Aortendissektion

Definition

Aortendissektion

Eine Aortendissektion ist gekennzeichnet durch einen Einriss der Intima mit Ausbildung eines vom Blutstroms gewühlten Kanals zwischen den Gefäßwandschichten, der ggf. distal wieder in das Arterienlumen einmündet

Ätiologie

Aortendissektion

Die Ursachen einer Aortendissektion sind:

• Arterielle Hypertonie (Sehr häufig- 70%)

• Angeborene Ursachen (Marfan Syndrom – Autosomal dominant vererbter Defkt des Fibrillin-1-Gens mit Bindegewebesschwäche)

• Postoperativ Aneurysmen (Zustand nach Aortenklappenersatz, Korrektur der Aortenisthmusstenose)

• Prädisponierende Faktoren (Alterung, Gravidität, Arteriosklerose, Angeborene fehlerhafte Klappen)

Mechanismen :

• Primäre zystische Nekrose (oder Degeneration) der Aortenmedia
• Intimariß
• Hämodynamische Kraft (Systolischer Druck und Ejektionsgeschwindigkeit des LV)

Epidemiologie

Aortendissektion

Zu den Häufigkeiten einer Aortendissektion lässt sich sagen:

• Inzidenz 3:100.000/Jahr

• Häufigkeitsgipfel : 60.-70. LJ (Ausnahme Marfan Syndrom : 30. LJ)

• M:W = 3:1

Differentialdiagnosen

Aortendissektion

• Linksherzinsuffizienz mit Vorwärtsversagen
• Linksherzinsuffizienz mit Rückwärtsversagen und Lungenstauung
• Herzinfarkt
• Lungenembolie Schweregrad IV
• Lungenembolie Schweregrad III
• Lungenembolie Schweregrad II
• Lungenödem

Anamnese

Aortendissektion

Wichtige Informationen bei möglicher Aortendissektion sind:

• Alter?

• Vernichtungsschmerz retrosternal?

• Ohnmacht?

• Allgemeinbeschwerden? (Gezielt nach Dyspnoe, Leistungseinschränkung, Schmerzen im Brust, Schwindel, Synkope fragen)

• bekannte kongenitale Fehlbildungen?

• genetische Disposition?

• familiäre Häufung?

• prädisponierende Faktoren? (Hypertonie, Diabetes, Schwangerschaft)

• Medikamenten - Einnahme?

• Nebenerkrankungen?

Diagnostik

Aortendissektion

Die Diagnostik der Aortendissektion umfasst:

• Anamnese (Vernichtungsschmerz retrosternal, zwischen den Skapulae)

• Körperliche Untersuchung ( arterielle Hypertonie, Pulsausfall, Neurologische Defizite)

• Auskultation (Strömungsgeräusch)

• EKG (Ausschluss von Infarkt)

• Bildegebende Verfahren(Röntgen Thx 2-Ebene, TEE, CT, MRT, Aortographie nach DAS Verfahren)

Klinik

Aortendissektion

Das klinische Bild der Aortendissektion umfasst ein oder mehrere der folgenden Symptome:

• Sehr starke und wandernde Thoraxschmerzen (Vernichtungsschmerzen)

• Schmerzlokalisation : Typ A – Restrosternal, Typ B – Rücken mit Ausstrahlung ins Abdomen

• Synkope

• Schock

• Pulsdefizit (Abgeschwächter oder fehlender Puls häufig bei proximaler Dissektionin 50% und seltener bei distaler Dissektion 15%)

• Aorteninsuffizienz

• Neurologische Defizite (Bei Beteiligung der Arteria spinalis anterior im Rahmen einer distalen Dissektion, Paraparese oder Paraplegie)

• Arterielle Hypertonie bzw. Hypotonie (Puls- und Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen)

Therapie

Aortendissektion

Die Therapie der Aortendissektion umfasst folgende Methoden:

• Aufnahme auf Intensivstation

• Monitoring von RR; HF; Rhythmus; Urinausscheidung, i.V. Zugänge (Keine Gefäßzugänge über Femoralgefäße – Evtl. für kardio-pulmonalen Bypass benötigt)

• Sofortige Behandlung von Risikofaktoren

• Hypertonie Behandlung mit Ziel Blutdruck zwischen 100-110 mmHg
• Betablocker i.v. (Propanolol 1 mg alle 5 Min. i.v. bis max. 0,15 mg/kg) kombiniert mit Natriumnitroprussid: Initialdosis 0,2 µg/kg/Min. = ca. 1 ml/h bei Perfusor 60 mg/50 ml Gluc. 5%, maximal ca. 8 µg/kg/Min. je nach RR-Antwort,
• Ca-Antagonisten (Nifedipin, Diltiazem oder Verapamil)
• ACE – Hemmer (Enalapril 0,625 mg i.v. alle 4-6 h)
• Analgesie 

Operative Maßnahmen:

• Kunsstoffprothese (Immer bei Typ A und bei Typ B nur bei drohenden Komplikationen)
• Aortenstentimplantation (Bei passenden Typ B Aneurysmen)

Allgemeinmaßnahmen:

• Langzeitige Behandlung von Begleiterkrankungen und Risikofaktoren wie Arteriosklerose und Hypertonie
• Thromboseprophylaxe
• Regelmäßige sonographische Verlaufskontrolle nach einer operativen Intervention iIm Abstand von 6 bis 12 Monaten)

Komplikationen

Aortendissektion

Die Kompikationen der Aortendissektion sind:

Typ A

• Herzbeuteltamponade

• Aortenklappeninsuffizienz

• Verlegung der Koronararterien

• Herzinfarkt

• Apoplex

Typ B

• Hämatothorax

• Blutung ins Mediastinum oder Abdomen

• Verlegung der Nieren- und/oder Mesenterialarterien (Niereninsuffizienz, Mesenterialinfarkt)

Zusatzhinweise

Aortendissektion

Einteilung der European Task Force nach pathogenetischen Aspekten in 5 Klassen :

1. Klassische Aortendissektion
2. Intramurales Hämatom
3. Lokalisiertes, umschriebenes AS mit exzentrischer Aussackung
4. Plaqueruptur mit Aortendissektion u./o. Aortenruptur
5. Traumatische Aortendissektion, iatrogenes Trauma

Lokalisationstypen nach Stanford :

1. Proximaler Typ A (60%) : Aorta ascendens betroffen
2. Distaler Typ B (40%) : Aorta ascendens nicht betroffen (d.h. Distal des Aortenbogens)

De-Bakey Klassifikation :

1. Typ I und II : Stanford A
2. Typ III : Stanford B

Merke :

Instabile Hämodynamik (Häufig bei De-Bakey I, II und Stanford A) : NOTFALL! (Untersuchung wie TEE auch auf OP Tisch)

Literaturquellen

Aortendissektion

1. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
2. (1999) TIM Thieme’s Innere Medizin - Thieme Verlag
3. (2008) U. Stierle, C. Niederstadt - Klinikleitfaden Kardiologie
4. (2006/2007)Wolff, Weihrauch - Internistische Therapie
5. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
6. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
7. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
8. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer