Anästhesie bei Schädel-Hirn-Trauma

Synonyme: Commotio cerebri, Contusio cerebri, Compressio cerebri, Gehirnerschütterung, SHT

Definition

Anästhesie bei Schädel-Hirn-Trauma

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Mechanisch bedingte Verletzung und Schädigung des Schädels unter Beteiligung von Hirnstrukturen mit (offenes SHT) oder ohne Eröffnung der Dura mater (gedecktes SHT).


Ätiologie

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  • stumpfe Gewalt: 50-70% Verkehrsunfälle, Stürze, Arbeits- und Sportunfälle
  • perforierende Verletzung: Pfählungs-, Schuss-, Stichverletzung, extrem starker Aufprall

Einteilung nach GCS:

  1. leichtes SHT: 13-15 Punkte, Bewusstlosigkeit bis 15 Minuten
  2. mittelschweres SHT: 9-12 Punkte, Bewusstlosigkeit bis 1 h
  3. schweres SHT: 3-8 Punkte, Bewusstlosigkeit > 1 h

Einteilung nach Tönnies und Löw:

  1. Grad I: kurz dauerende funktionelle Störung. Bewusstlosigkeit < 5 Minuten, komplette Erholung innerhalb von 5 Tagen
  2. Grad II: Bewusstlosigkeit < 30 Minuten,  Rückbildung innerhalb von 5 - 30 Tagen
  3. Grad III: Bewusstlosigkeit > 30 Minuten bis mehrere Tage, wenn überhaupt nur protrahierte Rückbildung

Klinische Einteilung:

  1. Commotio cerebri: Gehirnerschütterung mit Übelkeit, Erbrechen, kurze Bewusstlosigkeit, kurze Amnesie
  2. Contusio cerebri: pathoanatomisch fassbare Rindenprellungsherde
  3. Compressio cerebri: Hirnkompression durch Hämatome oder Ödeme

Epidemiologie

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  • Inzidenz des SHT: 200-250/100.000 pro Jahr
  • 10% schwere SHT mit 10.000 Toten pro Jahr
  • bis zum Alter von 45 Jahren häufigste Todesursache in Deutschland
  • Männer häufiger betroffen als Frauen

Differentialdiagnosen

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Keine Differentialdiagnosen bekannt


Anamnese

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  • Vorangegangenes Trauma?
  • Kopfschmerzen?
  • Übelkeit und Erbrechen?
  • Erbrechen?
  • Schwindel?
  • Sehstörungen?
  • Schwerhörigkeit?
  • Gedächtnisverlust?
  • Blut oder helle Flüssigkeit aus Mund, Nase, Ohr?
  • Medikamentenanamnese
  • evtl. Fremdanamnese nötig
  • Verlauf und Entwicklung der Symptome

Diagnostik

Anästhesie bei Schädel-Hirn-Trauma

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  • neurologische Untersuchung: Vigilanz nach Glasgow-Koma-Scale, Pupillo- und Okulomotorik, Kraftprüfung, Beweglichkeit, Reflexe
  • Bildgebende Verfahren: Rchädel-Rö in 2 Ebenen, Rö-HWS in 2 Ebenen + Dens axis, cCT mit evtl. Nachweis intrakranieller Blutungen, H.a. auf Anstieg des intrakraniellen Drucks
  • Liquorpunktion: evtl. xanthochromer bzw. blutiger Liquor bei Kontusion
  • Labor: Blutbild, Gerinnungsparameter, β2-Transferrin-Bestimmung aus Nasensekret zum Nachweis einer Liquorrhoe
  • evtl. Hirndruckmessung mittels Ventrikelkatheter
  • Elektrophysiologie: EEG und SEP als "Prognoseuntersuchungen", nicht obligat

Klinik

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Einteilung nach Tönnies und Löw:

  1. Grad I: kurz dauerend funktionelle Störung. Bewusstlosigkeit < 5 Minuten, Erbrechen, Kopfschmerz, retro- und anterograde Amnesie, komplette Erholung innerhalb von 5 Tagen
  2. Grad II: Bewusstlosigkeit < 30 Minuten, Störung der Atmung und des Kreislaufs, Krampfanfälle, Paresen, Pyramidenbahnzeichen, Reflexdifferenzen, Rückbildung innerhalb von 5 - 30 Tagen
  3. Grad III: Bewusstlosigkeit > 30 Minuten bis mehrere Tage, motorische Unruhe, neurologische Herdsymptome, Störung von Atmung, Kreislauf- und Temperaturregulation, immer Gefahr des Hirnödems

Weitere mögliche Symptome:

  • Verletzung des Kopfes
  • Verletzung der Dura und Luft unter der Schädeldecke ("Pneumenzephalon") bei offenem SHT
  • Liquoraustritt
  • Hirnaustritt
  • Blutung/Sekretion aus Mund, Nase und/oder Ohr
  • Schädeldeformierungen
  • Kopfschmerzen
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Schwindel
  • Bewusstseinsstörungen
  • Amnesie
  • Doppelbilder
  • Schwerhörigkeit
  • Brillen-/Monokelhämatom

Therapie

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  • akut: Sicherung der Vitalfunktionen an der Unfallstelle, frühzeitige Intubation und kontrollierte Beatmung mit Schockbehandlung über großvolumigen Zugang
    • 30°-Oberkörperhochlagerung
    • Stiff-Neck-Anlage
    • systolischer Blutdruck max. 120 mmHg
    • Analgosedierung
    • Fremdkörper in situ belassen
    • steriler Verband bei blutenden Verletzungen
  • konservative Therapie:
    • stationäre Überwachung für mindestens 24 Stunden
    • stündliche Vigilanz- und Pupillenkontrolle
    • Bettruhe für einige Tage
    • bei Kopfschmerzen: Paracetamol; Aspirin vermeiden (evtl. übersehenes Hämatom)
    • bei Übelkeit/Erbrechen: Domperidon (bei Kindern bevorzugen) oder Metcolopramid
    • bei bewusstlosen Patienten: kontrollierte Beatmung, Osmotherapie mit Mannitol 20% 4 x 125 ml pro Tag, parenterale Ernährung, Elektrolyt-/Flüssigkeitssubstitution
  • neurochirurgische Therapie: bei großem Hämatom Trepanation innerhalb von 2 h; Ausräumen der Wunde und Verschluss der Duralücke mit lyophilisierter Dura; Indikation zur operativen Versorgung von Schädelbasisfrakturen bei Mitbeteiligung von Hirnnerven oder frontobasaler Liquorfistel 
  • Antibiotika-Prophylaxe mit 3.Generations-Cephalosporinen
  • Stabilisierung und Kontrolle der Vitalfunktionen
  • Rehabilitationsbehandlung über Wochen bis Monate: frühzeitige Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie

Komplikationen

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  • traumatische Meningitis
  • Hirnabszesse/Hirnphlegmone (auch noch nach 10 Jahren!)
  • traumatisch bedingte Blutungen (Epidural-/Subduralhämatom, Subarachnoidalblutung)
  • traumatische Spätepilepsie
  • Sinus-cavernosus-Fistel
  • traumatische arterielle Dissektion

Zusatzhinweise

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Prognose:

  • nach schwerem SHT versterben 30-45% der Patienten
  • 2/3 der Überlebenden werden berufsunfähig
  • Kinder und Jugendliche mit besserer Prognose

Literaturquellen

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1. Grehl H, Reinhardt F (2008) - Checkliste Neurologie,  4. überarbeitete und aktualisierte Auflage - Georg Thieme Verlag, Stuttgart

2. Poeck K, Hacke W (2006) – Neurologie, 12. aktualisierte und erweiterte Auflage – Springer Medizin Verlag, Heidelberg

3. Gleixner C, Müller M, Wirth S (2007) - Neurologie und Psychiatrie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach

  • (2009) Larsen R - Praxisbuch Anästhesie - Urban & Fischer, Elsevier
  • (2008) Striebel HW - Anästhesie und Intensivmedizin für Studium und Pflege - Schattauer GmbH
  • (2007) Scholz L - BASICS Anästhesie und Intensivmedizin - Urban & Fischer, Elsevier
  • (2006) Schulte am Esch J, Kochs E, Bause H - Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie - Thieme, Duale Reihe
  • (2004) Latasch, Knipfer - Anästhesie Intensivmedizin Intensivpflege - Urban & Fischer, Elsevier
  • (2003) Thiel R - Anästhesiologische Pharmakotherapie, Allgemeine und spezielle Pharmakologie in Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie - Thieme
  • (2003) Klöss T - Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie - Urban & Fischer
  • (2001) Krier, Kochs, Buzello, Adams - Anästhesiologie, ains Band 1 - Thieme, Stuttgart
  • (2000) Scherer R - Anästhesiologie - Ein handlungsorientiertes Lehrbuch - Thieme
  • (1999) Hempelmann, Adams, Sefrin - Notfallmedizin, ains Band 3 - Thieme, Stuttgart
  • (1996) Kretz F.J, Schäffer J, Eyrich K - Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie - Springer, Berlin

Assoziierte Krankheitsbilder zu Anästhesie bei Schädel-Hirn-Trauma

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