), Notfallplan schriftlich fixieren
  • schriftlicher Therapieplan wichtig!
  • Selbstmessung mittels Peak-Flow-Messgerät
  • allergisches Asthma: Vermeidung eines auslösenden Allergens, wenn möglich Hyposensibilisierung
  • nichtallergisches Asthma: Vermeidung und konsequente Behandlung von Infektionen
  • Nikotinkarenz
  • bei Belastungsasthma vor körperlicher Betätigung inhalatives β2-Sympathomimetikum

Medikamentöse Therapie (GINA-Leitlinie 2006): [8]

  • grundsätzlich: die minimal nötige Stufe anwenden, bis das Asthma kontrolliert ist
  • bei Asthma bronchiale Grad 1 reicht meist Stufe 1, evtl. 2

Zielgrösse: auf den persönlichen Bestwert bezogen: [9]

  • Peak-Flow-Wert 80 - 100%
  • bei 60 - 80% Anpassung des Stufenschemas und Einsatz von rasch wirksamem β2-Sympathomimetikum
  • bei < 60% Notfallmedikamente anwenden und sofortige Arztkonsultation


Stufe 1:

  • rasch wirksames β2-Sympathomimetikum bei Bedarf

Stufe 2:

  • ICS niedrig dosiert
  • Alternative: Leukotrienrezeptorantagonist
  • + rasch wirksames β2-Sympathomimetikum bei Bedarf

Stufe 3:

  • ICS niedrig dosiert + lang wirksames β2-Sympathomimetikum
  • Alternative: ICS mittel- bis hochdosiert
  • Alternative: ICS niedrig dosiert + Leukotrienrezeptorantagonist
  • + rasch wirksames β2-Sympathomimetikum bei Bedarf

Stufe 4:

  • ICS mittel- bis hochdosiert + lang wirksames β2-Sympathomimetikum, evtl. + Leukotrienrezeptorantagonist und/oder Theophyllin
  • Alternative: statt lang wirksamem β2-Sympathomimetikum: Leukotrienrezeptorantagonist und/oder Theophyllin
  • + rasch wirksames β2-Sympathomimetikum bei Bedarf

Stufe 5:

  • zusätzlich zur Stufe 4: orale Kortikosteroide (niedrigste wirksame Dosierung)
  • Omalizumab bei allergischem Asthma
  • + rasch wirksames β2-Sympathomimetikum bei Bedarf

Medikamente:

rasch wirksame β2-Sympathomimetika: 

  • z.B. Fenoterol, Salbutamol
  • Wirkdauer 4-6h
  • in allen Stufen bedarfsweise eingesetzt
  • NW [9]: Tachykardie, vebtrikuläre Herzrhythmusstörungen, RR-Steigerung, bei KHK Angina pectoris möglich, Unruhe, Tremor, Schlafstörungen, in hohen Dosen Hypokaliämie
  • KI [9]: KHK, hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie, Tachyarrhythmie, Hyperthyreose

lang wirksame β2-Sympathomimetika:

  • Formoterol, Salmoterol
  • Wirkdauer bis 12h
  • keine Monotherapeutika, nur in Kombination mit ICS
  • NW [9]: Tachykardie, vebtrikuläre Herzrhythmusstörungen, RR-Steigerung, bei KHK Angina pectoris möglich, Unruhe, Tremor, Schlafstörungen, in hohen Dosen Hypokaliämie
  • KI [9]: KHK, hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie, Tachyarrhythmie, Hyperthyreose
  • Kombinationspräparate mit ICS erhältlich (Compliance!)

Inhalative Kortikosteroide (ICS): [9]

  • Wi nach etwa 1 Woche; im akuten Asthmaanfall ungeeignet, nur als langfristige Basistherapie geeignet
  • z.B. Beclomethason, Budesonid, Ciclesonid, Fluticason, Mometason
  • NW: Candida Mundhöhle, selten Heiserkeit, bei < 1mg Tagesdosis systemische NW unwahrscheinlich (NNR-Suppression, Osteoporose, Katarakt)
  • KI: Lungentuberkulose, Mykosen, bakterielle respiratorische Infekte
  • Verwendung v.a. vor den Mahlzeiten + Mundspülung, um einen Pilzbefall zu vermeiden
  • Kombinationspräparate mit lang wirksamen β2-Sympathomimetika erhältlich (Compliance!)

orale Kortikosteroide:

  • eingesetzt in Stufe 5
  • cave: NW bereits unter der Cushing-Schwelle (7,5mg Prednisolonäquivalent) möglich: NNR-Suppression, Osteoporose, Katarakt etc.
  • initial je nach Schweregrad 25-50 mg/Tag Prednisolon, nach Besserung stufenweise Reduktion
  • i.v. beim Status asthmaticus: initial ca. 100mg Prednisolon i.v., anschliessend alle 4h 50mg [9]

Theophyllin: [9]

  • Bronchospasmolyse, Mastzellprotektion
  • kardiovaskuläre Mortalität erhöht, daher nur Reservemedikament für Stufe 3
  • NW: Tachykardie, Extrasystolen, tachykarde Rhythmusstörungen, Hypokaliämie, GI-NW, Kopfschmerzen, Schlafstörungen
  • KI: frischer Herzinfarkt, Tachyarrhythmie, hypertrophische obstruktive Kardiomyopathie u.a.
  • Kontrolle des Plasmaspiegels nötig, enge therapeutische Breite

Leukotrienrezeptorantagonisten: [9]

  • Entzündungshemmer
  • Absetzen, wenn nach 3 Wochen keine Wirkung ersichtlich ist, da nicht alle Patienten ansprechen
  • nicht bei akuten Asthmaanfällen
  • Alternative ab Stufe 2 und beim Analgetikaasthma

Komplikationen

Asthma bronchiale Grad I

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Folgende Komplikationen können beim Asthma bronchiale auftreten: [4]

  • akuter Asthmaanfall, in seltenen Fällen letal verlaufend
  • vermehrte Atemwegsinfektionen
  • pathologisch irreversible Verschlechterung der Lungenfunktion

Zusatzhinweise

Asthma bronchiale Grad I

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 Schweregrad  Symptome  FEV1 in % vom Sollwert
Asthma bronchiale Grad 1, intermittierend  Tag: ≤ 1 × pro Woche
Nacht: ≤ 2 × pro Monat
 > 80%
Astma bronchiale Grad 2, persistierend, leicht  Tag: < 1 × täglich
Nacht: > 2 × pro Monat
 > 80%
Asthma bronchiale Grad 3 persistierend, mittelschwer  Tag: täglich
Nacht: 1 × pro Woche
 60-80%
Asthma bronchiale Grad 4 persistierend, schwer  Tag: ständig
Nacht: häufig
 < 60%

Literaturquellen

Asthma bronchiale Grad I

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  1. (2006) R. Buhl et al. - Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma - Hrsg. von der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.  - Pneumologie; 60: 139-183
  2. (2009) Subbarao P, Mandhane PJ, Sears MR. - Asthma: epidemiology, etiology and risk factors. CMAJ.  Oct 27;181(9):E181-90. Epub 2009 Sep 14.
  3. (2011) M Eric Gershwin, M.D.,Timothy E Albertson, MD, MPH, PhD,Timothy E. Alberterson - Bronchial Asthma: A Guide for Practical Understanding and Treatment - New York, Springer Verlag
  4. (2003) Claus Kroegel - Asthma bronchiale: pathogenetische Grundlagen, Diagnostik, Therapie - Thieme, Stuttgart
  5. (1998) Gianni Marone - Asthma and allergic diseases: physiology, immunopharmacology, and treatment
  6. (2009) Nationale Versorgungsleitlinie Asthma
  7. (2009) Metsios GS, Flouris AD, Koutedakis Y. - Passive smoking, asthma and allergy in children. - Inflamm Allergy Drug Targets.  Dec;8(5):348-52.
  8. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2010. Available from: http://www.ginasthma.org/.>
  9. Herold, Gerd (2011): Innere Medizin, Köln

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