Arterielles Aneurysma

Synonyme: zerebrales Aneurysma

Definition

Arterielles Aneurysma

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Die arteriellen Aneurysmen sind angeborene oder erworbene Gefäßwanderweiterungen der meist basalen hirnversorgenden arteriellen Gefäße des Circulus arteriosus Wilisii.


Ätiologie

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Ursachen der basalen, arteriellen Aneurysmen sind: [1]

Einteilung nach Ätiologie:

  • Kongenital and familiär (Marfan-Syndrom, EDS Typ 4 und andere Bindegewebserkrankungen)
  • familiäre Aneurysmen
  • Polyzystische Nierenerkrankung
  • Neurofibromatose Typ 1
  • SLE
  • Atherosklerose
  • Hypertonus
  • Infektionen
  • traumatische Aneurysmata
  • Arteriovenöse Fehlbildung
  • Zigarettenrauch
  • Alkohol
  • Tumor

Einteilung nach Pathologie:

  • Aneurysma verum: Dilatation aller Wandschichten
  • Aneurysma dissecans: Einriss in der Lamina interna
  • Aneurysma falsum = spurium: rupturierte Wand mit Tamponade durch umgebendes Weichgewebe

Einteilung nach Form: [1]

  • Aneurysma sacciforme: sackförmig
  • Aneurysma fusiforme: spindelförmig

Häufigste Lokalisationen: [2]

  • 85 - 95% vorderes Stromgebiet:
    • A. communcans ant. (40%)
    • A communicans post. und ACI (30%)
    • A. cerebri media (ca. 20%)
  • 5 - 15% vertrebrobasiläres Stromgebiet:
    • A. basilaris (ca. 10% an Bifurkation)
    • A. vertebralis (5% am Übergang zur PICA)
  • multiple Aneurysmen in 20-30%!

Epidemiologie

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Die basalen, arteriellen Aneurysmen sind relativ häufig. [2]

  • 5-10% der Bevölkerung mit asymptomatischen zerebralen Aneurysmen
  • Anteil pädiatrischer Aneurysmen: 2%
  • Inzidenz eines rupturierten arteriellen Aneurysmas: 10.5/100 000 Menschen
  • symptomatischer Altersgipfel: 55-60 Jahre
  • Verhältnis: Frauen > Männer

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei den basalen, arteriellen Aneurysmen sind folgende Informationen von Bedeutung: [10]

  • Kopfschmerzen?
  • Sehstörungen/Doppelbilder?
  • Pupillenveränderungen?
  • Schluckstörungen?
  • Muskelschwäche der Beine/Arme?
  • Wesensveränderungen?
  • Sensibilitätsstörungen?
  • Nackensteife?
  • Verlauf und Modifikatoren der Beschwerden?
  • bekannte Vorerkrankungen (Arteriosklerose, Diabetes, arterielle Hypertonie, Bindegewebsschwäche)?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der basalen, arteriellen Aneurysmen sind relevant: [2,5]

1. Neurologische Untersuchung:

  • gründliche Hirnnervenuntersuchung
  • Funduskopie, Perimetrie

2. Labor:

  • Großes Blutbild → z. A. einer Infektion; Beurteilung des Gerinnungsstatus (Anämie; Blutungsrisiko?)

3. EKG:

  • Subarachnoidale Blutung sind mit folgenden Veränderungen verbunden: ↔ QT-Intervall; spitz-positiver P-Welle und hoher T-Welle

4. bildgebende Verfahren: (CTA oder MRT)

cCTA:

  • Bevorzugt gegenüber dem MRA (↓ Artefakte; schneller)
  • ohne KM: Darstellung der subarachnoidalen Blutung
  • und + KM: Darstellung des Aneurysmas und ggf. des Hirnödems

oder MRA

  • FLAIR-Sequenz: Darstellung der subarachnoidalen Blutung; Flow-void Phänomen skizziert den Umfang des Aneurysmas

+ Angiographie (DSA) [7]

  • Goldstandard; Definitive Methode zur Darstellung und Charakterisierung des Aneurysmas

5. ggf. Liquorpunktion

  • zum Nachweis einer SAB (↑Protein, Blut) oder eines infektiösen Vorganges

Klinik

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Die arteriellen Aneurysmen können eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen: [2,10]

1. Subarachnoidalblutung

  • anfallsartige Kopfschmerzen, sehr stark
  • Nackenschmerzen
  • Meningismus
  • Bewusstseinsstörungen
  • Terson-Syndrom (Glaskörpereinblutung)

2. raumforderndes, basales Aneurysma:

  • vorübergehenden Ausdehnung des Aneurysmasacks mit Gefäßschmerz und Druck auf den peripheren Verlauf der betroffenen Hirnnerven
  • Hierzu zählen:
  • Okulomotoriuslähmung (ophthalmoplegisches Aneurysma) mit Diplopie
  • Visusverlust bei Druckschädigung des N. opticus und des Chiasma opticum
  • Sinus-cavernosus-Syndrom (Ausfall des III.,IV. und VI. Hirnnerven sowie von V1 = N. opthalmicus)

3. embolisch wirksames Aneurysma

  • Freisetzung von embolischem Material → Symptome eines ischämischen Schlaganfalls (Aphasie, brachiofazial betonte Hemiparese)

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten der basalen, arteriellen Aneurysmen umfassen folgendes:

Konservative Maßnahmen: [9]

  • Indikation: Unauffällige Aneurysma < 0,8cm
  • nach subarachnoidalen Blutungen: Nimopidin (Dosis: pO, 20-60mg alle 4 Stunden für 21 Tage)

Chirurgischer Eingriff: [9,10]

  • Indikation: Asymptomatisches Aneurysma (>0,8cm); Symptomatisches Aneurysma
  • Methode: Mikrochirurgisches Clipping, Trapping oder Hunterian Ligation
  • Perioperative Maßnahmen: Kontrollierte Hypotension, Liquor-Drainage, Hypothermie (↓ Risiko der intraoperativen Aneurysmaruptur)
  • bei manifester Subarachnoidalblutung: Gabe von Nimodipin zur Vasospasmusprophylaxe; Kontrolle mittels transkraniellem Doppler

interventionell-neuroradiologische Behandlung: [6,8,9]

  • Methode: Coiling mit Platinspiralen; Stent-assistiertes Coiling
  • Vorteil: weniger postoperative neurologische Defizite; Nachteil: ↑ Risiko der Rezidivblutung



Komplikationen

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Komplikationen der basalen, arteriellen Aneurysmen sind:

  • Vasospasmen nach SAB und zerebrale Ischämie
  • Rezidivblutung
  • Hyponatriämie [4]
  • Hydrocephalus aresorptivus durch verklebte Pacchioni-Granulationen
  • Arrhythmien, Herzstillstand
  • neurogenes pulmonales Ödem
  • Thromboembolus
  • letaler Ausgang

Zusatzhinweise

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Prognose:

  • Blutungswahrscheinlichkeit von 1% pro Jahr, bei großen arteriellen Aneurysmen höhere Blutungsgefahr
  • 60% der Patienten mit einer SAB sterben oder haben posttraumatisch irreversible neurologische Defizite



Literaturquellen

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  1. (1998) Schievink WI. - Genetics and aneurysm formation. - Neurosurg Clin N Am. Jul ;9(3):485-95.
  2. (2011) Martin CO, Rymer MM. - Hemorrhagic stroke: aneurysmal subarachnoid hemorrhage.- Mo Med.  Mar-Apr;108(2):124-7.
  3. (1993) Striph GG. - Consecutive oculomotor nerve palsy from a de novo cerebral aneurysm. - J Clin Neuroophthalmol.  Sep;13(3):181-7. Review
  4. (2006) Sherlock M, O'sullivan E, Agha A. The incidence and pathophysiology of hyponatraemia after subarachnoid haemorrhage. Clin Endocrinol (Oxf). Mar ;64(3):250-4.
  5. (2000) Adams WM, Laitt RD, Jackson A. - The role of MR angiography in the pretreatment assessment of intracranial aneurysms: a comparative study. - AJNR Am J Neuroradiol. Oct ;21(9):1618-28.
  6. (2005) Sluzewski M, van Rooij WJ. - Early rebleeding after coiling of ruptured cerebral aneurysms: incidence, morbidity, and risk factors. - AJNR Am J Neuroradiol. Aug ;26(7):1739-43.
  7. (2008) van Rooij WJ, Sprengers ME, de Gast AN, Peluso JP, Sluzewski M. - 3D rotational angiography: the new gold standard in the detection of additional intracranial aneurysms. - AJNR Am J Neuroradiol. May ;29(5):976-9.
  8. (2008) Tumialán LM, Zhang YJ, Cawley CM, Dion JE, Tong FC, Barrow DL. - Intracranial hemorrhage associated with stent-assisted coil embolization of cerebral aneurysms: a cautionary report. -  J Neurosurg. Jun ;108(6):1122-9.
  9. (2008) Andaluz N, Zuccarello M. - Recent trends in the treatment of cerebral aneurysms: analysis of a nationwide inpatient database. - J Neurosurg. Jun ;108(6):1163-9
  10. (2008) Michael Forsting,Isabel Wanke - Intracranial Vascular Malformations and Aneurysms: From Diagnostic Work-up ... Springer, Berlin, New York

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