Anaphylaktischer Schock

Synonyme: allergischer Schock, Anaphylaxie, anaphylactic shock

Definition

Anaphylaktischer Schock

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Beim anaphylaktischen Schock handelt es sich um eine Antigen-Antikörper-Reaktion vom Soforttyp mit systemischer Wirkung, die zu einem akuten Kreislaufversagen führen kann.


Ätiologie

Anaphylaktischer Schock

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Die Ursachen eines anaphalaktischen Schocks:

  • anaphylaktische Reaktion auf ein Allergen (Medikamente, Insektenstiche, Lebensmittel)
  • Pathophysiologie: → Aufnahme allergener Substanzen  → Interaktion von Ag und Ak → Freisetzung vasoaktiver Substanzen, wie Histamin, Serotonin und Leukotrienen → ↑Gefäßpermeabilität → Volumenverschiebung aus dem Gefäßsystem in umliegende Gewebe und Versacken des Blutes durch Weitstellung der Kapillaren → weniger Volumen im Gefäßsystem → weniger Volumen, was zum Herzen transportiert wird → Verringerung des Schlagvolumens → Minderversorgung der Organe und Gewebe mit Blut und Sauerstoff

Anaphylaxie = allergische Sofortreaktion 

  • IgE-vermittelte Allergie
  • ß-Lactame, Penicilline, Cephalosporine
  • Nicht-ß-Lactame: Fluorochinolone, Makrolide
  • Pyrazolone
  • Muskelrelaxantien
  • Röntgenkontrastmittel
  • Impfstoffe

Sofortreaktionen  (Anaphylaxie ohne IgE-Nachweis) = Pseudoallergie

  • NSAR: ASS, Diclofenac
  • Ibuprofen, Pyrazolone
  • Lokalanästhetika
  • Muskelrelaxantien
  • Röntgenkontrastmittel

Epidemiologie

Anaphylaktischer Schock

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Zur Epidemiologie des anaphylaktischen Schocks liegen folgende Daten vor:

Inzidenz: 3,2-20 / 100000 (Rochester, Michigan)


Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der Anamneseerhebung eines anaphylaktischen Schocks ist zu beachten:

  • Medikamenteneinnahme?
  • was gegessen?
  • Insektenstich?
  • bekannte Allergien?
  • Nesseln?
  • Rötungen?
  • Infektionen?
  • Husten?
  • Heiserkeit?
  • Atemnot?
  • Erbrechen?
  • Durchfall?
  • Bauchschmerzen?
  • Blutdruckabfall?
  • Schwindel?
  • Herzrasen?
  • Herzrhythmusstörungen?
  • Kreislaufreaktionen?
  • Neigung zu niedrigem Blutdruck?

Diagnostik

Anaphylaktischer Schock

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Zur diagnostischen Abklärung des anaphylaktischen Schoks sind relevant:

  • Diagnosesicherung in der Regel klinisch mit nachvollziehbarem Zusammenhang von Exposition und Reaktion
  • typische Symptome wie Hypotension und Tachykardie
  • nach der Akutversorgung: spezifisches IgE
  • elektiverPrick - und Intrakutantest mit Sofortablesung nach 15 min
  • Ziele der Testung sind die Identifikation von Ausweichpräparaten, Nachweis immunologischer Aktivitität, Ausschluss einer Allergie eines notwendigen Arzneimittels
  • Labor: Leber- und Nierenwerte erhöht, Eosinophilie > 1000/ul, Zytopenien, BB, Gerinnung, Herzenzyme, Elektrolyte, BGA, BZ, CRP)
  • EKG, Echo
  • Röntgen Thorax
  • Blutdruck, Puls
  • invasive Blutdruckmessung

Klinik

Anaphylaktischer Schock

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Der anaphylaktischer Schock kann ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

Schweregrade

  • leichtes Trauma    ml/kg/h --> 140 ml/30 min
  • mittleres Trauma   6 ml/kg/h --> 210 ml/30min
  • schweres Trauma   8 ml/kg/h --> 280 ml/30 min

Letaler Volumenmangel

  • akuter Verlust > 20%

unterscheide Dehydratationsformen:

Hypotone Dehydratation < 270 mosmol/l

  • Hypotonoie, orthostatische Dysregulation, Tachykardie
  • Oligurie, verminderter Hautturgor

Isotone Dehydratation 270-290 mosmol/l

  • Durst, Müdigkeit, Apathie
  • Bewußtseinsstörung, schlaffe Muskulatur

Hypertone Dehydratation > 290 mosmol/l

  • Durst, trockene Schleimhäute, Schluckstörung
  • Müdigkeit, Krämpfe

Therapie

Anaphylaktischer Schock

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Die Therapie des anaphylaktischen Schocks je nach schwere der Anaphylaxiereaktion:

 Schwergradige Anaphylaxiereaktion

Erste Handgriffe

  • Allergenzufuhr beenden
  • Reanimation bei Pulslosigkeit
  • Schocklagerung
  • Sauerstoff Maske 50%  oder Brille 8-10 l/min
  • Infusionstherapie mit Kristalloiden 20 ml/kg Bolus (Ringerlösung bis 5000 ml) u/o Kolloiden (HAES  bis zu 2000 ml)
  • Adenalin 0,5 mg i.m. oder 0,05- 0,1 mg repetitiv alle 1-3 min - Maximaldosis 5-10 mg i.v. - Verdünnung z.B. 1 mg Suprarenin mit 9 ml NaCl 0,9% davon 3-5 ml Portionen - im Bedarfsfall 1 ml der Verdünnung jede Minute
  • Alternative 0,3 -0,5 ml Adrenalin verdünnt oder nicht verdünnt i.m. oder s.c.
  • Alternative 0,6-1 mg Adrenalin verdünnt endobronchial

Antihistaminika

H-1-Antihistaminikum

  • Clemastin 2mg/ 2min i.v.
  • Dimetinde 4 mg/ 30 sec i.v.

H-2-Antihistaminikum

  • Ranitidin 50mg i.v. dann Infusion 0,124-0,250 mg/kg/h

Kortikosteroide (Wirkung nach 2-4 Stunden, Early Treatment Bundle der Schocktherapie)

  • Prednisolon 100 mg
  • Hydrocortison 250 mg

Magenschutz

  • Pantoprazol 40 mg/d i.v.
  • Omeprazol 40 mg /d i.v.

Bronchospasmus

  • Maskenbeatmung (Intubation schwierig)
  • Salbutamol 0,25-0,5 mg/5 min (4 ug/kg) verdünnt, maximal 2 mg/24 Std oder
  • Adrenalin 10-20 ug Boli (1 mg Adrenalin in 100 ml NaCl, davon 1-2 ml)

Bronchospasmus mit Adreanlinversager unter ß-Blocker

  • Glukagon 1-2 mg i.v. oder i.m. alle 5-10 min oder
  • Vasopressin 40 E i.v. oder
  • Terlipressin 1-2 mg i.v.

 Leichtgradige Anaphylaxiereaktion

Antihistaminika

  • Clemastin 2 mg iv. in 2-3 min
  • Dimentinden 4 mg i.v. in 30 sec

Venöser Zugang, da eine leichte Reaktion in eine schwere übergehen kann

Kortikosteroide

  • Prednisolon 200 mg (4 Tbl zu 50 mg) oral

Bei Verschlechterung

  • Adrenalin-Inhalation 3 mg Adrenalin + 5 ml NaCl 0,9% oder
  • 0,3-0,5 mg Adrenalin i.m.

ÜBERWACHUNG

leichte Reaktion ambulant ca. 4 Std

schwere Reaktion stationär ca. 24 Std.

Bei Säuglingen und Kindern:

Adrenalin:

  • 1:10 verdünnen, 0,01 mg/kg (=0,1 ml/kg) i.v. über 1-2 min.; Wdh.n.Wi alle 15 - 20min; Perf.0,05-0,5 μg/kg/min

dann Steroide:  Methylprednisolon:

  • 10-30 mg/kg als Einzeldosis (Kurzinfus. über 20-0 min.) alle 4-6 h bis zu 48 h
  • danach erst Volumengabe mit kristalloider Lösung
  • Antihistaminika

bei Bronchospasmus: Theophyllin

  • Säugl. > 6 M.: ini. ohne Vorbehandlung: 4-4,6 mg/kg als Einzeldosis über 20-30 min.; ini.mit Vorbehandlung: 2,5-3,0 mg/kg als Einzeldosis über 20-30 min; Erhalt.dosis: in den ersten 12 h 0,8 mg/kg/h, ab der 13.h 0,6 mg/kg/h = 14 mg/kg/d; < 9J.: ini. ohne Vorbehandlung: 4-4,6 mg/kg als Einzeldosis über 20-30 min; ini. mit Vorbehandlung: 2,5-3,0 mg/kg als Einzeldosis über 20-30 min.; Ehalt.dosis in den ersten 12 h 1,0 mg/kg/h, a der 13.h 0,8 mg/kg/h = 19 mg/kg/d; 9-16 J.: ini. ohne Vorbehandlung: 4-4,6 mg/kg als Einzeldosis über 20-30 min.; ini. mit Vorbehandlung: 2,5-3,0 mg/kg als Einzeldosis über 20-30min; Erhaltungsdosis in den ersten 12 h 0,8 mg/kg/h, ab der 13.h 0,6 mg/kg/h = 14 mg/kg/d
  • Oxygenierung und Ventilation sicherstellen
  • ggf. Intubation und Beatmung

Komplikationen

Anaphylaktischer Schock

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Zu den wichtigsten Komplikationen eines anaphylaktischen Schocks gehören:

  • Bronchospasmus
  • Asphyxie
  • Multiorganversagen
  • Tod

Zusatzhinweise

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Die verschiedenen Stadien des anaphylaktischen Schocks:

  • Stadium O: lokal begrenzte kutane Reaktion
  • Stadium I: Allgemeinsymptome wie Schwindel, Kopfschmerz, Ödem, Juckreiz
  • Stadium II: Hypotension, Tachykardie, Übelkeit, Erbrechen, leichte Dyspnoe
  • Stadium III: Bronchospasmus, Bewusstlosigkeit
  • Stadium IV: Atem-und Kreislaufstillstand
  • Stadium III ist der anaphylaktische Schock

20% der Patienten erleiden ein Rezidiv innerhalb von 8 Stunden.


Literaturquellen

Anaphylaktischer Schock

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