Arterielle Dissektion

Synonyme: traumatische Dissektion der hirnversorgenden Gefäße

Definition

Arterielle Dissektion

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Die arterielle Dissektion tritt nach Traumen, die den Hals treffen oder bei denen der Kopf akut maximal nach dorsal flektiert wird auf, dabei kann es zu Einrissen in der Wand der A. carotis interna oder A. vertebralis kommen, die gewöhnlich dicht unter der Schädelbasis lokalisiert sind.


Ätiologie

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Ursachen der arteriellen Dissektion sind:

  • Schädel-Hirn-Traumata mit direkter Einwirkung auf den Hals bzw. Hyperextension
  • Sport-/Freizeitaktivitäten mit starker Beanspruchung des Halses
  • chiropraktische Manöver

Pathogenese:

  • Dissektion der Gefäßwände mit Gefahr der Thrombenbildung
  • Ausschwemmung von Emboli in die A. cerebri media bzw. A basilaris
  • Latenz von mehreren Tagen bis Wochen möglich

Epidemiologie

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Die arterielle Dissektion ist relativ häufig:

  • dissektionsbedingte cerebrale Ischämie bei 1/20.000 chiropraktischen Manövern
  • Inzidenz: bis zu 0,86 % bei Karotisdissektionen und 0,53 % bei Vertebralisdissektionen

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der arteriellen Dissektion sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • vorangegangenes Trauma?
  • chiropraktische Behandlung?
  • Sozial-/Freizeitanamnese
  • Kopfschmerzen?
  • Nackenschmerzen/Nacksteife?
  • ischämische Symptome: Schwindel, Nystagmus, Erbrechen, Dysphagie?
  • Zeichen der Läsion zervikaler Wurzeln?
  • blutverdünnende Medikamente?
  • bekannte Vorerkrankungen (BGW-Erkrankungen)?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der arteriellen Dissektion sind relevant:

  • neurologische Untersuchung: Meningismuszeichen, Pupillomotorik, Halbseitensymptome, Vorhalteversuche,m Kraftprüfung, Reflexe
  • bildgebende Verfahren: cCT zum Ausschluß Blutung/SAB, CT-A, MR-A: Dissektatmembran?, Karotis-/Vertebralisdoppler (v.a. schädelbasisnahe Abschnitte beachten); intraarterielle Angiographie
  • Liquorpunktion: bei V.a. SAB (→ blutiger bzw. xanthochromer Liquor)
  • Labor: Blutbild, Gerinnungsstatus, Leberfunktiosnparameter

Klinik

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Die arterielle Dissektion kann eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

Symptomatik durch vorangegangenes Trauma:

  • Verletzung des Kopfes
  • Verletzung der Dura und Luft unter der Schädeldecke ("Pneumenzephalon") bei offenem SHT
  • Liquoraustritt
  • Hirnaustritt
  • Blutung/Sekretion aus Mund, Nase und/oder Ohr
  • Schädeldeformierungen
  • Kopfschmerzen
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Schwindel
  • Bewusstseinsstörungen
  • Amnesie
  • Doppelbilder
  • Schwerhörigkeit
  • Brillen-/Monokelhämatom

Symptomatik bei Karotisdissektion:

  • einseitigen Gesichts- und/oder Halsschmerzen
  • Horner-Syndrom (Ptosis, Miosis, Enopthalmus)
  • v.a. frontotemporale Kopfschmerzen
  • Hirnnervenläsionen, v.a. der kaudalen HN (Nervus hypoglossus, N. oculomotorius, aber auch N. trigeminus und N. facialis )
  • Symptome eines ischämischen Schlaganfalls: Aphasie, Halbseitenlähmung, Amaurosis

Symptomatik bei Vertebralisdissektion:

  • Nacken- und/oder Hinterkopfschmerzen nach freiem Intervall von Stunden bis Tagen
  • selten Ausfall der zervikalen Wurzel C5 und C6 durch Kompression
  • Hirnstammischämien (Wallenberg- bis hin zum Locked-in-Syndrom)

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten der arteriellen Dissektion umfassen folgendes:

Vor intraarterieller/systemischer Lyse: Ausschluss eines intraduralen Aneurysmas und einer SAB!

 Akutphase:

  • Während des Lysefensters: Lyse (i.v., i.a.)
  • bei <70% Stenose: Thrombozytenaggregatioshemmer
  • bei >70% Stenose: Vollheparinisierung
  • ggf. iatrogen induzierte Hypertonie (nur bei Intensivüberwachung)
  • im Einzelfall: Stent und Thrombozytenaggregationshemmung mit ASS und Clopidogrel
  • Therapie des Schädel-Hirn-Traumas (→ siehe DD)

Subakutphase:

Kein Rekanalisation:

  • Antikoagulation für 3 - 6 Monate, dann ASS
  • bei persistierendem Verschluss durch Hämatom: Antikoagulation für 12 Monate.

Mit Rekanalisation:

  • ASS lebenslänglich

Komplikationen

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Komplikationen der arteriellen Dissektion sind:

  • Subarachnoidalblutung SAB wegen dissezierendem posttraumatischem Pseudo-Aneurysma

Zusatzhinweise

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Prognose:

  • Outcome bei Dissektionen nach schwerem Trauma tendenziell schlechter als bei spontanem Auftreten

Literaturquellen

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1. Poeck K, Hacke W (2006) – Neurologie, 12. aktualisierte und erweiterte Auflage – Springer Medizin Verlag, Heidelberg

2. Biedermann B, Sojer M, Stockner H, Spiegel M,  Schmidauer C (2007) - Dissektionen der Arteria carotis interna und vertebralis: Ursachen, Symptome, Diagnostik und Therapie - Journal für Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie 2007; 8 (2), 7-18

  • (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
  • (2007) Masuhr K.F.,Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
  • (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
  • (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsges
  • (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
  • (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag

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