Anaphylaktischer Schock

Definition

Anaphylaktischer Schock

Beim anaphylaktischen Schock handelt es sich um eine Antigen-Antikörper-Reaktion vom Soforttyp mit systemischer Wirkung, die zu einem akuten Kreislaufversagen führen kann.

Ätiologie

Anaphylaktischer Schock

Die Ursachen eines anaphalaktischen Schocks:

• anaphylaktische Reaktion auf ein Allergen (Medikamente, Insektenstiche, Lebensmittel)
• Pathophysiologie: → Aufnahme allergener Substanzen  → Interaktion von Ag und Ak → Freisetzung vasoaktiver Substanzen, wie Histamin, Serotonin und Leukotrienen → ↑Gefäßpermeabilität → Volumenverschiebung aus dem Gefäßsystem in umliegende Gewebe und Versacken des Blutes durch Weitstellung der Kapillaren → weniger Volumen im Gefäßsystem → weniger Volumen, was zum Herzen transportiert wird → Verringerung des Schlagvolumens → Minderversorgung der Organe und Gewebe mit Blut und Sauerstoff

Anaphylaxie = allergische Sofortreaktion 

• IgE-vermittelte Allergie
• ß-Lactame, Penicilline, Cephalosporine
• Nicht-ß-Lactame: Fluorochinolone, Makrolide
• Pyrazolone
• Muskelrelaxantien
• Röntgenkontrastmittel
• Impfstoffe

Sofortreaktionen  (Anaphylaxie ohne IgE-Nachweis) = Pseudoallergie

• NSAR: ASS, Diclofenac
• Ibuprofen, Pyrazolone
• Lokalanästhetika
• Muskelrelaxantien
• Röntgenkontrastmittel

Epidemiologie

Anaphylaktischer Schock

Zur Epidemiologie des anaphylaktischen Schocks liegen folgende Daten vor:

Inzidenz: 3,2-20 / 100000 (Rochester, Michigan)

Differentialdiagnosen

Anaphylaktischer Schock

• Morbus Addison
• Hypovolämischer Schock
• Akutes Leberversagen
• Toxische Schocksyndrome
• Neurogener Schock
• Allergische Reaktion
• Kardiogener Schock
• Septischer Schock
• Toxisches Schock-Syndrome durch Streptokokken
• Hypoglykämie und hypoglykämischer Schock
• Ventrikuläre Tachykardien

Anamnese

Anaphylaktischer Schock

Bei der Anamneseerhebung eines anaphylaktischen Schocks ist zu beachten:

• Medikamenteneinnahme?
• was gegessen?
• Insektenstich?
• bekannte Allergien?
• Nesseln?
• Rötungen?
• Infektionen?
• Husten?
• Heiserkeit?
• Atemnot?
• Erbrechen?
• Durchfall?
• Bauchschmerzen?
• Blutdruckabfall?
• Schwindel?
• Herzrasen?
• Herzrhythmusstörungen?
• Kreislaufreaktionen?
• Neigung zu niedrigem Blutdruck?

Diagnostik

Anaphylaktischer Schock

Zur diagnostischen Abklärung des anaphylaktischen Schoks sind relevant:

• Diagnosesicherung in der Regel klinisch mit nachvollziehbarem Zusammenhang von Exposition und Reaktion
• typische Symptome wie Hypotension und Tachykardie
• nach der Akutversorgung: spezifisches IgE
• elektiverPrick - und Intrakutantest mit Sofortablesung nach 15 min
• Ziele der Testung sind die Identifikation von Ausweichpräparaten, Nachweis immunologischer Aktivitität, Ausschluss einer Allergie eines notwendigen Arzneimittels
• Labor: Leber- und Nierenwerte erhöht, Eosinophilie > 1000/ul, Zytopenien, BB, Gerinnung, Herzenzyme, Elektrolyte, BGA, BZ, CRP)
• EKG, Echo
• Röntgen Thorax
• Blutdruck, Puls
• invasive Blutdruckmessung

Klinik

Anaphylaktischer Schock

Der anaphylaktischer Schock kann ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

• Hypotonie
• Tachykardie
• Bewusstseinsstörung
• Blässe und Zyanose
• Schweißbildung
• Ödeme
• Bronchospasmus
• Hustenreiz
• Übelkeit 
• Erbrechen

Schweregrade

• leichtes Trauma    4  ml/kg/h --> 140 ml/30 min
• mittleres Trauma   6 ml/kg/h --> 210 ml/30min
• schweres Trauma   8 ml/kg/h --> 280 ml/30 min

Letaler Volumenmangel

• akuter Verlust > 20%

unterscheide Dehydratationsformen:

Hypotone Dehydratation < 270 mosmol/l

• Hypotonoie, orthostatische Dysregulation, Tachykardie
• Oligurie, verminderter Hautturgor

Isotone Dehydratation 270-290 mosmol/l

• Durst, Müdigkeit, Apathie
• Bewußtseinsstörung, schlaffe Muskulatur

Hypertone Dehydratation > 290 mosmol/l

• Durst, trockene Schleimhäute, Schluckstörung
• Müdigkeit, Krämpfe

Therapie

Anaphylaktischer Schock

Die Therapie des anaphylaktischen Schocks je nach schwere der Anaphylaxiereaktion:

 Schwergradige Anaphylaxiereaktion

Erste Handgriffe

• Allergenzufuhr beenden
• Reanimation bei Pulslosigkeit
• Schocklagerung
• Sauerstoff Maske 50%  oder Brille 8-10 l/min
• Infusionstherapie mit Kristalloiden 20 ml/kg Bolus (Ringerlösung bis 5000 ml) u/o Kolloiden (HAES  bis zu 2000 ml)
• Adenalin 0,5 mg i.m. oder 0,05- 0,1 mg repetitiv alle 1-3 min - Maximaldosis 5-10 mg i.v. - Verdünnung z.B. 1 mg Suprarenin mit 9 ml NaCl 0,9% davon 3-5 ml Portionen - im Bedarfsfall 1 ml der Verdünnung jede Minute
• Alternative 0,3 -0,5 ml Adrenalin verdünnt oder nicht verdünnt i.m. oder s.c.
• Alternative 0,6-1 mg Adrenalin verdünnt endobronchial

Antihistaminika

H-1-Antihistaminikum

• Clemastin 2mg/ 2min i.v.
• Dimetinde 4 mg/ 30 sec i.v.

H-2-Antihistaminikum

• Ranitidin 50mg i.v. dann Infusion 0,124-0,250 mg/kg/h

Kortikosteroide (Wirkung nach 2-4 Stunden, Early Treatment Bundle der Schocktherapie)

• Prednisolon 100 mg
• Hydrocortison 250 mg

Magenschutz

• Pantoprazol 40 mg/d i.v.
• Omeprazol 40 mg /d i.v.

Bronchospasmus

• Maskenbeatmung (Intubation schwierig)
• Salbutamol 0,25-0,5 mg/5 min (4 ug/kg) verdünnt, maximal 2 mg/24 Std oder
• Adrenalin 10-20 ug Boli (1 mg Adrenalin in 100 ml NaCl, davon 1-2 ml)

Bronchospasmus mit Adreanlinversager unter ß-Blocker

• Glukagon 1-2 mg i.v. oder i.m. alle 5-10 min oder
• Vasopressin 40 E i.v. oder
• Terlipressin 1-2 mg i.v.

 Leichtgradige Anaphylaxiereaktion

Antihistaminika

• Clemastin 2 mg iv. in 2-3 min
• Dimentinden 4 mg i.v. in 30 sec

Venöser Zugang, da eine leichte Reaktion in eine schwere übergehen kann

Kortikosteroide

• Prednisolon 200 mg (4 Tbl zu 50 mg) oral

Bei Verschlechterung

• Adrenalin-Inhalation 3 mg Adrenalin + 5 ml NaCl 0,9% oder
• 0,3-0,5 mg Adrenalin i.m.

ÜBERWACHUNG

leichte Reaktion ambulant ca. 4 Std

schwere Reaktion stationär ca. 24 Std.

Bei Säuglingen und Kindern:

Adrenalin:

• 1:10 verdünnen, 0,01 mg/kg (=0,1 ml/kg) i.v. über 1-2 min.; Wdh.n.Wi alle 15 - 20min; Perf.0,05-0,5 μg/kg/min

dann Steroide:  Methylprednisolon:

• 10-30 mg/kg als Einzeldosis (Kurzinfus. über 20-0 min.) alle 4-6 h bis zu 48 h

• danach erst Volumengabe mit kristalloider Lösung
• Antihistaminika

bei Bronchospasmus: Theophyllin

• Säugl. > 6 M.: ini. ohne Vorbehandlung: 4-4,6 mg/kg als Einzeldosis über 20-30 min.; ini.mit Vorbehandlung: 2,5-3,0 mg/kg als Einzeldosis über 20-30 min; Erhalt.dosis: in den ersten 12 h 0,8 mg/kg/h, ab der 13.h 0,6 mg/kg/h = 14 mg/kg/d; < 9J.: ini. ohne Vorbehandlung: 4-4,6 mg/kg als Einzeldosis über 20-30 min; ini. mit Vorbehandlung: 2,5-3,0 mg/kg als Einzeldosis über 20-30 min.; Ehalt.dosis in den ersten 12 h 1,0 mg/kg/h, a der 13.h 0,8 mg/kg/h = 19 mg/kg/d; 9-16 J.: ini. ohne Vorbehandlung: 4-4,6 mg/kg als Einzeldosis über 20-30 min.; ini. mit Vorbehandlung: 2,5-3,0 mg/kg als Einzeldosis über 20-30min; Erhaltungsdosis in den ersten 12 h 0,8 mg/kg/h, ab der 13.h 0,6 mg/kg/h = 14 mg/kg/d

• Oxygenierung und Ventilation sicherstellen
• ggf. Intubation und Beatmung

Komplikationen

Anaphylaktischer Schock

Zu den wichtigsten Komplikationen eines anaphylaktischen Schocks gehören:

• Bronchospasmus
• Asphyxie
• Multiorganversagen
• Tod

Zusatzhinweise

Anaphylaktischer Schock

Die verschiedenen Stadien des anaphylaktischen Schocks:

• Stadium O: lokal begrenzte kutane Reaktion
• Stadium I: Allgemeinsymptome wie Schwindel, Kopfschmerz, Ödem, Juckreiz
• Stadium II: Hypotension, Tachykardie, Übelkeit, Erbrechen, leichte Dyspnoe
• Stadium III: Bronchospasmus, Bewusstlosigkeit
• Stadium IV: Atem-und Kreislaufstillstand
• Stadium III ist der anaphylaktische Schock

20% der Patienten erleiden ein Rezidiv innerhalb von 8 Stunden.

Literaturquellen

Anaphylaktischer Schock

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