Arterielle Hypertonie

Synonyme: Bluthochdruck

Definition

Arterielle Hypertonie

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Die arterielle Hypertonie ist ein Überbegriff für zwei Formen des Bluthochdrucks:

Einteilung der arteriellen Hypertonie (systolisch/diastolisch):

  • Optimal:                                         < 120/< 80
  • Normal:                                          < 130/< 85
  • Hoch normal:                                    130-139/85-89
  • Bluthochdruck Schweregrad 1:         140-159/90-99
  • Bluthochdruck Schweregrad 2:         160-179/100-109
  • Bluthochdruck Schweregrad 3:      > 180/> 110
  • Isolierte systolische Hypertonie:     > 140/< 90

Ätiologie

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Die Ätiologie der arteriellen Hypertonie ist unterschiedlich, je nachdem, ob eine essentielle oder sekundäre Hypertonie vorliegt.

Essentielle Hypertonie:

Die Ursache der essentiellen Hypertonie ist nach wie vor schlecht verstanden. Wichtig sind:

  • vermehrte Aktivierung des Sympathikus
  • vermehrte Angiotensin II-Aktivität mit vermehrter Freisetzung von Mineralkortikoiden
  • Genetische Faktoren, die etwa 30 % ausmachen [1]
  • eine verminderte Anzahl von Nephronen

Sekundäre Hypertonie:

  • Renal: durch Nierenarterienstenose oder Nierenerkrankungen: Nierentumore; Glomerulonephritis; Zystennieren; chron. Pyelonephritis 
  • Endokrin: Conn-Syndrom; Phäochromozytom; Cushing-Syndrom; M. Cushing, Neoplasien der NNR, Akromegalie; Adrenogenitales Syndrom, Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus
  • Schlafapnoe-Syndrom
  • Schwangerschaft: hypertensive Schwangerschaftserkrankungen: Gestationshypertonie, Präeklampsie, Eklampsie, HELLP-Syndrom
  • Aortenisthmusstenose
  • ZNS-Erkrankungen: Encephalitis; Hirndruck, Poliomyelitis
  • akute Vergiftungen: CO
  • Pharmaka: Kortikosteroide, Erythropoetin, Ovulationshemmer, Carbenoxolon; NSAR; Ciclosporin A
  • Drogen: Kokain; Amphetamine
  • Lakritze in hohen Dosen

Epidemiologie

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Die arterielle Hypertonie unterschiedet sich in epidemiologischen Zahlen deutlich; je nachdem, ob eine essentielle Hypertonie oder eine sekundäre Hypertonie vorliegt.

Essentielle Hypertonie:

  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen stellen mit 43% die häufigste Todesursache in Deutschland dar, ein wichtiger Risikofaktor ist dabei die Hypertonie [2]
  • in Deutschland leidet etwa jeder zweite Erwachsene an einer Hypertonie (44 % der Frauen und 51 % der Männer im Alter von 18 – 79 Jahren). [3]
  • Eine essentielle Hypertonie kommt bei 10-15% der erwachsenen weißen nordamerikanischen Bevölkerung und bei 20-30% der erwachsenen schwarzen nordamerikanischen Bevölkerung vor [3]

Risikofaktoren der essentiellen Hypertonie:

Das kardiovaskuläre Gesamtrisiko eines Patienten richtet sich nicht alleine nach dem Blutdruck, sondern auch nach vorhandenen Risikofaktoren, die gemäß den AWMF-Leitlinien unten aufgelistet sind.

Zur individuellen Risikoabschätzung und Empfehlungen zum Therapiebeginn siehe http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/046-001_S2_Behandlung_der_arteriellen_Hypertonie_06-2008_06-2013.pdf, S. 16 [4].

Risikofaktoren gemäss AMWF-Leitlinien, die das kardiovaskuläre Risiko und die Prognose der arteriellen Hypertonie umfassen [4]:

Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankung:

Risikofaktoren Endorganschaden:

  • Linksventrikuläre Hypertrophie (EKG/Echo)
  • Sonographische Karotisveränderungen (Carotis-Intima media-Dicke ≥ 0,9 mm oder arteriosklerotische Plaques)
  • Serum-Kreatinin ↑ bzw. Kreatinin-Clearance ↓
  • Mikroalbuminurie (30 - 300 mg/24h)
  • Erhöhte Pulswellengeschwindigkeit (als Maß für die arterielle Steifigkeit)

Diabetes mellitus:

  • eigenständiger Risikofaktor; erhöht das Risiko allein um 100 %!

Risikofaktoren klinisch manifeste kardiovaskuläre Erkrankung:

  • zerebrovaskuläre Erkrankungen: ischämischer Schlaganfall, zerebrale Blutung, Transiente ischämische Attacke
  • Herzerkrankungen: Myokardinfarkt, Angina pectoris, Koronarer Bypass, PTCA, Herzinsuffizienz
  • Nierenerkrankung: Diabetische Nephropathie, Chronische Niereninsuffizienz, Proteinurie (> 300 mg/24h)
  • PAVK
  • Fortgeschrittene Retinopathie: Hämorrhagie oder Exsudate, Papillenödem

Weiterhin gelten als Risikofaktoren der essentiellen Hypertonie:

  • Schwarze Hautfarbe
  • körperliche Inaktivität

Sekundäre Hypertonie:


Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der arteriellen Hypertonie sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • hoher Blutdruck bekannt? seit wann? Komplikationen? Behandlungen?
  • Kopfschmerzen? Beim Aufwachen? Schwindel? Herzklopfen? Nasenbluten? Belastungsdyspnoe? Dyspnoe?
  • andere Erkrankungen bekannt? insbesondere Diabetes? Nierenerkrankungen?
  • Medikamente? Antihypertonika? NW? NSAR? Glukokortikoide?
  • Nikotin? Alkohol? Drogen? Kaffee?
  • Familienanamnese: Herzinfakte? Hoher Blutdruck? Schlaganfälle? Nierenerkrankungen?
  • Vorerkrankungen (Nieren-, Stoffwechsel-; ZNS-Erkrankungen)?
  • Drogen-, Nikotin-, Alkoholabusus?
  • Medikamente?
  • Schwangerschaft?
  • Schlafapnoe bekannt? Aussetzer während des Schlafens (Partner fragen!)? Atempausen? Schnarchen? Tagesmüdigkeit?
  • wie verhält sich der RR nachts?
  • Schlafstörungen?
  • Luftnot bei Belastung?
  • Angeschwollene Beine?
  • Gewichtszunahme, leichte Erschöpfbarkeit, Schwäche, vermehrtes Wachsen von Haaren, fehlende Regelblutung, Dehnungsstreifen?
  • starkes Schwitzen?
  • Gewichtszunahme, Haarausfall, Muskelschwäche?
  • Gewichtsabnahme?
  • Sehstörungen, Vergrößerung der Akren und Zunge? Passt der Hut noch? Hat sich die Schuhgröße geändert?
  • Nierensteine bekannt? Osteoporose, Depression, Lethargie, Muskelschwäche?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der arteriellen Hypertonie sind besonders bei der Erstvorstellung des Patienten relevant:

  • Anamnese
  • Körperliche Untersuchung: Fettverteilung, Hautläsionen, Fundoskopie, Palpation der Karotiden und der Schilddrüse, Herzauskultation, Lungenauskultation, Abdomen: Palpation (Tumoren?), Auskultation Nierenarterien und Aorta, periphere Pulse, Ödeme, Sehstörungen, Schwäche, Verwirrung
  • Labor (nach der European Society of Hypertension und der European Society of Cardiology [7]): Hkt, Urinanalyse, Nüchternglukose, Kreatinin, GFR, Elektrolyte, Gesamtcholesterin, HDL-Cholesterin, LDL-Cholesterin, Triglyceride [7], bei Diabetikern zusätzlich Untersuchung auf Mikroalbuminurie
  • EKG
  • Herzecho
  • evtl. Karotisdoppler
  • Blutdruckmessung in der Praxis: an  beiden Armen; diese sollte bei vermuteter leichter Hypertonie 3-6x innerhalb von Wochen bis Monaten erfolgen, da der RR bei Patienten zwischen dem ersten und dritten Besuch bei einem neuen Arzt durchschnittlich um 10-15 mmHg sinkt und einige Patienten eigentlich normotensive Werte aufweisen. [8]
  • Blutdruckselbstmessung mit Protokoll
  • 24-Stunden Langzeit-Blutdruckmessung

anschliessend sollten je nach Begleiterkrankungen und bei V.a. sekundäre Hypertonie verschiedene Massnahmen ergriffen werden: [10]

  • bei Schnarchen, Tagesmüdigkeit und Adipositas: V.a. Schlafapnoe → Schlaflabor
  • bei Hypernatriämie und Hypokaliämie: V.a. Hyperaldosteronismus → Labor: Ratio Aldosteron/Renin, CT Nebennieren
  • bei Niereninsuffizienz, Arteriosklerose, Ödeme, erhöhte Nierenwerte, Proteinurie: V.a. Nierenerkrankung → Kreatinin-Clearance, Ultraschall Nieren
  • bei paraumbilikalem Stenosegeräusch: V.a. Nierenarterienstenose → MRT-Angiographie, Captopril-Test, renale Arteriographie (s.u.)
  • bei Einnahme von Sympathomimetika, perioperativ, bei akutem Stress oder Tachykardie: V.a. Katecholaminexzess → Bestätigung einer Normotonie in Abwesenheit von Katecholaminen
  • bei verminderten oder verspäteten Femoralpulsen, abnormem Röntgen-Thorax: V.a. Coarctatio aortae → Doppler oder CT Aorta
  • bei Gewichtszunahme, Fatigue, Schwäche, Hirsutismus, Amenorrhoe, Vollmondgesicht, Stiernacken, Striae, stammbetonter Adipositas, Hypokaliämie: V.a. Cushing-Syndrom → Dexamethason-Suppressionstest
  • bei hoher Kochsalzzufuhr, Alkoholexzess oder Adipositas: V.a. diätetische Fehler → Änderung der Lebensgewohnheiten
  • bei Erythropoetin-Einnahme bei Nierenerkrankungen, Polycythämie bei COPD: V.a. Erythropoetin-NW → Erythropoetin absetzen oder reduzieren, falls möglich
  • bei paroxysmaler Hypertension, Kopfschmerzen, Palpitationen, Tachykardie, starkem Schwitzen: V.a. Phäochromozytom → Bestimmung der Katecholaminmetabolite im Urin (Vanillinmandelsäure, Metanephrine, Normetanephrine)
  • bei Fatigue, Gewichtszunahme, Haarausfall, diastolischer Hypertonie, Muskelschwäche: V.a. Hypothyreose → Bestimmung des TSH
  • bei Schwitzen, Gewichtsabnahme, Palpitationen, systolischer Hypertonie, Exophthalmus, Tremor, Tachykardie: V.a. Hyperthyreose → Bestimmung des TSH
  • bei Nierensteinen, Osteoporose, Depression, Lethargie, Muskelschwäche: V.a. Hyperparathyreoidismus → Bestimmung von Calcium und PTH
  • bei Kopfschmerzen, Fatigue, Sehstörungen, Vergrößerung der Akren und Zunge: V.a. Akromegalie → Bestimmung des GH
  • bei Medikamenteneinnahme von: Cyclosporin, Tacrolimus, Glukokortikoiden, NSAR, COX-2-Hemmern, Östrogen, Appetitzüglern, Nikotin, Amphetaminen, Fludrokortison, Bromocriptin, MAO-Hemmern, Testosteron und Sympathomimetika: V.a. Medikamenten-NW → Umstellung, Absetzen oder Entzug, falls möglich

Ein Screening speziell auf eine renale Hypertonie sollte erfolgen, wenn einer der folgenden Faktoren vorliegt: [11]

  • plötzlicher Beginn, besonders bei Patienten < 30J oder > 50J, wenn keine positive Familienanamnese oder Adipositas etc. vorliegt
  • bei insuffizienter RR-Einstellung trotz der Gabe von mindestens 3 antihypertensiven Medikamenten inkl. Diuretikum
  • bei plötzlich sehr hoher oder unkontrollierter Hypertonie trotz vorangegangener adäquater Einstellung
  • bei maligner Hypertension
  • bei einer Kreatinin-Erhöhung von mindestens 30% nach ACE-Hemmer- oder AT1-Inhibitor-Gabe
  • bei Patienten mit mittlerem bis hohem Hypertonus mit unerklärter atropher Niere oder Nierenasymmetrie
  • bei mittlerer bis hoher Hypertension bei Patienten mit Arteriosklerose; z.B. KHK [12]
  • bei mittlerer bis hoher Hypertonie bei Patienten mit akutem Lungenödem oder unerklärter Herzinsuffizienz [11]

Dann sollte zunächst eines der 3 folgenden Verfahren erfolgen:

  • Farbdopplersonographie
  • Spiral-CT mit KM
  • MRT-Angiographie

bei unsicherem Ergebnis bzw. zur Diagnosesicherung sollte anschliessend erfolgen:

  • Intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie: dadurch ist eine Einschätzung des Stenosegrades möglich. Nur sinnvoll, wenn gleichzeitig eine Ballonkatheterdilatation stattfinden kann. [5]

Zusätzlich sind zur Diagnostik der renalen Hypertonie wichtig:


Klinik

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Die arterielle Hypertonie kann ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

  • oft keine Beschwerden
  • frühmorgendlich auftretender Kopfschmerz
  • Schlafstörungen
  • Schwindel
  • Ohrensausen
  • Nervosität
  • Präkordialschmerz
  • Herzklopfen
  • Epistaxis
  • Belastungsdyspnoe

Zeichen einer sekundären Ursache:

  • Schnarchen, Tagesmüdigkeit, Adipositas (Schlafapnoe-Syndrom)
  • Ödeme (Nierenerkrankungen)
  • Arteriosklerose
  • Gewichtszunahme, Fatigue, Schwäche, Hirsutismus, Amenorrhoe, Vollmondgesicht, Stiernacken, Striae, stammbetonte Adipositas, Hypokaliämie (Cushing-Syndrom)
  • Kopfschmerzen, Palpitationen, Tachykardie, starkes Schwitzen (Phäochromozytom)
  • Fatigue, Gewichtszunahme, Haarausfall, diastolische Hypertonie, Muskelschwäche (Hypothyreose)
  • Schwitzen, Gewichtsabnahme, Palpitationen, systolische Hypertonie, Exophthalmus, Tremor, Tachykardie (Hypothyreose)
  • Kopfschmerzen, Fatigue, Sehstörungen, Vergrößerung der Akren und Zunge (Akromegalie)
  • Nierensteine, Osteoporose, Depression, Lethargie, Muskelschwäche (Hyperparathyreoidismus)

Therapie

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Die Therapie der arteriellen Hypertonie richtet sich nach der Ursache: ob primär (essentielle Hypertonie, siehe dort) oder sekundär (siehe sekundäre Hypertonie oder renale Hypertonie).


Komplikationen

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Bei der arteriellen Hypertonie kommen folgende Komplikationen vor:

  • Hypertensive Krise, hypertensiver Notfall
  • Arteriosklerose im Bereich des Gefäßsystems: z.B. hypertensive Retinopathie
  • KHK, Herzinsuffizienz, diastolische Dysfunktion
  • Gehirn: Schlaganfall, TIA, hypertensive Massenblutung
  • Hypertensive Nephropathie
  • Bauchaortenaneurysma, Aortendissektion
  • Maligne Hypertonie
  • weitere Komplikationen im Rahmen der Grunderkrankung bei sekundärer Hypertonie, z.B. thyreotoxische Krise bei Hyperthyreose (siehe jeweils dort)

Zusatzhinweise

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Sonderformen der arteriellen Hypertonie umfassen:

  • "Weißkittelhochdruck": RR-Werte in der Praxis > 140/90, bei Selbstmessungen jedoch normal. Eine Weißkittelhochdruck liegt bei > 20% der Patienten mit diastolischer RR-Erhöhung zwischen 90 und 104 vor; daher sollte dieser vor Beginn einer Behandlung ausgeschlossen werden! [13]
  • Maskierter Hypertonus: erhöhte RR-Werte zu Hause, jedoch nicht in der Praxis. Hier scheint das kardiovaskuläre Risiko ähnlich hoch zu sein wie bei einer dauernden RR-Erhöhung [14], was den Wert von 24h-RR-Messungen unterstreicht.

Literaturquellen

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  1. Staessen JA, Wang J, Bianchi G, Birkenhäger WH (2003): Essential hypertension. Lancet. 361(9369):1629.
  2. McPhee SJ, Papadakis MA (2009): Current medical diagnosis and treatment, 48. Auflage, McGrawHill Companies New York
  3. Robert-Koch-Institut, Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 43, Katrin Janhsen, Helga Strube und Anne Starker, 2008
  4. Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie (2008): Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL - Deutsche Hypertoniegesellschaft, AWMF-Registernummer 046/001
  5. Herold Gerd (2011): Innere Medizin, Köln
  6. Lewin A, Blaufox MD, Castle H, Entwisle G, Langford H (1985): Apparent prevalence of curable hypertension in the Hypertension Detection and Follow-up Program. Arch Intern Med. 145(3):424
  7. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. (2007): Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105.
  8. Hartley RM, Velez R, Morris RW, D'Souza MF, Heller RF (1983): Confirming the diagnosis of mild hypertension. Br Med J (Clin Res Ed). 286(6361):287
  9. Onusko E (2003): Diagnosing secondary hypertension. Am Fam Physician 1;67(1):67-74.
  10. Bonelli FS, McKusick MA, Textor SC, Kos PB, Stanson AW, Johnson CM, Sheedy PF 2nd, Welch TJ, Schirger A (1995): Renal artery angioplasty: technical results and clinical outcome in 320 patients. Mayo Clin Proc. 70(11):1041.
  11. Dworkin LD, Cooper CJ (2009): Clinical practice. Renal-artery stenosis. N Engl J Med. 361(20):1972.
  12. Aqel RA, Zoghbi GJ, Baldwin SA, Auda WS, Calhoun DA, Coffey CS, Perry GJ, Iskandrian AE (2003): Prevalence of renal artery stenosis in high-risk veterans referred to cardiac catheterization. J Hypertens. 21(6):1157.
  13. Pickering TG, James GD, Boddie C, Harshfield GA, Blank S, Laragh JH (1988): How common is white coat hypertension? JAMA. 259(2):225.
  14. Bobrie G, Chatellier G, Genes N, Clerson P, Vaur L, Vaisse B, Menard J, Mallion JM (2004): Cardiovascular prognosis of "masked hypertension" detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA. 291(11):1342.

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