Arterielles Aneurysma

Definition

Arterielles Aneurysma

Die arteriellen Aneurysmen sind angeborene oder erworbene Gefäßwanderweiterungen der meist basalen hirnversorgenden arteriellen Gefäße des Circulus arteriosus Wilisii.

Ätiologie

Arterielles Aneurysma

Ursachen der basalen, arteriellen Aneurysmen sind: [1]

Einteilung nach Ätiologie:

• Kongenital and familiär (Marfan-Syndrom, EDS Typ 4 und andere Bindegewebserkrankungen)
• familiäre Aneurysmen
• Polyzystische Nierenerkrankung
• Neurofibromatose Typ 1
• SLE
• Atherosklerose
• Hypertonus
• Infektionen
• traumatische Aneurysmata
• Arteriovenöse Fehlbildung
• Zigarettenrauch
• Alkohol
• Tumor

Einteilung nach Pathologie:

• Aneurysma verum: Dilatation aller Wandschichten
• Aneurysma dissecans: Einriss in der Lamina interna
• Aneurysma falsum = spurium: rupturierte Wand mit Tamponade durch umgebendes Weichgewebe

Einteilung nach Form: [1]

• Aneurysma sacciforme: sackförmig
• Aneurysma fusiforme: spindelförmig

Häufigste Lokalisationen: [2]

• 85 - 95% vorderes Stromgebiet:
  
  • A. communcans ant. (40%)
  • A communicans post. und ACI (30%)
  • A. cerebri media (ca. 20%)
• 5 - 15% vertrebrobasiläres Stromgebiet:
  
  • A. basilaris (ca. 10% an Bifurkation)
  • A. vertebralis (5% am Übergang zur PICA)
• multiple Aneurysmen in 20-30%!

Epidemiologie

Arterielles Aneurysma

Die basalen, arteriellen Aneurysmen sind relativ häufig. [2]

• 5-10% der Bevölkerung mit asymptomatischen zerebralen Aneurysmen
• Anteil pädiatrischer Aneurysmen: 2%
• Inzidenz eines rupturierten arteriellen Aneurysmas: 10.5/100 000 Menschen
• symptomatischer Altersgipfel: 55-60 Jahre
• Verhältnis: Frauen > Männer

Differentialdiagnosen

Arterielles Aneurysma

• Okuläre Myositis
• Bakterielle Meningitis
• Polymyalgia rheumatica und Arteriitis temporalis Horton
• Chronischer, täglicher Kopfschmerz
• Hirnnervensymptome
• Akute Subarachnoidalblutung
• Septische Thrombose des Sinus cavernosus
• Septische Thrombose des Sinus transversus
• Schlaganfall als Notfall
• Cluster-Kopfschmerz (Bing-Horton-Kopfschmerz)
• Migräne ohne Aura

Anamnese

Arterielles Aneurysma

Bei den basalen, arteriellen Aneurysmen sind folgende Informationen von Bedeutung: [10]

• Kopfschmerzen?
• Sehstörungen/Doppelbilder?
• Pupillenveränderungen?
• Schluckstörungen?
• Muskelschwäche der Beine/Arme?
• Wesensveränderungen?
• Sensibilitätsstörungen?
• Nackensteife?
• Verlauf und Modifikatoren der Beschwerden?
• bekannte Vorerkrankungen (Arteriosklerose, Diabetes, arterielle Hypertonie, Bindegewebsschwäche)?

Diagnostik

Arterielles Aneurysma

Zur diagnostischen Abklärung der basalen, arteriellen Aneurysmen sind relevant: [2,5]

1. Neurologische Untersuchung:

• gründliche Hirnnervenuntersuchung
• Funduskopie, Perimetrie

2. Labor:

• Großes Blutbild → z. A. einer Infektion; Beurteilung des Gerinnungsstatus (Anämie; Blutungsrisiko?)
  

3. EKG:

• Subarachnoidale Blutung sind mit folgenden Veränderungen verbunden: ↔ QT-Intervall; spitz-positiver P-Welle und hoher T-Welle

4. bildgebende Verfahren: (CTA oder MRT)

cCTA:

• Bevorzugt gegenüber dem MRA (↓ Artefakte; schneller)
• ohne KM: Darstellung der subarachnoidalen Blutung
• und + KM: Darstellung des Aneurysmas und ggf. des Hirnödems

oder MRA

• FLAIR-Sequenz: Darstellung der subarachnoidalen Blutung; Flow-void Phänomen skizziert den Umfang des Aneurysmas

+ Angiographie (DSA) [7]

• Goldstandard; Definitive Methode zur Darstellung und Charakterisierung des Aneurysmas

5. ggf. Liquorpunktion

• zum Nachweis einer SAB (↑Protein, Blut) oder eines infektiösen Vorganges

Klinik

Arterielles Aneurysma

Die arteriellen Aneurysmen können eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen: [2,10]

1. Subarachnoidalblutung

• anfallsartige Kopfschmerzen, sehr stark
• Nackenschmerzen
• Meningismus
• Bewusstseinsstörungen
• Terson-Syndrom (Glaskörpereinblutung)
  
  

2. raumforderndes, basales Aneurysma:

• vorübergehenden Ausdehnung des Aneurysmasacks mit Gefäßschmerz und Druck auf den peripheren Verlauf der betroffenen Hirnnerven
• Hierzu zählen:

• Okulomotoriuslähmung (ophthalmoplegisches Aneurysma) mit Diplopie
• Visusverlust bei Druckschädigung des N. opticus und des Chiasma opticum
• Sinus-cavernosus-Syndrom (Ausfall des III.,IV. und VI. Hirnnerven sowie von V₁ = N. opthalmicus)

3. embolisch wirksames Aneurysma

• Freisetzung von embolischem Material → Symptome eines ischämischen Schlaganfalls (Aphasie, brachiofazial betonte Hemiparese)
  

Therapie

Arterielles Aneurysma

Die therapeutischen Möglichkeiten der basalen, arteriellen Aneurysmen umfassen folgendes:

Konservative Maßnahmen: [9]

• Indikation: Unauffällige Aneurysma < 0,8cm
• nach subarachnoidalen Blutungen: Nimopidin (Dosis: pO, 20-60mg alle 4 Stunden für 21 Tage)

Chirurgischer Eingriff: [9,10]

• Indikation: Asymptomatisches Aneurysma (>0,8cm); Symptomatisches Aneurysma
• Methode: Mikrochirurgisches Clipping, Trapping oder Hunterian Ligation
• Perioperative Maßnahmen: Kontrollierte Hypotension, Liquor-Drainage, Hypothermie (↓ Risiko der intraoperativen Aneurysmaruptur)
• bei manifester Subarachnoidalblutung: Gabe von Nimodipin zur Vasospasmusprophylaxe; Kontrolle mittels transkraniellem Doppler

interventionell-neuroradiologische Behandlung: [6,8,9]

• Methode: Coiling mit Platinspiralen; Stent-assistiertes Coiling
• Vorteil: weniger postoperative neurologische Defizite; Nachteil: ↑ Risiko der Rezidivblutung

Komplikationen

Arterielles Aneurysma

Komplikationen der basalen, arteriellen Aneurysmen sind:

• Vasospasmen nach SAB und zerebrale Ischämie
  
• Rezidivblutung
• Hyponatriämie [4]
• Hydrocephalus aresorptivus durch verklebte Pacchioni-Granulationen
• Arrhythmien, Herzstillstand
• neurogenes pulmonales Ödem
• Thromboembolus
• letaler Ausgang

Zusatzhinweise

Arterielles Aneurysma

Prognose:

• Blutungswahrscheinlichkeit von 1% pro Jahr, bei großen arteriellen Aneurysmen höhere Blutungsgefahr
  
• 60% der Patienten mit einer SAB sterben oder haben posttraumatisch irreversible neurologische Defizite

Literaturquellen

Arterielles Aneurysma

1. (1998) Schievink WI. - Genetics and aneurysm formation. - Neurosurg Clin N Am. Jul ;9(3):485-95.
2. (2011) Martin CO, Rymer MM. - Hemorrhagic stroke: aneurysmal subarachnoid hemorrhage.- Mo Med.  Mar-Apr;108(2):124-7.
3. (1993) Striph GG. - Consecutive oculomotor nerve palsy from a de novo cerebral aneurysm. - J Clin Neuroophthalmol.  Sep;13(3):181-7. Review
4. (2006) Sherlock M, O'sullivan E, Agha A. The incidence and pathophysiology of hyponatraemia after subarachnoid haemorrhage. Clin Endocrinol (Oxf). Mar ;64(3):250-4.
5. (2000) Adams WM, Laitt RD, Jackson A. - The role of MR angiography in the pretreatment assessment of intracranial aneurysms: a comparative study. - AJNR Am J Neuroradiol. Oct ;21(9):1618-28.
6. (2005) Sluzewski M, van Rooij WJ. - Early rebleeding after coiling of ruptured cerebral aneurysms: incidence, morbidity, and risk factors. - AJNR Am J Neuroradiol. Aug ;26(7):1739-43.
7. (2008) van Rooij WJ, Sprengers ME, de Gast AN, Peluso JP, Sluzewski M. - 3D rotational angiography: the new gold standard in the detection of additional intracranial aneurysms. - AJNR Am J Neuroradiol. May ;29(5):976-9.
8. (2008) Tumialán LM, Zhang YJ, Cawley CM, Dion JE, Tong FC, Barrow DL. - Intracranial hemorrhage associated with stent-assisted coil embolization of cerebral aneurysms: a cautionary report. -  J Neurosurg. Jun ;108(6):1122-9.
9. (2008) Andaluz N, Zuccarello M. - Recent trends in the treatment of cerebral aneurysms: analysis of a nationwide inpatient database. - J Neurosurg. Jun ;108(6):1163-9
10. (2008) Michael Forsting,Isabel Wanke - Intracranial Vascular Malformations and Aneurysms: From Diagnostic Work-up ... Springer, Berlin, New York