Anorexia nervosa

Definition

Anorexia nervosa

Bei derAnorexia nervosa handelt es sich um einen überwiegend bei Mädchen in der Pubertät auftretenden willentlich induzierten Gewichtsverlust, eine Beibehaltung eines für das Alter zu niedrigen Körpergewichtes oder eine unzureichende altersentsprechende Gewichtszunahme. Sie ist mit einerhohen Mortalitätsrate assoziiert.

Untergruppen der Anorexia nervosa [14]:

• Restriktive Anorexia nervosa:
  Der Gewichtsverlust wird ausschließlich durch verminderte Nahrungszufuhr und/oder verstärkte
  körperliche Aktivität erreicht.
• Anorexia nervosa mit zusätzlichen Gewichtsreduktionsmethoden:
  Neben Einschränkung der Nahrungszufuhr auch selbstinduziertes Erbrechen, Laxantienabusus und/oder anderer Medikamentenmissbrauch
• Anorexia nervosa mit bulimischen Attacken:
  Zu Episoden eingeschränkter Nahrungszufuhr kommen episodische Essattacken, bei
  denen große Mengen an Nahrung verzehrt werden. Eine Gewichtszunahme wird dabei durch
  gewichtsreduzierende Maßnahmen (s.o.) vermieden. In seltenen Fällen kann eine Bulimia nervosa einer Anorexia nervosa vorausgehen.
• Kindliche Anorexia nervosa: geht mit einem Stillstand oder einer Verzögerung der pubertären Entwicklung bzw. des Wachstums einher
• Atypische Anorexia nervosa: typische Merkmale der Anorexia nervosa können fehlen
  

Ätiologie

Anorexia nervosa

Zu den Ursachen einer Anorexia nervosa zählen [13]:

Biologische Faktoren:

• Alter (Pubertät)
• Vulnerabilität des serotonergen Systems

Soziokulturelle Ursachen:

• Schönheitsideale
• Konsum-und Leistungsorientierung

Individuelle Faktoren:

• typische Persönlichkeitsmerkmale, Stressintoleranz
• gestörte Identitätsfindung, z.B. Abwehr einer weiblichen Rolle, Regression sexueller Triebimpulse
• Autoritäts-und Autonomiekonflikte, gestörtes Selbstwertgefühl

Genetische Faktoren:

• familiäre Disposition

Epidemiologie

Anorexia nervosa

Zur Anorexia nervosa liegen folgende epidemiologische Daten vor:

• Lebenszeit-Risiko für Frauen an Anorexia nervosa zu erkranken: 0,3-1% (in den letzten Jahren steigend) [15]
• Prävalenz in Deutschland: 150/100.000 Personen [13]
• allein in den USA sind derzeit etwa 500.000 Frauen an Anorexia nervosa erkrankt [16]
  
• typischerweise zwischen dem 15. und 35. Lebensjahr - 2 Altersgipfel um das 14. und 18. Lebensjahr [14]
  
• Geschlechterpräferenz: w:m = >10:1 - Männer erkranken zunehmend häufiger [13]
• Risikogruppen: Leistungssportlerinnen in gewichtsabhängigen Sportarten (z.B. Turnen), Balletttänzerinnen und Models [17]

Differentialdiagnosen

Anorexia nervosa

• Schizophrenie
• Hyperthyreose
• Psychosen im Kindes- und Jugendalter
• Borderline-Persönlichkeitsstörung
• Missbrauch von Substanzen, die keine Abhängigkeit hervorrufen
• Bulimia nervosa
• Psychogene Störungen
• Anpassungsstörungen mit Angst
• Anpassungsstörungen mit depressiver Stimmung
• Organische affektive Störungen
• Generalisierte Angststörung
• Osteoporose und Osteomalazie
• Maligne Tumoren des Dünndarms
• Störungen des Essverhaltens
• Ödeme
• Metabolische Alkalose
• Sinusbradykardie
• Chronische arterielle Hypotonie
• Medikamentös induzierte Diabetesformen
• Insuffizienz von Hypophysenvorderlappen und Hypothalamus
• Colitis ulcerosa
• Morbus Crohn
• Malassimilationssyndrom
• Gastrointestinale Gasbeschwerden
• HIV-Infektion und AIDS
• Enteritiden
• Gastrointestinale Infektionen
• Zerebrale Entwicklungsstörungen
• Schizophrene Psychosen
• Depression
• Zwangsstörungen
• Sekundäre Amenorrhö
• Endokrine Störungen
• Nebennierenrindeninsuffizienz
• Hypothermie (Verzögertes Erwachen nach Operation)
• Flüssigkeitsstörungen und Elektrolytstörungen nach Operationen
• Diabetes mellitus (Besonderheiten in der Geburtshilfe)
• Karies
• Kachexie

Anamnese

Anorexia nervosa

Folgende Aspekte sind bei der Anamneseerhebung zur Anorexia nervosa sollten sowohl beim Patienten als auch von den Eltern erfragt werden:

• Welche Beschwerden bestehen? Seit wann?
• Ggf. Grund der Einweisung?
• Alter?
• Aktuelles Gewicht und Größe?
• Zeitlicher Verlauf des Gewichtsverlustes?
• War der Gewichtsverlust gewollt?
• Bedeutung der Nahrungsaufnahme / Diätpläne etc.?
• Essverhalten? Wie oft? Wie viel? Essattacken?
• Selbst herbeigeführtes Erbrechen?
• ausbleibende Monatsblutung?
• Potenzverlust?
• Haarausfall?
• Kälteempfindlichkeit? Niedriger Blutdruck?
• Verstopfung?
• Darmerkrankungen bekannt? Chronisch? Infektionen (Wurmerkrankungen, etc.)? Voroperiert?
• Sonstige Grunderkrankungen?
• Einnahme von Abführmitteln  oder Schilddrüsenmedikamenten?
• Einnahme anderer Medikamente?
• Stressbelastung?
• Wird Sport getrieben? Welcher? Wie oft?
• Ähnliche Fälle in der Familie?
• Soziale Kontakte? Freunde? Familie?
• Auftreten von auffälligem Essverhalten und/oder Essstörungen im Kindesalter?
• Trennungsangst?
• Soziale Überempfindlichkeit, niedriges Selbstwertgefühl, "soziale Wirksamkeit"?
• Ängste?
• Zwangssymptome, Perfektionismus?
• Depressive Symptome? Stimmungsveränderungen? Wann?

Ebenfalls wichtig zu erfragen sind bei Eltern und Patient:

Familienanamnese

• Familieninteraktion mit besonderem Augenmerk hinsichtlich Harmoniebedürfnis und Konfliktvermeidung
• Empathie bei Eltern vorhanden?
• Überbehütung der Patientin?
• Erwartungshaltung der Eltern? Hohe Erwartungen?
• Eheprobleme der Eltern? Scheidung?
• Häufige Diäten in der Familie? Welchen Stellenwert besitzt der Körper? Kritik an Figur oder Gewicht?
• Interaktion bei den Mahlzeiten (gemeinsam? Streit und Auseinandersetzungen beim Essen? Wer bestimmt, was gegessen wird?)
• Gab es Veränderungen in der Familie während der Erkrankung des Kindes?

psychische Familienanamnese:

• Essstörungen?
• Zwangserkrankungen?
• Depressionen? Manien?
• Angststörungen?
• Substanzmissbrauch?
• Persönlichkeitsstörungen?

Außerfamiliäre Anamnese

• Schlankheitsideal durch Freunde, Schule, Beruf, Freizeit? Clique?
• Kritik der Figur o.ä. durch Freunde und Bekannte?

evtl. zusätzlich:
Diagnostisches Familieninterview (fakultativ)

Diagnostik

Anorexia nervosa

Zur diagnostischen Abklärung der Anorexia nervosa sind relevant [14]:

Anamnese

körperliche Untersuchung:

• (Pädiatrisch-) internistische Untersuchung:
• Körperlänge und -gewicht (mind. 15% unter der Norm) messen, BMI bestimmen (<17,5 kg/m²)
• Körpertemperatur messen
• allgemeine Inspektion: geistige und körperliche Entwicklung?
• Inspektion der Haut: trocken, schuppig, Lanugobehaarung, Haarausfall
• Schilddrüse inspizieren, auskultieren, palpieren
• Inspektion, Auskultation, Palpation, Perkussion des Thorax
• Inspektion, Auskultation, Palpation, Perkussion des Abdomens

ein Labor mit folgenden Parametern sollte bei Erstdiagnose angefertigt werden [14]:

• Diff-BB (Anämie, Neutropenie, Thrombozytopenie?), Hkt (erhöht?),
• Elektrolyte (Dehydratation?), Hypophosphatämie (besonders in Phasen der Realimentation),
• Amylase ↑, Lipase ↑,
• Kreatinin ↑, Harnstoff ↑,
• Blutzucker selten ↓,
• HDL, LDL, Gesamt-Cholesterin kann ↑ sein,
• Albumin ↓, Gesamteiweiß ↓,
• Transaminasen ↑
• Zink ↓

fakultativ kann hilfreich sein [14]:

• TSH, fT3 (kann ↓ sein)
• Cortisol,
• LH, Östradiol,
• Leptin: < 2 mg/l bedeutet, dass die Umstellung des Körpers auf die Semistarvation begonnen
  wurde. Bei Leptinspiegeln < 0,5 mg/l ist die Fettmasse erheblich reduziert. Der Leptinspiegel eignet sich zur Evaluierung des Ausprägungsgrades der Kachexie, da er auch bei essgestörten Patientinnen hoch mit dem BMI und noch höher mit dem prozentualen Anteil der Fettmasse am Gesamtgewicht korreliert.
• Ausschluß von Infektionskrankheiten wie Tuberkulose und HIV

Zudem empfiehlt sich bei längerer Erkrankung und/oder Amenorrhoe eine Knochendichtemessung.

Es sollte zudem eine psychologische Untersuchung mithilfe von sowie eine Leistungstests (nach Gewichtszunahme), Persönlichkeitstests,  Fragebögen (z.B. Eating Disorder Inventory, Anorexia-Nervosa-Inventar zur Selbstbeurteilung, Eating Attitudes Test) und strukturiertem Interview (z.B. SIAB-Jugendlichenversion) Komorbiditätsdiagnostik (Fragebögen, Interview) stattfinden.

Bei unklaren Fällen (keine Körperschemastörung, sehr früher Beginn etc.) kann leitliniengerecht [14] zudem angefertigt werden:

• CT oder MRT Schädel (Ausschluß neurologische Ursachen)

zudem kann bei Verdacht bzw. Ausschluß anderer DDs angefertigt werden:

• EKG: Bradykardie, Hypotonie, QT-Verlängerung
• EEG (DD neurologische Ursachen)
• Sonographie Abdomen (Ausschluß Malignome)

Beachte: es sollten stets somatische und psychiatrische Erkrankungen, die mit einem Gewichtsverlust einhergehen können, in die Differentialdiagnostik einbezogen werden!

Klinik

Anorexia nervosa

Die Anorexia nervosa kann eines oder mehrere der folgenden Symptome zeigen [14]:

• Körpergewicht unterhalb 85% des zu erwartenden Gewichts (Body-Mass-Index < 10. Altersperzentile)
• BMI <17,5 kg/m²
• willentlich herbeigeführtes / aufrecht erhaltenes Untergewicht
• meist schleichender Beginn
• Gewichtsphobie
• intensive Beschäftigung mit Aussehen, Körpergewicht sowie Kaloriengehalt der Nahrung
• Verzicht auf hochkalorische Kost, hin zu einer "gesunden" Kost (oft vegetarisch)
• Betont langsames und auffälliges Essverhalten
• Verstärkung der körperlichen Aktivität
• Auslöser oft vermeintlich negative Äußerungen des sozialen Umfeldes zum Körpergewicht
• Durchführen gewichtsreduzierender Maßnahmen (Einnahme von Appetitzüglern, Diuretika, Abführmitteln, Schilddrüsenmedikamenten)
• häufige Kontrollen des Gewichts (täglich mehrfaches Wiegen)
• Störung des Körperschemas: Körper wird als zu dick empfunden
• Amenorrhoe, Obstipation, Haarausfall, Hypothermie, EKG-Veränderungen, Hypotonie, Bradykardie, Osteoporos möglich
• Elektrolytverschiebungen und möglich
• Trockene, schuppige Haut, Lanugobehaarung,
  Akrozyanose, Cutis marmorata, Haarausfall, Karies, Speicheldrüsenschwellung, Läsionen am Handrücken (durch wiederholtes
  manuelles Auslösen des Würgereflexes)
  Minderwuchs, und verzögerte Pubertätsentwicklung können vorkommen
• Fehlende Krankheitseinsicht

Therapie

Anorexia nervosa

Die therapeutischen Möglichkeiten umfassen bei der Anorexia nervosa:

Stationäre Behandlung in der Akutphase [14]:

• bei potentieller Lebensbedrohung
• Beispiele: Suizidgefahr, Reduktion des Normalgewichts unter 75 % der Norm, unzureichende Flüssigkeitszufuhr, häufiges Erbrechen, Eintreten schwerwiegender Organkomplikationen
• die wöchentliche Gewichtszunahme sollte zwischen 0,5 und 1,5 kg (bei schwerer Kachexie
  kann initial langsamer zur Vermeidung somatischer Komplikationen) betragen
• Bei Stagnation der Gewichtszunahme evtl. zeitlich begrenzte Bettruhe, niemals über mehrere Tage anhaltend (cave Osteoporose!).
• Ein dem körperlichen Zustand der Patientinnen angepasstes Bewegungsprogramm
  scheint keinen negativen Einfluss auf die Gewichtsentwicklung zu haben und kann möglicherweise die Compliance verbessern
• In schweren Fällen Nasen-Magen-Sonde, aber nur bei somatischen Notfällen parenterale Ernährung
• Bei ausgeprägter Kachexie (z.B. BMI < 14 kg/m²) oder ausgeprägtem Gewichtsverlust während der ersten Wochen regelmäßige Laborkontrollen von Elektrolyten, Amylase, Kreatinin, Harnstoff und Transaminasen
• Zielgewicht: 25. Altersperzentile. BMI nach Möglichkeit mindestens > der 10. Altersperzentile
• bei Gewicht
• Bei Kindern und jugendlichen Patientinnen Zielgewicht an die Wachstumskurve anpassen (Größe wiederholt messen)

Eine Unterbringung mit freiheitsentziehenden Maßnahmen (nach § 1631 b BGB) kann in Einzelfällen bei mangelnder Kooperation und vitaler Gefährdung oder drohender dauernder Gesundheitsschädigung in Btracht gezogen werden.

Ansonsten ambulante oder tagesklinische Therapie [14]:

• Therapie der körperlichen Folgen in der Akutphase, z.B. Kalorienzufuhr (tgl. 5-6 ausgewogene Mahlzeiten)
  
• Aufstellen eines ausgewogenen Ernährungsplans
• Ernährungsberatung
  
• Hilfestellung beim Essen, gemeinsames Essen
  
• Erstellen eines Bewegungsplans
  
• Verhaltenstherapie
• Familientherapie
• soziotherapeutische Maßnahmen
• Gewichtskontrollen: 1-2 mal pro Woche

Psychotherapie [14]:

• kognitive Therapie: Körperschema und Selbstwertgefühl neu definieren
• psychodynamisch orientierte Therapie: z.B. bei akuten oder chronischen Konflikten
• Autogenes Training / Progressive Muskelrelaxation: zur verbesserten Wahrnehmung des eigenen Körpers

Medikamentöse Therapie [14]:

• Die alleinige medikamentöse Therapie ist nicht wirksam! [14]
• in jedem Fall solte eine Osteoporoseprophylaxe erfolgen: Calciumzufuhr insgesamt mindestens 1200 mg täglich, Vitamin D 400 IU. Bei ausreichender Ernährung, Bewegung und wieder einsetzender Menstruation kann auf eine exogene Zufuhr verzichtet werden.

• Psychopharmaka: insgesamt geringere Bedeutung, indiziert bei starker depressiver Verstimmung sowie in der akuten Phase, bis ein ausreichendes Körpergewicht erreicht ist:
• Neuroleptika (z.B. bei Unruhezuständen): z.B. Prothipendyl: oral 2-4x 40-80mg. Bei starker Gewichtsphobie evtl. atypische Neuroleptika wie Olanzapin 5-10mg, bei starker Hyperaktivität evtl. typische Neuroleptika. Cave NW wie Leukopenie und QT-Verlängerung => nur unter regelmäßigen EKG- und BB-Kontrollen! [14]
• Antidepressiva (bei Depression nach Gewichtszunahme, bei starker Angst- oder Zwangsymptomatik), Mittel der Wahl sind SSRIs, z.B. Fluoxetin: oral 1x 20mg. Cave NW wie Leukopenie und QT-Verlängerung => nur unter regelmäßigen EKG- und BB-Kontrollen!

Beachte: Die Therapie bei der Anorexia nervosa erfolgt auf interdisziplinärer Ebene! [14]

Komplikationen

Anorexia nervosa

Bei der Anorexia nervosa kommen folgende Komplikationen vor [18]:

• bei 30% der Patienten bleiben nach einer Therapie Residuen bestehen
• in 20% der Fälle: chronischer Verlauf
• 5% der Betroffenen versterben an den Folgen der Krankheit

Organische Komplikationen [13]:

• Bradykardie
• Herzinsuffizienz
• Hypotonie
• Hypothermie
• gestörte Magenentleerung
• Amenorrhoe
• Osteoporose
• Pseudohirnatrophie
• Knochenmarkshypoplasie
• Potenzstörungen
• Entwicklungs- und Wachstumsverzögerungen

Zusatzhinweise

Anorexia nervosa

Zur Anorexia nervosa liegen folgende Zusatzhinweise vor:

• nur in 50% der Fälle verschwindet die Essstörung nach der Therapie vollständig
• insgesamt ernste Prognose: Mortalitätsrate von 0,5 bis 1,0% pro Behandlungsjahr [13]
• Konkordanzrate bei eineiigen Zwillingen: etwa 50%

• ein BMI ≤ 13 ist bei jugendlichen Patientinnen als prognostisch ungünstig zu bewerten [14]

• Bei Patienten, die bei prämorbidem Übergewicht schnell und erheblich an Gewicht verloren haben, kann trotz eines Körpergewichts oberhalb der 10. BMI-Perzentile ein schwerwiegender Starvationszustand vorliegen [14]

• Bei Kindern, die über eine geringere prämorbide Fettmasse verfügen, sind die somatischen Folgen des Hungerns meist erheblicher als bei Jugendlichen oder Erwachsenen [14]

Unterformen der Anorexia nervosa [14]:

• Restriktive Anorexia nervosa: ausschließlich reduzierte Nahrungszufuhr bzw. vermehrte körperliche Aktivität

• Anorexia nervosa mit zusätzlichen Gewichtsreduktionsmethoden: neben Kalorienrestriktion selbstinduziertes Erbrechen oder Einnahme von Medikamenten 

• Anorexia nervosa mit bulimischen Attacken: zusätzlich rezidivierende Essattacken

• Kindliche Anorexia nervosa: geht mit einem Stillstand oder einer Verzögerung der pubertären Entwicklung bzw. des Wachstums einher

• Atypische Anorexia nervosa: typische Merkmale der Anorexia nervosa können fehlen
  

Literaturquellen

Anorexia nervosa

1. (2009) Speer CP, Gahr M - Pädiatrie - Springer
2. (2007) Koletzko B - Kinder- und Jugendmedizin- Springer
3. (2007) Muntau AC - Intensivkurs Pädiatrie- Elsevier
4. (2006) Sitzmann F C - Duale Reihe Pädiatrie - Thieme
5. (2008) Kreckmann M - Fallbuch Pädiatrie - Thieme
6. (2009) Klußmann R, Nickel M - Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - Springer
7. (2009) Mentzos S - Lehrbuch der Psychodynamik - Verlag Vandenhoeck & Ruprecht/BRO
8. (2009) Janssen P, Joraschky P, Tress W - Leitfaden Psychosomatische Medizin und Psychotherap - Deutscher Ärzte Verlag
9. (2008) Rentrop M, Müller R, Bäuml J - Klinikleitfaden Psychiatrie und Psychotherapie - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
10. (2007) Rudolf G - Psychotherapeutische Medizin und Psychosomatik - Thieme
11. (2007) Arolt V, Reimer C, Dilling H - Basiswissen Psychiatrie und Psychotherapie - Springer
12. (2006) Fritzsche K, Wirsching M - Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - Springer
13. (2006) Herold G - Innere Medizin - Gerd Herold Verlag
14. (2006) AWMF-Leitlinie - Essstörungen - Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
15. (2003) Hoek H W - Review of the prevalence and incidence of eating disorders - Int J Eat Disord
16. International Academy of Eating Disorders. Position statement on equity in insurance coverage for eating disorders. www.aedweb.org/disorders.html
17. (1994) Nattiv A - The female athlete triad. The inter-relatedness of disordered eating, amenorrhea, and osteoporosis - Clin Sports Med
18. (2009) Crow S - Increased mortality in bulimia Nervosa and other eating disorders. Am J Psychiatry